鄭湧智， 李 健

Wiskott-Aldrich綜合征(Wiskott-Aldrich syndrome, WAS)，又稱為濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征，是一種罕見的嚴重的X-連鎖隱性遺傳性疾病，在存活男性新生兒中的估計發(fā)病率為4/106，臨床上以血小板減少伴體積減小、濕疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和惡性腫瘤為特征[1-2]。WAS的致病基因定位于X染色體短臂著絲粒Xp11.22-p11.23，其編碼的WAS蛋白(WAS protein, WASp)是肌動蛋白的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，在非紅系造血細胞中普遍表達，主要參與調(diào)節(jié)細胞分化、遷移、膜轉(zhuǎn)運和細胞間通訊，還參與吞噬作用、細胞毒顆粒釋放、抗原受體信號傳遞等多種細胞免疫功能[3]。WAS患兒異質(zhì)性大，但基于WAS的基因突變類型及WASp的缺乏程度不同，可較好地判斷患者病情的嚴重程度和預(yù)后，因此，熟悉二者的相關(guān)性對WAS的臨床診治至關(guān)重要[4]。鑒于WAS的低發(fā)病率，國內(nèi)針對WAS患兒基因突變類型與其臨床特征相關(guān)性的報道較少。本研究回顧性分析15例WAS患兒的臨床資料，探討WAS患兒的基因突變類型與臨床特征的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2014年1月-2020年6月診治的WAS患兒15例，均為男性，發(fā)病中位年齡40 d(1～365 d)，診斷中位年齡12個月(2～132個月)。1例有可疑家族史(舅舅自幼血小板減少，未確診)，余14例無家族史。WAS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[5]，符合前7條中的1條或1條以上，且符合第8條：(1)男性，自幼起病；(2)具有血便、皮膚瘀點或瘀斑等出血表現(xiàn)；(3)反復(fù)皮膚濕疹；(4)反復(fù)或嚴重感染(以消化道、呼吸道及外耳道多見)；(5)伴或不伴自身免疫疾病和惡性腫瘤；(6)血小板減少，伴平均血小板體積(mean platelet volume, MPV)縮小；(7)伴或不伴家族史；(8)WAS基因突變或WASp表達異常。依據(jù)WAS評分及分型標(biāo)準(zhǔn)進行分型診斷[4]：間歇性X-連鎖血小板減少癥(intermittent X-linked thrombocytopenia，IXLT)、X-連鎖血小板減少癥(X-linked thrombocytopenia，XLT)、X-連鎖粒細胞減少癥(X-linked neutropenia，XLN)以及典型WAS。

1.2 WAS基因突變檢測 經(jīng)患兒監(jiān)護人知情同意，抽取患兒及其父母的外周血2～3 mL(EDTA抗凝)行基因測序(康圣環(huán)球集團北京海思特臨床檢驗所)。提取基因組DNA，采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)和測序的方法檢測標(biāo)本中WAS基因編碼區(qū)的12個外顯子，涵蓋了該范圍內(nèi)的點突變、插入和缺失型突變，共進行12個PCR擴增反應(yīng)和24個基因序列測定反應(yīng)，具體方法見文獻[6]。WAS基因編碼含5個主要功能區(qū)的WASp，從N端到C端依次為Ena/VASP同源區(qū)1 (Ena/VASP homology 1, EVH1)或WASp同源區(qū)l(WASP homology 1, WH1)、堿性區(qū)(basic region，BR)、三磷酸鳥苷酶結(jié)合區(qū)(GTPase binding domain，GBD)、脯氨酸富集區(qū)(proline-rich region，PPPP)及C端的VCA區(qū)。

1.3 治療及隨訪 患兒均在門診進行隨訪，隨訪日期截至2020年8月31日。1例(例5)放棄治療后失訪，余14例接受治療并隨訪。WAS評分≥3分的患兒，均建議行造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)；<3分的患兒，建議定期輸注靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)治療，若有HLA全相合供者，可考慮行HSCT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用中位數(shù)以及范圍表示，計數(shù)資料采用百分比(%)表示。兩樣本率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，采用Kaplan-Meier方法分析患兒的總體生存率(overall survival, OS)，并行Log-rank檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點 15例WAS患兒的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查如表1所示。首診主訴最常見皮膚瘀點、瘀斑(10/15，67%)，其次為血絲便(3/15，20%)，另有1例(例1)因新生兒肺炎、敗血癥住院發(fā)現(xiàn)血小板減少，1例(例13)因先天性心臟病手術(shù)術(shù)前發(fā)現(xiàn)血小板減少。15例均曾誤診為免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)，接受大劑量激素及IVIG治療，但血小板均未恢復(fù)至正常水平。整個病程中，11例有濕疹病史，其中3例呈持續(xù)性，8例輕度；10例有反復(fù)感染表現(xiàn)，6例呈重度，4例可控。

表1 15例Wiskott-Aldrich綜合征患兒的臨床特征及實驗室檢查

15例患兒均多次行血常規(guī)檢查，血小板均減少，其中13例最低值<20×109L-1，13例MPV縮小。13例行骨髓常規(guī)檢查，12例提示巨核細胞增多伴成熟障礙(其中9例伴缺鐵傾向)，1例提示巨核細胞減少伴缺鐵傾向。15例患兒均行免疫球蛋白(immune globulin，Ig)和T細胞亞群(CD3+、CD4+和CD8+)檢測，13例(87%)有Ig或T細胞亞群異常，其中IgG降低3例，IgM降低6例，IgA降低7例，IgE升高9例(中位值358 IU/mL)；CD3+升高3例，降低1例；CD4+降低3例；CD8+升高4例，降低4例；CD4+/CD8+<1共7例。

WAS評分中位值為3分(2～5分)。例11于出生后9個月發(fā)現(xiàn)血小板減少，無反復(fù)濕疹、感染、便血病史。11歲時因頸部腫物首診本院，行頸部腫物活檢，病理提示：彌漫性大B細胞淋巴瘤，伴濾泡性淋巴瘤(3A級)，EBER陽性；行WAS基因檢測陽性，診斷為典型WAS(評分5分)。例13于出生后8個月發(fā)現(xiàn)血小板減少，無反復(fù)濕疹、感染、便血病史。11歲時因“發(fā)現(xiàn)皮疹、發(fā)熱”首診本院，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在治療過程中反復(fù)發(fā)生重癥感染(重癥肺炎、血流感染)，行WAS基因檢測陽性(評分5分)，診斷為WAS繼發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2.2WAS基因突變特點 15例患兒共發(fā)現(xiàn)14種15個突變，突變基因在外顯子的位置及類型如表2所示。最常見的類型為錯義突變(7例)，均位于外顯子1～4號，其中4例為XLT(WAS評分2分)，3例為典型WAS(WAS評分3分2例，4分1例)。8例非錯義突變位于外顯子5～11號，表現(xiàn)為剪接突變、缺失突變、無義突變等，臨床表型均為典型WAS(WAS評分4分4例，5分2例，3分2例)。典型WAS患者的比例，錯義突變組顯著低于非錯義突變組(42.8%vs100%,P=0.026)；WAS≥4分患者的比例，錯義突變組也顯著低于非錯義突變組(14.3%vs75%,P=0.041)。

表2 15例Wiskott-Aldrich綜合征患兒WAS基因突變檢測結(jié)果

2.3 治療及預(yù)后 中位隨訪時間15.4個月。1例(例5)于診斷6個月后失訪；2例(例1、2)分別在4歲和4.5歲時行非親緣全相合HSCT，移植后1 a血小板和免疫缺陷均得到糾正，目前仍無病存活。12例僅接受支持治療：7例(例4、8、9、10、12、13、15)仍存活，血小板為15×109～72×109L-1；3例(例3、6、7)因反復(fù)重癥感染死亡；1例(例11)繼發(fā)彌漫大B細胞淋巴瘤，予2個療程減低劑量的利妥昔單抗+CHOP方案化療后，淋巴瘤達完全緩解，建議行HSCT，但家屬因經(jīng)濟問題仍在考慮，目前隨訪2.9個月，繼續(xù)鞏固化療中；1例(例14)繼發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡因合并反復(fù)感染后才通過基因檢測診斷WAS，予潑尼松和羥氯喹治療，出現(xiàn)肺部感染、血流感染、消化道出血、睪丸壞死等并發(fā)癥，且系統(tǒng)性紅斑狼瘡不能控制，出現(xiàn)狼瘡性肺炎，予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強龍)沖擊、嗎替麥考酚酯等治療，病情仍無法控制，家屬放棄治療，數(shù)日后死亡。僅接受支持治療的12例患兒中，按基因突變類型不同，錯義突變組2 a總體生存率高于非錯義突變組，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義(100%vs20.8%,P=0.06,圖1A)；按WAS評分不同，WAS評分≥4分的患兒2 a總體生存率顯著低于WAS評分≤3分的患兒(26.7%vs100%，P=0.008，圖1B)。

A：不同基因突變類型患兒的生存率；B：不同WAS評分患兒的生存率。

3 討 論

WAS異質(zhì)性大，臨床表現(xiàn)多樣，其中IXLT或XLT僅表現(xiàn)為血小板減少，易被誤診為ITP；XLN僅表現(xiàn)為中性粒細胞減少，也不易診斷。即使是典型WAS，也多在反復(fù)感染后才得以確診。我國WAS病例的系列報道顯示，WAS的發(fā)病年齡為15～90 d，診斷往往滯后，易誤診為ITP等疾病，確診年齡為10～24個月[7-10]。誤診和漏診可導(dǎo)致WAS患兒反復(fù)感染，并進展為自身免疫性疾病或惡性腫瘤，導(dǎo)致治療難度增加和復(fù)雜化，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量，甚至危及生命[4]。因此，熟悉WAS的臨床特征，有利于避免漏診并早期診斷WAS。

本組15例，發(fā)病中位年齡40 d，確診的中位年齡12個月，均曾誤診為ITP，其中1例患兒(例13)于出生后8個月發(fā)病，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，因反復(fù)重癥感染于11歲時行基因檢測才得以確診，但因此時治療難度大，最終死亡?？梢娫缙谠\斷非常必要。詳細的病史對WAS的早期診斷至關(guān)重要，對于發(fā)病年齡小且免疫治療效果不佳者，需高度懷疑。若多次血常規(guī)檢查提示MPV縮小、濕疹、反復(fù)感染病史，則強烈提示W(wǎng)AS可能，應(yīng)進一步行基因分析。另外，目前多數(shù)基因檢測主要針對WAS外顯子，對于有WAS典型表現(xiàn)但外顯子基因篩查陰性者，需進行全基因組測序以排除內(nèi)含子區(qū)域的剪接位點突變。另外，由于X染色體可能隨機失活，也有女性患病的報道，對于有典型WAS臨床表現(xiàn)的女性患者，也不能排除本病，應(yīng)進行基因蛋白分析。

國內(nèi)報道多為典型WAS病例，而XLT、IXLT、XLN等則少有報道，其中WAS評分5、4、3和2分患者的比例分別為27.8%、27.8%、38.9%和5.5%，可見重癥(4～5分)患者的比例>50%[4,7,9-12]。這可能與輕癥患者易漏診、誤診以及報道偏倚有關(guān)。本組病例中，典型病例占73.3%，與報道基本相似[7, 9]。

WAS基因由12個外顯子組成，編碼502個氨基酸組成的WASp，而WAS基因突變可導(dǎo)致WASp表達量下降或完全缺如，WASp的功能也相應(yīng)部分或完全缺失[13]。目前已報道400多個WAS基因突變，最常見的是錯義突變，其次是剪接、缺失、無義及插入突變[14]。大多數(shù)錯義突變位于第1～4外顯子，剪接突變則常發(fā)生于第6～10內(nèi)含子，缺失、無義及插入突變則散在分布于WAS基因的各個部分[15]。本組病例所報道的突變類型及位置均與報道基本相符[7-9,16]。

突變類型和突變位置與WAS的臨床表型及預(yù)后相關(guān)。散在分布WAS基因上的無義、插入、缺失或復(fù)合突變，導(dǎo)致WAS蛋白完全不表達或表達截短型蛋白，多表現(xiàn)為典型WAS；WAS基于第1～4外顯子的錯義突變，導(dǎo)致WASp表達不完全，表現(xiàn)為XLT[16-17]。另外，WAS突變類型與WASp活性有關(guān)，后者有助于判斷臨床嚴重程度和預(yù)后，但因筆者科室未開展該項檢測，故未能進行相關(guān)分析。本組病例中，錯義突變組典型WAS患者及WAS評分≥4分患者的比例均顯著低于非錯義突變組，說明基于突變類型與臨床表型具有明顯的相關(guān)性；錯義突變組2 a總體生存率高于非錯義突變組，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義，表明突變類型可能與預(yù)后具有相關(guān)性，有待擴充樣本量進一步明確。

WAS的臨床異質(zhì)性大，治療方案需個體化。對于XLT患者，應(yīng)用支持治療可能獲得較好的預(yù)后[7]。對于典型WAS患者，HSCT是目前唯一有效的根治手段，且遠期預(yù)后良好[18-19]。文獻報道，接受HSCT的WAS患兒總體生存率>90%[1,7,9,11,20]。近年來，先通過基因編輯技術(shù)對患者造血干細胞的缺陷基因進行修飾，再行自體移植，可消除同種異體反應(yīng)的風(fēng)險，從而獲得較好的臨床改善[21]；對于缺乏合適供者、有嚴重并發(fā)癥等情況的典型WAS患者，使用基因修飾的自體干細胞移植或?qū)⒊蔀橹委焀AS的標(biāo)準(zhǔn)療法[22]。如何把握移植的時機？研究顯示，隨著年齡的增長，繼發(fā)自身免疫性疾病或惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸升高[4]，導(dǎo)致治療難度增加和復(fù)雜化，最終可能失去移植的機會。一項國際多中心研究顯示，在129例接受HSCT治療的WAS患者中，<5歲組的總體生存率顯著高于≥5歲組(94%vs66%,P=0.000 8)[20]。本組病例中，WAS評分≥4分的患兒中，2例接受HSCT均長期生存，3例未能接受HSCT的患兒因反復(fù)感染死亡，另外2例在疾病早期僅表現(xiàn)為XLT，但1例在11歲時繼發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例在11歲時繼發(fā)淋巴瘤。因此，對于重癥WAS患者需盡早行HSCT，而對于非典型WAS，由于疾病狀態(tài)無法自行逆轉(zhuǎn)，其病情不斷進展，也應(yīng)長期隨訪和動態(tài)進行嚴重程度評分，及時進行HSCT，預(yù)后更佳。

總之，WAS患兒發(fā)病年齡小，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診；詳細的病史采集，及時的基因檢測有助于早期診斷。WAS基因突變類型與臨床表型及預(yù)后有一定的相關(guān)性；長期隨訪，進行動態(tài)WAS評分，有利于制定合理的治療方案。