李任達 朱益華

間歇性外斜視是介于隱性斜視與恒定性斜視之間的一種過渡型斜視，其患病率在各類共同性外斜視中占第一位，約35.7%，主要發(fā)病原因是因集合和分開功能之間平衡失調(diào)，集合功能不足及融合功能低下引起。主要表現(xiàn)為斜視角隨注視距離、注意力強弱、視疲勞狀態(tài)在正位與外斜視之間變動[1]。隨患病時間延長，絕大多數(shù)患者由于視功能逐漸減退，斜視頻率逐漸增加及斜視角度逐漸加大，導(dǎo)致間歇性外斜視發(fā)展為恒定性外斜視[2]。此外，由于該類型斜視發(fā)病年齡較早，患兒思想極容易產(chǎn)生偏差，從而引發(fā)一系列心理問題，影響日常生活及性格特點等多個方面，因此需要引起高度重視。目前手術(shù)為最有效治療方式[3]，但臨床常見很多患兒及家長因為種種原因拒絕手術(shù)，故間歇性外斜視的非手術(shù)治療方法在臨床工作中具有重要意義[4]。本文通過對間歇性外斜視患者進行視覺訓(xùn)練，探討其是否能有效改善非手術(shù)治療或手術(shù)后間歇性外斜視患者的視功能。

資料與方法

一、對象

回顧性病例對照研究。收集2016年11月至2019年3月于我院就診的間歇性外斜視患者，根據(jù)實際情況分為非手術(shù)組和手術(shù)組。非手術(shù)組中，A組20例，男性9例，女性11例，年齡(6.23±1.02)歲，只做戴鏡屈光矯正；B組：20例，男性12例，女性8例，年齡(6.12±0.76)歲，屈光矯正+視覺訓(xùn)練；手術(shù)組中；C組40例，男性21例，女性19例，年齡(6.78±1.43)歲，于術(shù)后2周只做戴鏡屈光矯正；D組40例，男18例，女22例，年齡(6.66±1.37)歲，于術(shù)后2周進行屈光矯正+視覺訓(xùn)練。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)睫狀肌麻痹驗光后，裸眼視力或最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)≥0.6；(2)遮蓋非主視眼40 min后，三棱鏡+遮蓋測得斜視度>15△，可控制正位，有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，手術(shù)組患者術(shù)后2周第一眼位斜視度在-5△至+5△范圍內(nèi)；(3)檢查合作，能夠按時復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻痹性外斜視，Kappa角所致假性外斜視及垂直斜視；(2)近視度數(shù)<-6.00 D、遠(yuǎn)視度數(shù)>+5.00 D及屈光參差>2.50 D；(3)伴有眼部其他疾病者；(4)既往有斜視手術(shù)史或眼部手術(shù)史；(5)眼球震顫，調(diào)節(jié)/集合麻痹；(6)患有神經(jīng)系統(tǒng)或全身其他疾病而難以合作者。所有患者或其監(jiān)護人對本研究均完全知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、方法

1.非手術(shù)組：經(jīng)睫狀肌麻痹驗光后佩戴全矯眼鏡，A組患者囑半年復(fù)查，B組患者進行視覺訓(xùn)練。手術(shù)組：所有患者選擇相同術(shù)式，術(shù)后常規(guī)抗炎治療2周，經(jīng)睫狀肌麻痹驗光佩戴全矯眼鏡，C組患者囑半年復(fù)查，D組患者進行視覺訓(xùn)練。

2.訓(xùn)練方法：主要包括院內(nèi)訓(xùn)練(每周2次)+家庭訓(xùn)練(每周不少于3次)，每次不少于30 min。院內(nèi)訓(xùn)練項目：(1)同視機訓(xùn)練：按由易到難順序逐步訓(xùn)練并提升患者雙眼視功能，包括同時視功能、融合及立體視功能；(2)聚散球：由建立生理性復(fù)視開始到改善集合近點(near point of convergence,NPC)再到培養(yǎng)患者建立自主性集合；(3)偏振立體圖+裂隙尺：增加患者近距離融像范圍；(4)B-O立體鏡：改善患者遠(yuǎn)距離融像范圍兼脫抑制訓(xùn)練。家庭訓(xùn)練：購買家庭訓(xùn)練套裝(包括掃視字母表，聚散球，偏心環(huán)卡，脫抑制卡)，根據(jù)檢查結(jié)果制定個體化方案并由家長監(jiān)督完成。觀察時間點：訓(xùn)練開始前，訓(xùn)練6個月。

3.觀察指標(biāo):非手術(shù)組：根據(jù)修訂的紐卡斯眼位控制能力評分標(biāo)準(zhǔn)(NCS)和視功能檢查對比分析AB兩組患者斜視控制、同時視功能、融合功能及立體視功能情況。手術(shù)組：根據(jù)斜視度測量和視功能檢查對比分析CD兩組患者眼位回退、同時視功能、融合功能及立體視功能情況。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS17.0軟件中分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗進行組間比較；兩組均數(shù)比較采用t檢驗。P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

A、B組及C、D組患者在開始訓(xùn)練前的性別、年齡及斜視度等一般資料分析均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

二、非手術(shù)組

6個月時A組患者根據(jù)NCS評估得分(7.2±1.5)分，具有同時視功能13(65%)例，融合功能7(35%)例，立體視功能4(20%)例，B組患者根據(jù)NCS評估得分(3.9±1.4)分，具有同時視功能17(85%)例，視覺融合13(65%)例，立體視8(40%)例，B組患者在訓(xùn)練6個月后的同時視(χ2=4.912,P=0.027)、融合功能(χ2=5.013,P=0.025)及立體視功能(χ2=8.286,P=0.004)較A組均有顯著改善。見表1、2。

表1 非手術(shù)組NCS評分對比

表2 非手術(shù)組各級視功能對比[n,(%)]

三、手術(shù)組

6個月時C組患者眼位回退平均(8.3±3.5)△，具有同時視功能32(80%)例，融合功能26(65%)例，立體視21(52.5%)例；D組患者眼位回退平均(4.4±2.8)△，具有同時視37(92.5%)例，融合功能34(85%)例，立體視功能30(66.67%)例， D組患者在訓(xùn)練6個月后的同時視(χ2=9.833,P=0.002)、融合功能(χ2=7.169,P=0.007)及立體視功能(χ2=5.333,P=0.021)較C組均有顯著改善。見表3，4。

表3 表3手術(shù)組眼位回退對比

表4 手術(shù)組各級視功能對比[n,(%)]

研究結(jié)果顯示，視覺訓(xùn)練組(B、D)無論手術(shù)與非手術(shù)患者，其視功能Ⅰ級(同時視功能)、Ⅱ級(融合功能)、Ⅲ級(立體視功能)情況均好于非訓(xùn)練組(A、C)，同時，非手術(shù)B組患者在斜視控制方面好于A組，手術(shù)D組患者在眼位回退方面優(yōu)于C組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

間歇性外斜視的發(fā)病年齡多在6個月至3歲之間，由于早期斜視表現(xiàn)呈現(xiàn)間歇性，加上兒童檢查不易配合，患兒父母很難察覺。大多數(shù)患者在雙眼控制正位時，雙眼中心凹融合，有較好的立體視覺。間歇性外斜視的臨床特征為：(1)在疲勞、注意力不集中、感冒或發(fā)呆時更易表現(xiàn)出斜視；(2)兒童患者正位時有很好的視功能，且由于斜視狀態(tài)下偏斜眼被抑制，故少有復(fù)視的主訴；(3)由于患者戶外注視遠(yuǎn)處物體時缺乏近視標(biāo)刺激集合，而且明亮的光線影響融合功能，導(dǎo)致部分患者強光下喜閉單眼[5]。間歇性外斜視隨著時間推移病情多會逐漸加重，斜視次數(shù)和持續(xù)時間逐漸增加，久而久之會損壞患兒視功能。臨床目前主要根據(jù)修訂的紐卡斯眼位控制能力評分(NCS)作為標(biāo)準(zhǔn)，得分≥3的間歇性外斜視患者建議手術(shù)干預(yù) ，而且，具有手術(shù)適應(yīng)證的患者建議4歲后盡早手術(shù)治療。另一方面，間歇性外斜視兒童患者由于自身外貌缺陷極容易產(chǎn)生思想偏差，從而引發(fā)一系列心理問題，涉及患者日常生活等多個方面，因此對于間歇性外斜視的患者應(yīng)積極采取合理、有效的治療方式[6]。

視覺訓(xùn)練是一種眼睛和大腦的訓(xùn)練方式，其目的是重新訓(xùn)練大腦和眼睛之間的關(guān)系，通過眼部運動，持續(xù)性的訓(xùn)練大腦視覺神經(jīng)認(rèn)知系統(tǒng)，起到一定刺激效果。間歇性外斜視術(shù)后眼位存在回退現(xiàn)象，患者視功能越差復(fù)發(fā)比例越高[7]。因此，消除抑制和異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、擴大患者的感覺和運動融像范圍是間歇性外斜視術(shù)后視覺訓(xùn)練的核心任務(wù)。故臨床間歇性外斜視術(shù)后患者和具備手術(shù)適應(yīng)癥但未能手術(shù)患者均建議給予視覺訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容主要是根據(jù)患者自身視功能檢查情況，結(jié)合實際條件制定個體化訓(xùn)練方案。通過訓(xùn)練能夠有效改善患者視功能，對提高視覺技巧、激發(fā)視覺潛能、改進視覺功能等具有較好臨床效果[8]。

本研究通過分析對非手術(shù)治療和手術(shù)治療后的間歇性外斜視患者進行視覺訓(xùn)練，并觀察視覺訓(xùn)練對患者雙眼視功能改善情況，通過院內(nèi)訓(xùn)練和家庭訓(xùn)練相結(jié)合，根據(jù)每個患者檢查結(jié)果制定個體化方案，六個月后觀察患者視功能情況及斜視度變化。我們的研究結(jié)果顯示，視覺訓(xùn)練能夠有效幫助患者重新建立雙眼視覺，加快雙眼視功能的恢復(fù)。經(jīng)過視覺訓(xùn)練治療后，非手術(shù)治療和手術(shù)治療后的間歇性外斜視患者無論在同時視功能、融合功能、立體視功能等方面，均優(yōu)于單純屈光矯正的患者。通過研究分析我們還發(fā)現(xiàn)采用視覺訓(xùn)練后，對于暫未手術(shù)的患者可有效推遲需進行手術(shù)干預(yù)的時間，對于手術(shù)后的患者能夠明顯控制眼位回退現(xiàn)象，這與諸多學(xué)者的結(jié)論相同[9]。

綜上所述，間歇性外斜視患者無論在非手術(shù)治療還是手術(shù)治療后采用視覺訓(xùn)練均能夠有效改善雙眼視功能，并降低手術(shù)后患者眼位回退現(xiàn)象，提高手術(shù)成功率。因此值得臨床推廣采用。