馬剛 郭佩琦 崔煜艷 何平 李沅武

淚腺上皮性腫瘤是較常見的眼眶原發(fā)性腫瘤，患病率約占眼眶腫瘤的8%～10%，具有類型復(fù)雜、易復(fù)發(fā)、惡變傾向及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，且預(yù)后不良[1]，是眼眶腫瘤治療中的一大難點(diǎn)[2]。多影響患者的外觀及視力，妨礙視功能的正常發(fā)揮[3]，部分惡性腫瘤甚至可危及患者生命，良惡性腫瘤的手術(shù)方式選擇及預(yù)后差異顯著。常規(guī)超聲對(duì)其良惡性診斷缺乏特征性表現(xiàn)，超聲造影為其正確診斷提供了新的手段，本研究在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲造影對(duì)就診于我院的52例(52只眼)淚腺上皮性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、對(duì)象

回顧性病例研究。分析2011年4月至2016年3月期間就診于我院的52例淚腺上皮性腫瘤患者的臨床資料，其中男性20例，女性32例，年齡(48.8±17.5)歲(34～65歲)，均為單眼發(fā)病：左眼29例，右眼23例。以上病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)符合淚腺上皮性腫瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均無(wú)慢阻肺、嚴(yán)重心功能不全及肺動(dòng)脈高壓等超聲造影禁忌證。

二、方法

使用Esaote MyLab90彩色超聲診斷儀，常規(guī)超聲檢查探頭頻率為4～13 MHz，超聲造影檢查探頭頻率為3～9 MHz，并配有實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像(CnTI)技術(shù)。以SonoVue(SF6)作為超聲造影劑。

常規(guī)超聲檢查：完整顯示腫瘤并觀察其內(nèi)部回聲、形態(tài)及與眼球、視神經(jīng)、眶壁等的位置關(guān)系，通過彩色多普勒觀察其內(nèi)部和周邊血供情況。

超聲造影檢查：常規(guī)簽署超聲造影知情同意書，消除患者不必要的擔(dān)憂以達(dá)到充分配合檢查。造影時(shí)采用雙幅模式同步記錄，選取腫瘤最大切面并適當(dāng)調(diào)整超聲條件使腫瘤顯示清晰，經(jīng)肘正中靜脈建立通路后團(tuán)注2.4 mlSonoVue(SF6)混懸液，再立即用5 ml生理鹽水做沖管處理，并存儲(chǔ)4～5 min動(dòng)態(tài)圖像。以腫瘤相鄰的同深度的正常組織作為對(duì)照物，對(duì)照物選取應(yīng)避開大血管和視神經(jīng)，兩者大小宜相當(dāng)。造影資料由兩名醫(yī)師進(jìn)行分析并獲取DVP曲線、TI曲線及峰值強(qiáng)度(IMAX)、上升時(shí)間(rise time,RT)、平均渡越時(shí)間(meam transit time,mTT)和達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)的具體參數(shù)。檢查結(jié)束后囑患者留觀30 min，無(wú)不適后方可離開。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

良性腫瘤30例，其中多形性腺瘤24例，Warthin瘤4例，肌上皮瘤2例；惡性腫瘤22例，其中腺樣囊性癌11例，淋巴上皮癌3例，惡性多形性腺瘤4例，腺癌4例。依據(jù)病理結(jié)果分為良性組30例，惡性組22例。

二、良性腫瘤

二維超聲(圖1)特點(diǎn)：瘤體呈圓形、類圓形，少數(shù)呈不規(guī)則形，邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，部分不規(guī)整，后部邊界清晰、規(guī)整，內(nèi)呈中等或低回聲，回聲較均勻，部分回聲不均；彩色多普勒特點(diǎn)：內(nèi)部可探及少許或較豐富彩色血流信號(hào)；

超聲造影TI曲線：15例呈快進(jìn)慢出模式(圖3)，即瘤體內(nèi)造影劑填充早于對(duì)照物，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值強(qiáng)度，強(qiáng)度大于對(duì)照物，造影劑消退速度慢于對(duì)照物；其余15例：6例呈等進(jìn)慢出模式，5例呈快進(jìn)快出模式，4例呈快進(jìn)等出模式。DVP曲線：16例呈正向波形(圖5),5例呈正負(fù)波形，6例呈負(fù)正波形，3例呈負(fù)向波形。

三、惡性腫瘤

二維超聲(圖2)特點(diǎn)：瘤體多形態(tài)不規(guī)整，邊界欠清晰，后部邊界不清晰、不規(guī)整，內(nèi)多呈不均質(zhì)低回聲，部分伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方回聲可有衰減；彩色多普勒特點(diǎn)：內(nèi)部可探及較豐富或豐富彩色血流信號(hào)。

圖1 良性腫瘤后部邊界清晰，血運(yùn)不豐富 圖2 惡性腫瘤后部邊界不清晰，血運(yùn)豐富 圖3 良性腫瘤TI曲線呈快進(jìn)慢出模式

超聲造影TI曲線：12例呈快進(jìn)快出模式(圖4)，即瘤體內(nèi)造影劑填充早于對(duì)照物，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值強(qiáng)度，強(qiáng)度大于對(duì)照物，造影劑消退速度快于對(duì)照物；其余10例：3例呈快進(jìn)等出模式，4例呈快進(jìn)慢出模式，3例呈等進(jìn)慢出模式。DVP曲線：11例呈正負(fù)波形(圖6),5例呈負(fù)正波形，3例呈正向波形，3例呈負(fù)向波形。

四、超聲造影相關(guān)參數(shù)定量分析

惡性組峰值強(qiáng)度(IMAX)較良性組高，上升時(shí)間(RT)、平均渡越時(shí)間(mTT)較良性組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間達(dá)峰時(shí)間(TTP)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究中30例良性腫瘤，11例常規(guī)超聲診斷與病理結(jié)果相符，符合率為36.7%；20例常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷與病理結(jié)果相符，符合率為66.7%；22例惡性腫瘤，9例常規(guī)超聲診斷與病理結(jié)果相符，符合率為40.9%；15例常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷與病理結(jié)果相符，符合率為68.2%。

表1 良惡性腫瘤相關(guān)參數(shù)定量比較

討 論

淚腺血液供應(yīng)豐富，包含上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，有分泌及導(dǎo)流淚液的功能，其自身特殊的解剖結(jié)構(gòu)、病理生理特點(diǎn)及組織胚胎來源的多樣性等決定了淚腺疾病的多樣性、復(fù)雜性。穿刺活檢雖可判斷腫瘤性質(zhì)，但容易導(dǎo)致腫瘤播散和轉(zhuǎn)移[4]。淚腺上皮性腫瘤主要依靠影像學(xué)診斷，增強(qiáng)MRI可一定程度上對(duì)其類型進(jìn)行鑒別[5]，但其檢查價(jià)格高、用時(shí)較長(zhǎng)及較多禁忌證等一定程度上限制了MRI的臨床應(yīng)用。常規(guī)超聲具有價(jià)格低、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)及禁忌證少等優(yōu)點(diǎn)，本研究中，常規(guī)超聲通過以下兩點(diǎn)鑒別腫瘤的良惡性：(1)動(dòng)態(tài)多切面觀察腫瘤的后部邊界回聲情況：良性腫瘤后部邊界清晰、規(guī)整，惡性腫瘤后部邊界不清晰、不規(guī)整，呈毛刺樣改變，這種回聲差異可能與腫瘤易沿眼眶外側(cè)壁向眶尖部生長(zhǎng)并致眶壁骨質(zhì)破壞有關(guān)[6,7]，與Claros[8]和于慧敏等[9]的研究結(jié)果相符合；(2)利用彩色多普勒觀察瘤體內(nèi)部的血供情況：惡性腫瘤較良性腫瘤彩色血流顯示豐富，這種差異主要表現(xiàn)在瘤體的中前部，而瘤體后部彩色血流差異不明顯，這可能與瘤體位置較深，受聲衰減和穿透力的影響有關(guān)，導(dǎo)致腫瘤后部彩色血流信號(hào)減少，甚至無(wú)彩色血流信號(hào)顯示。二維超聲缺乏明確的特異性表現(xiàn)、彩色多普勒超聲對(duì)角度的要求、對(duì)低速血流顯示不良等因素都會(huì)影響常規(guī)超聲診斷腫瘤良惡性的準(zhǔn)確性。

超聲造影是一種新的超聲診斷技術(shù)，可動(dòng)態(tài)顯示腫瘤微血流的分布，敏感的反映腫瘤微小血管和微循環(huán)灌注水平及模式，可檢測(cè)到0.1～10.0 mm/s的低速血流信號(hào)，且有代謝快、無(wú)肝腎毒性等優(yōu)點(diǎn)[10]。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于眼科臨床，可為腫瘤的術(shù)前診斷提供一定的指導(dǎo)，以減少漏診和誤診[11]。本研究中，超聲造影鑒別良惡性腫瘤的價(jià)值體現(xiàn)在以下方面：首先，通過觀察造影過程初步判斷造影劑灌注模式：良性腫瘤多為快進(jìn)慢出模式；惡性腫瘤多為快進(jìn)快出模式，與郭佩琦等[12]的關(guān)于淚腺上皮性腫瘤的超聲造影灌注模式的研究結(jié)果相一致；其次，為了避免造影劑灌注模式觀察的主觀性誤差，運(yùn)用SonoLiver軟件分析造影資料并獲得TI曲線，綠色曲線表示腫瘤內(nèi)部造影劑灌注強(qiáng)度隨時(shí)間變化的關(guān)系曲線，黃色曲線表示對(duì)照物內(nèi)部造影劑灌注強(qiáng)度隨時(shí)間變化的關(guān)系曲線，通過觀察TI曲線判斷造影劑灌注模式；TI曲線還可提供良惡性腫瘤的IMAX、RT、mTT及TTP的具體參數(shù)，本研究中惡性組IMAX較良性組高， RT、mTT較良性組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； TTP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與張瑤等[13]的研究結(jié)果相符合；DVP曲線能夠直觀反映腫瘤內(nèi)部造影劑灌注分布，以暖色(紅、黃色)表示腫瘤內(nèi)造影劑灌注高于對(duì)照物，以冷色(藍(lán)、綠色)表示腫瘤內(nèi)造影劑灌注低于對(duì)照物，本研究中，良性腫瘤DVP曲線多呈正向波形，惡性腫瘤DVP曲線多呈正負(fù)兩相波形，表明惡性腫瘤造影劑灌注和消退均快于對(duì)照物。DVP曲線以顏色差異反映造影劑灌注模式更具客觀性和直觀性。良惡性腫瘤超聲造影差異可能與惡性腫瘤內(nèi)部新生血管數(shù)目多、分支紊亂、迂曲、擴(kuò)張并形成較廣泛的動(dòng)靜脈瘺[14]及異常腫瘤血管管壁間隙增大、缺少基底膜而導(dǎo)致血管通透性升高等因素有關(guān)。

本文體會(huì):(1)TI曲線中綠色曲線全程包絡(luò)黃色曲線提示良性腫瘤可能性大，造影劑消退過程中綠色曲線與黃色曲線相交提示惡性腫瘤可能性大；(2)DVP曲線呈正相提示良性腫瘤可能性大，呈正負(fù)雙相提示惡性腫瘤可能性大；(3)為了能夠更好的顯示腫瘤的后部邊界，要多切面顯示瘤體并適當(dāng)調(diào)節(jié)檢查的深度和焦點(diǎn)。

綜上所述，常規(guī)超聲可以通過腫瘤后部邊界回聲及瘤體中前部彩色血流差異同時(shí)結(jié)合相關(guān)非特異性超聲表現(xiàn)來判斷其良惡性；超聲造影則可通過觀察腫瘤和對(duì)照物的灌注模式不同、TI曲線、DVP曲線特點(diǎn)以及IMAX、 RT和mTT定量數(shù)據(jù)的差異來判斷其良惡性。常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查可為良惡性腫瘤的鑒別診斷提供可靠的量化依據(jù)，為其術(shù)前定性診斷提供新的思路，具有較廣闊的應(yīng)用前景。