秦力維 田春雨 李娜 高笠雄 邵維陽(yáng) 曹衛(wèi)華 溫琪彤 張楠 隋艷來(lái) 曹利群

調(diào)查顯示，2018年我國(guó)兒童青少年總體近視率為53.6%，一半以上的兒童青少年受到近視的困擾[1]。如何預(yù)防和控制兒童青少年近視的發(fā)生、發(fā)展，是目前眼科學(xué)領(lǐng)域需要迫切解決的問(wèn)題。本文在測(cè)量各調(diào)節(jié)參數(shù)的基礎(chǔ)上，分析調(diào)節(jié)因素與兒童青少年近視之間的關(guān)系，可以為其近視的預(yù)防、控制和視覺(jué)質(zhì)量的提高提供參考。

資料與方法

一、對(duì)象

前瞻性病例對(duì)照研究。選擇2017年12月至2019年12月在我屈光中心建立視覺(jué)發(fā)育檔案的兒童、青少年200例(400只眼)，男性116例，女性84例；年齡(8.12±1.85)歲(6～14歲)。按等效球鏡(spherical eqivalent，SE)屈光度分為3組：輕度近視組SE≤-3.00 D 92例，中度近視組-3.00 D-6.00 D 28例。其中散光≤-1.50 DC，雙眼屈光度差≤-1.00 DS，矯正視力≥1.0。測(cè)量屈光度、調(diào)節(jié)幅度(accommodative amplitude, AMP)、調(diào)節(jié)反應(yīng)(binocular cross-cylinder,BCC)、正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(positive relative accommodation ,PRA/ negative relative accommodation,NRA)、調(diào)節(jié)靈敏度(accommodative flipper,AF)。排除遠(yuǎn)視、斜弱視、角膜病變、眼底疾病、青光眼、白內(nèi)障及合并其他全身疾病口服藥物治療的患兒。

二、方法

屈光度檢查由驗(yàn)光師在電腦驗(yàn)光(NIDEX AKR-1)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照規(guī)范醫(yī)學(xué)驗(yàn)光程序應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀(TOPCON ACP-8)進(jìn)行驗(yàn)光。6～8歲給予1%阿托品眼用凝膠散瞳，每日3次，每次1滴，連續(xù)點(diǎn)眼3 d，第4天上午驗(yàn)光，4周后復(fù)驗(yàn)；9～14歲給予復(fù)方托吡卡胺散瞳；每隔5 min點(diǎn)眼1次，共點(diǎn)5次，20 min后馬上開(kāi)始驗(yàn)光，次日復(fù)驗(yàn)。各調(diào)節(jié)參數(shù)測(cè)量均在遠(yuǎn)距離屈光不正完全矯正后進(jìn)行。

調(diào)節(jié)參數(shù)的正常值及測(cè)量：檢查順序?yàn)镹RA、BCC、PRA、AF、AMP

1. 負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(NRA)正常值：+2.00 D±0.50 D。方法：被檢者屈光不正全矯，囑通過(guò)綜合驗(yàn)光儀注視近用桿上40 cm處視近卡，選上1～2行視標(biāo)，保持視標(biāo)清晰，打開(kāi)近用瞳距，雙眼同時(shí)增加正鏡片(以+0.25 D為增率)，直至被檢者覺(jué)得視標(biāo)持續(xù)變模糊且不能恢復(fù)清晰為止。所加的正鏡度數(shù)總量為NRA。

2. 調(diào)節(jié)反應(yīng)(BCC)正常值：調(diào)節(jié)滯后+0.25 D～+0.75 D。方法：現(xiàn)在綜合驗(yàn)光儀上調(diào)整好患者屈光矯正度數(shù)及近用瞳距，將融像性交叉柱鏡(FCC)視標(biāo)放在被檢者眼球40 cm處，讓環(huán)境保持昏暗減少被檢者景深，以增加檢測(cè)靈敏度。被檢者眼球放置±0.50 D交叉柱鏡，若被檢者視豎線清晰，則加-0.25 D，此時(shí)增加的負(fù)鏡片的量就是調(diào)節(jié)超前的量；若使橫線清晰，則加+0.25 D，雙眼同時(shí)逐漸增至被檢者視橫線、豎線一樣清晰，則所加正鏡片度數(shù)就是調(diào)節(jié)滯后的量。

3. 正相對(duì)調(diào)節(jié)(PRA)正常值：≥-2.50 D。方法：被檢者屈光不正全矯，囑通過(guò)綜合驗(yàn)光儀注視近用桿上40 cm處視近卡，選上1～2行視標(biāo)，保持視標(biāo)清晰，打開(kāi)近用瞳距，雙眼同時(shí)增加負(fù)鏡片(以-0.25 D為增率)，直至被檢者覺(jué)得視標(biāo)持續(xù)變模糊且不能恢復(fù)清晰為止。所加的負(fù)鏡度數(shù)總量為PRA。

4. 調(diào)節(jié)靈敏度(AF ±2.00 D鏡)正常值：?jiǎn)窝?2 cpm，雙眼8 cpm。方法：被檢者屈光不正全矯，視力卡距眼40 cm(20/40)，±2.00 D翻轉(zhuǎn)拍置于框架眼鏡前，將+2.00 D先放在眼前，必須看清閱讀物的字體后，大聲讀出看清的視標(biāo)，然后盡快的跟隨鏡片的翻轉(zhuǎn)，并始終保持視標(biāo)的清晰，測(cè)出一分鐘內(nèi)翻轉(zhuǎn)的次數(shù)，一正一負(fù)記作一次。分別測(cè)量單眼及雙眼翻轉(zhuǎn)的次數(shù)。

5. 調(diào)節(jié)幅度(AMP)：正常值根據(jù)單眼最小調(diào)節(jié)幅度的計(jì)算公式： 15-0.25×年齡，求得均值13.72±2.17 D。測(cè)量方法負(fù)鏡法，被檢者在照明良好的室內(nèi)進(jìn)行檢查，屈光不正全矯，囑通過(guò)綜合驗(yàn)光儀注視近用桿上40 cm處視近卡，選上1～2行視標(biāo)，保持視標(biāo)清晰，打開(kāi)近用瞳距，遮蓋其中1只眼，在另一眼前依次增加負(fù)鏡(-0.25 D)，加至被檢者覺(jué)得視標(biāo)初次變模糊為止。所加負(fù)鏡片的度數(shù)絕對(duì)值再加上2.5 D，即40 cm視近卡的正常調(diào)節(jié)需求，此值為該眼調(diào)節(jié)幅度的量。遮蓋另一眼，測(cè)得另一眼的調(diào)節(jié)幅度。同法再測(cè)雙眼。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

檔案分類(lèi)總結(jié)，各組兒童、青少年近視眼的調(diào)節(jié)幅度，與其同年齡6～14歲的最小調(diào)節(jié)幅度正常均值(13.72±2.17)D相比均有下降。隨著屈光度的增高，AMP的下降更為明顯，高度近視組與低、中度近視組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(高度組與低度組比較q值=3.01，P<0.01，以*表示；高度組與中度組比較q值=2.96,P<0.01，以**表示)；低度與中度近視組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值=0.05，P>0.05)。

PRA低度近視組與中、高度近視組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(低度組與中度組比較q值=0.41，P<0.05，以Δ表示；低度組與高度組比較q值=0.85，P<0.01，以ΔΔ表示)；而中度與高度近視組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值=0.44，P>0.05)。NRA 3組之間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

AF高度近視組明顯下降，與中、低度近視組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(高度組與低度組相比q值=3.97，P<0.01，以&表示；高度組與中度組相比q值=4.09，P<0.01，以&&表示),中、低度組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值=0.12，P>0.05)。

表2 低、中、高度近視眼BCC的測(cè)量結(jié)果構(gòu)成比較

各組不同屈光度的兒童、青少年近視眼，低度組調(diào)節(jié)超前所占比例高；調(diào)節(jié)反應(yīng)滯后在正常范圍內(nèi)的人數(shù)最多；中度組調(diào)節(jié)超前的人數(shù)較低度組明顯減少，調(diào)節(jié)異常滯后人數(shù)增多；高度組調(diào)節(jié)異常滯后的人數(shù)最多，各組之間的構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明調(diào)節(jié)反應(yīng)與屈光度的高低有關(guān)。

討 論

當(dāng)今我國(guó)近視的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡也明顯提早，呈低齡化和高度化的趨勢(shì)。特別是兒童青少年，直接影響其健康成長(zhǎng)。在我國(guó)深圳市，高中學(xué)生近視患病率達(dá)62.6%，在北京市，小學(xué)與初中生的近視患病率高達(dá)74.2%[2]。對(duì)于兒童及青少年近視防控的措施有戶(hù)外活動(dòng)、框架眼鏡、角膜接觸鏡、藥物等。建立兒童及青少年視覺(jué)發(fā)育檔案,是近幾年來(lái)眼視光專(zhuān)家提出的防控近視尤其是兒童青少年近視最為有效的手段之一，它可以連續(xù)跟蹤、檢查兒童眼球和身體的發(fā)育情況，與同齡兒童正常值對(duì)比，當(dāng)相關(guān)的檢查指標(biāo)異常，向近視發(fā)展時(shí)，能及時(shí)發(fā)出“預(yù)警”，以引起家長(zhǎng)重視采取措施，避免或延后近視的發(fā)生；已近視的兒童則采取措施延緩近視發(fā)展，避免發(fā)展為高度近視[3]。伴隨著兒童及青少年的成長(zhǎng)，建立視覺(jué)發(fā)育檔案，個(gè)體化、動(dòng)態(tài)了解兒童及青少年眼部發(fā)育變化的各項(xiàng)參數(shù)，可以從源頭上預(yù)防和控制兒童及青少年近視的發(fā)生發(fā)展。

據(jù)研究報(bào)道近視的發(fā)生與多種機(jī)制有關(guān)，主要包括：調(diào)節(jié)滯后[4]、光學(xué)離焦[5]、形覺(jué)剝奪[6]等。近視的發(fā)生發(fā)展與近距離工作有密切關(guān)系[7]。目前，von Helmholtz[8]的經(jīng)典調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)，和Schaeffel[9]提出的改良調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)都不能完全解釋闡明近視的發(fā)病，而青少年學(xué)生正處于持續(xù)近距離用眼的最集中的時(shí)期，極易導(dǎo)致近視的發(fā)生和快速發(fā)展，也提示調(diào)節(jié)和近視的發(fā)生密不可分。6～14歲是視覺(jué)發(fā)育的敏感期，由于自身眼軸的增長(zhǎng)、外界環(huán)境的影響，此期是眼球由正視化向近視發(fā)生、進(jìn)展最快的時(shí)期。2000年李光春[10]等就對(duì)當(dāng)時(shí)學(xué)生的屈光閾值進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)6～14歲學(xué)生遠(yuǎn)視屈光度隨年齡增長(zhǎng)而下降，這說(shuō)明該年齡段是正視化向近視過(guò)度的一個(gè)窗口期。本文從調(diào)節(jié)方面觀察分析了200例6～14歲處于視覺(jué)發(fā)育敏感期的兒童、青少年，隨近視屈光度的不同而出現(xiàn)的調(diào)節(jié)變化的情況。臨床上最常用的調(diào)節(jié)檢查包括：調(diào)節(jié)幅度(AMP)、正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(PRA/NRA)、調(diào)節(jié)反應(yīng)(BCC)及調(diào)節(jié)靈敏度(AF)。AMP是指眼睛看遠(yuǎn)時(shí)的屈光度(靜態(tài)屈光)與看近點(diǎn)所產(chǎn)生最大調(diào)節(jié)力時(shí)的屈光度之差，即人眼可以使用的全部調(diào)節(jié)力。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，兒童、青少年近視眼的調(diào)節(jié)幅度較同年齡段最小調(diào)節(jié)幅度的均值都有下降，高度近視組與低、中度近視組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)，說(shuō)明兒童、青少年近視眼的調(diào)節(jié)幅度均明顯降低，尤其達(dá)到高度近視時(shí)，由于近視度數(shù)高，未戴鏡矯正時(shí)睫狀肌緊張、痙攣，致睫狀肌的最大收縮和舒張功能下降，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)幅度的明顯下降。PRA、NRA是指在集合保持相對(duì)穩(wěn)定的情況下，雙眼所能增加和減少調(diào)節(jié)的能力。PRA是最大調(diào)節(jié)量，代表眼睛的調(diào)節(jié)儲(chǔ)備，是近距離用眼時(shí)最易發(fā)生變化的參數(shù)[11]；NRA代表眼睛能消耗或減少的調(diào)節(jié)，反應(yīng)的是調(diào)節(jié)放松的能力。通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)，不同屈光度組的兒童、青少年近視眼PRA較正常值降低，低度近視組與中度近視組、高度近視組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；P<0.01)。隨著屈光度的增加，PRA的下降更加明顯。三組研究中NRA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這說(shuō)明近視眼的調(diào)節(jié)儲(chǔ)備均不足，近距離用眼時(shí)，可調(diào)動(dòng)的調(diào)節(jié)儲(chǔ)備少，易引起睫狀肌的緊張疲勞，出現(xiàn)視力疲勞而加重閱讀的不適感。且調(diào)節(jié)的過(guò)度損耗，同時(shí)也會(huì)加重視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦，導(dǎo)致近視的進(jìn)展，這在高度近視組表現(xiàn)得尤為突出。調(diào)節(jié)反應(yīng)為個(gè)體對(duì)調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實(shí)際調(diào)節(jié)量。人眼在注視近距離物體時(shí)視網(wǎng)膜上的成像點(diǎn)一般比所物體稍偏后，造成視網(wǎng)膜上的后離焦。有文獻(xiàn)報(bào)道視網(wǎng)膜上后離焦與近視眼的進(jìn)展有一定的關(guān)聯(lián)[12]。關(guān)于調(diào)節(jié)滯后對(duì)近視發(fā)展的理論，目前的報(bào)道還存在著爭(zhēng)議。有報(bào)道青少年近視的進(jìn)展與調(diào)節(jié)滯后有一定聯(lián)系，調(diào)節(jié)滯后可促進(jìn)近視的發(fā)展，近視兒童比正視兒童有更大的調(diào)節(jié)滯后[13，14];也有報(bào)道近視兒童的調(diào)節(jié)滯后與近視進(jìn)展之間并沒(méi)有關(guān)系，近視的發(fā)展與閱讀或觀看文字的調(diào)節(jié)滯后無(wú)關(guān)[15，16]。我們發(fā)現(xiàn)兒童、青少年的近視與調(diào)節(jié)超前和調(diào)節(jié)滯后都有關(guān)聯(lián)，輕度近視組，調(diào)節(jié)反應(yīng)超前所占比例多，這可能是因近視初期調(diào)節(jié)痙攣所致，當(dāng)近距離用眼時(shí)，相應(yīng)會(huì)動(dòng)用更多的調(diào)節(jié)，而隨著近視時(shí)間的延長(zhǎng)和程度的加深，調(diào)節(jié)痙攣就會(huì)向調(diào)節(jié)滯后發(fā)展，且隨著調(diào)節(jié)需求的增大近視程度就會(huì)加深，調(diào)節(jié)滯后也會(huì)更加的明顯。調(diào)節(jié)靈活度是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化是雙眼所作出的反應(yīng)速度，即測(cè)量調(diào)節(jié)變化的靈敏度。通過(guò)分析三組不同屈光度兒童、青少年的調(diào)節(jié)靈敏度，發(fā)現(xiàn)高度近視組與中、低度組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這說(shuō)明兒童、青少年近視眼發(fā)展至高度近視時(shí)，其調(diào)節(jié)的反應(yīng)速度也會(huì)明顯的下降，且調(diào)節(jié)靈敏度的降低可增加睫狀肌對(duì)眼球壁的壓力，對(duì)于處于眼球發(fā)育期的，更易引起少年兒童眼軸增長(zhǎng)，促進(jìn)近視的進(jìn)一步發(fā)展，使近視度數(shù)進(jìn)一步加深。

綜上所述，通過(guò)建立兒童及青少年視覺(jué)發(fā)育檔案，使我們對(duì)處于發(fā)育期的兒童、青少年近視的發(fā)生、發(fā)展及治療可以個(gè)體化、多方面、全方位的檢查及評(píng)估，視覺(jué)發(fā)育檔案也儲(chǔ)備了可供今后綜合分析研究的科學(xué)數(shù)據(jù)，為今后近視的防控提供了大數(shù)據(jù)的智能化支持。