夏丹 李雨 袁志蘭

隨著白內(nèi)障手術(shù)方式的逐步改進(jìn)以及術(shù)前相關(guān)檢查的日益完善，現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從原先的復(fù)明手術(shù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)。散光屬于屈光不正的一種， 低度及中度未矯正散光也會顯著影響患者的生活質(zhì)量。人眼散光主要由角膜和晶狀體產(chǎn)生，白內(nèi)障患者術(shù)后由于植入Toric人工晶狀體，由角膜造成的散光往往可以得到極大程度的降低[1]，但是若患者術(shù)前角膜散光較大，術(shù)中又未采取相應(yīng)處理，則患者術(shù)后角膜散光會直接影響手術(shù)效果[1-3]。散光可導(dǎo)致視疲勞、視物重影、視力下降等。

以往的研究主要觀察Toric人工晶狀體對白內(nèi)障術(shù)后角膜散光的影響，或者是白內(nèi)障手術(shù)切口對散光的影響，又或者是角膜后表面散光的觀察與研究。這些研究忽視了對老年性白內(nèi)障患者角膜散光基本特性的分析。這對于了解患者病情特征，以及后續(xù)白內(nèi)障手術(shù)治療都有重要的指導(dǎo)意義。因此，本研究主要是觀察老年性白內(nèi)障患者的角膜散光特性及相關(guān)影響因素。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。收集2019年3～12月于安徽省阜陽市人民醫(yī)院住院病房接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為白內(nèi)障，且手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn):有角膜外傷、內(nèi)眼手術(shù)史、角膜疾病史、角膜塑形鏡佩 戴史、翼狀胬肉或其他影響角膜屈光狀態(tài)的疾病。共納入患者416例(416只眼)，其中男性152, 女性264例，右眼220例, 左眼196例,年齡(69.66±10.06)歲(50 ～94歲)。依年齡進(jìn)行分組，其中50～59歲組86只眼(20.6%% )，60～69歲組108只眼(25.9%)，70 ～79歲組152只眼(36.5%)，80～89歲組62只眼(14.9%)，90～99歲組8只眼(1.9% )。

二、觀察指標(biāo)

選擇患者角膜的散光度數(shù)及散光軸位作為觀察指標(biāo)。參照教材對散光狀態(tài)作如下分類:最大屈光力主子午線位于90°±30°為順規(guī)散光，最大屈光力主子午線位于150°～180°或 0°～ 30°為逆規(guī)散光，余為斜軸散光。使用眼科光學(xué)生物測量儀IOL Master光學(xué)生物測量儀( IOL Master 500，蔡司，德國)測量獲得角膜前表面形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，取角膜前表面K1，K2納入分析。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。通過 K-S 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的定量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù) M(P25，P75)表示，定性資料以率(%)表示，年齡與眼軸及角膜散光參數(shù)的關(guān)系使用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 老年人眼角膜散光的度數(shù)頻率分布

結(jié) 果

一、角膜散光度數(shù)分布

如圖1 所示，角膜散光最常見的分布范圍是-0.5 D～-1.0 D，占39.2%。其次-0 D～～0.5 D，占21.6%，-1.0 D～～1.5 D，占19.7%，-1.5 D～～2.0 D，占10.6%。角膜散光大于-2.0 D 的總共占8.9%。

二、散光類型

散光以順規(guī)和逆規(guī)散光為主，在本研究納入的416只眼中，順規(guī)散光148只眼(35.58%)，逆規(guī)散光178只眼(42.79%)，斜軸散光90只眼(21.63%)。且不同年齡段的角膜散光類型分布有差異。

表1 不同年齡段3種角膜散光類型占比分布

圖2 不同年齡段三種角膜散光類型占比分布圖

三、年齡與散光類型的關(guān)系

表2顯示了不同年齡組觀察參數(shù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差?？梢钥吹?，隨著年齡的增長，角膜散光度數(shù)增加。

本研究采用Spearman相關(guān)判斷眼軸、散光度數(shù)以及角膜K值與年齡的關(guān)系。圖3展示了眼軸及角膜散光參數(shù)隨年齡變化趨勢，可以直觀判斷相關(guān)參數(shù)與年齡之間的相關(guān)關(guān)系。統(tǒng)計結(jié)果顯示，隨年齡增長，眼軸逐漸縮短，眼軸長度與年齡具有負(fù)相關(guān)(rs=-0.301，P=0.041)。隨年齡增長，散光度數(shù)逐漸增加，眼軸長度與散光度數(shù)具有負(fù)相關(guān)rs=-0.421，P=0.032)。K1、K2與年齡無顯著相關(guān)性。

表2 不同年齡段人群的眼軸及角膜散光分布

圖3 眼軸及角膜散光參數(shù)隨年齡變化趨勢圖

討 論

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及白內(nèi)障屈光性手術(shù)理念的更新，術(shù)前角膜散光的準(zhǔn)確評估和全面測量受到了日益廣泛的關(guān)注。因此，本研究主要探討老年性白內(nèi)障患者的角膜散光問題。

人眼的散光主要由角膜及晶狀體造成，二者組成的屈光系統(tǒng)決定了眼球整體的散光量，散光量的大小顯著影響視覺質(zhì)量[4,5]，當(dāng)患者整體散光度數(shù)較小，角膜散光較大，說明晶狀體與角膜散光能夠互相抵消，此時若使用普通球面晶狀體，將無法再抵消角膜散光，導(dǎo)致術(shù)后眼球整體散光增大，嚴(yán)重影響患者視覺質(zhì)量，尤其在夜間或暗室瞳孔散大情況下尤為明顯[6,7]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年性白內(nèi)障患者中，有8.9%的患者角膜散光大于-2 D，10.6%的老年性白內(nèi)障患者角膜散光在-1.5 D到-2.0 D之間。也有研究表明，接受白內(nèi)障手術(shù)的患者中角膜散光大于-1.0 D占三分之一，其中-1.5 D以上占22%，-2.0 D以上的患者占8%[8-12]。

為了解決該問題，Toric人工晶狀體植入術(shù)應(yīng)運而生，1992年Shimizu等首次介紹了Toric人工晶狀(IOLs)[13]，此后，Toric人工晶狀體植入術(shù)可預(yù)測性的提高和安全性的提高，成為了為白內(nèi)障手術(shù)矯正角膜散光的首選方法[8,9,12,14]，可用于矯正白內(nèi)障術(shù)后8.0 D的角膜散光[15，16]，由于晶狀體的散光量難以測量，所以，可通過測量角膜散光量，計算出應(yīng)當(dāng)使用用于抵消角膜散光的人工晶狀體散光度數(shù)，本研究針對白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光情況進(jìn)行調(diào)查，以期為今后白內(nèi)障患者散光矯正術(shù)式提供幫助。

人工晶狀體屈光度的計算中，無論哪種計算方式，眼軸長度的測量都十分重要[17]，本研究測量了不同年齡段患者的眼軸，比較發(fā)現(xiàn)眼軸隨年齡呈逐漸下降趨勢，考慮可能是隨著年齡增長，晶狀體混濁，影響了IOLmaster的測量，顯示眼軸變短[18]。

在年齡與散光量的關(guān)系研究中，我們發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，散光度數(shù)逐漸增大，該結(jié)果與Collier等[19]研究結(jié)果一致，這可能與年齡增加，引起的基質(zhì)細(xì)胞減少，膠原纖維功能減弱，角膜厚度變薄，生物力學(xué)變?nèi)跸嚓P(guān)。 除此以外，我們還發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，逆規(guī)散光的比例逐漸增加，該結(jié)果與Rozema等[20]研究一致。在年輕人群中，角膜散光和晶狀體散光互相抵消，然而，隨著年齡的增長，眼瞼的逐漸松弛，角膜受到的壓力減小，本身應(yīng)力相應(yīng)減小，造成了角膜豎直方向曲率的減小，逆規(guī)散光的增加，晶狀體與角膜的散光不再平衡，這不但造成了散光量的增加，還導(dǎo)致了逆規(guī)散光比例的增大，這可能是造成該結(jié)果的原因。

綜上所述，在老年性白內(nèi)障患者中，60.8%的老年性白內(nèi)障患者角膜散光在-1 D以內(nèi)，角膜散光大于-2.0 D 的總共占8.9%。隨著年齡的增大，角膜散光的量會顯著增大。這可能與老年人角膜生物力學(xué)變?nèi)酰鄄€松弛相關(guān)。