石興東 劉增業(yè) 馬誠

視網(wǎng)膜動脈阻塞(retinal artery occlusion,RAO)是眼科疾病中的一種急癥，多見于中老年人群，短時間可導(dǎo)致患眼視功能下降甚至永久性視力喪失，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床中風(fēng)險因素包括心血管疾病、腦血管疾病、終末期腎病及眼周注射等[1]。目前熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)是診斷視網(wǎng)膜動脈阻塞疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在操作時間長，損傷性特點(diǎn)，且不適合腎功能不全、嚴(yán)重心臟疾病及熒光素鈉過敏患者的檢查。頻域光相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)是一種高分辨率的活體成像技術(shù)，具有非接觸、無創(chuàng)傷等檢查特點(diǎn)，顯示并分析視網(wǎng)膜組織的病理改變，能夠?yàn)橐暰W(wǎng)膜疾病的診斷提供客觀依據(jù)。本研究觀察總結(jié)了一組RAO患者的OCT圖像改變特征，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。收集2016年9月至2020年12月在天津市第一中心醫(yī)院眼科確診為RAO患者的臨床資料，共選取17例(17只眼)納入本研究。患者年齡30～78歲，平均年齡(66.0±12.50)歲，男性9例(9只眼)，女性8例(8只眼)；右眼 12例，左眼5例；視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)11只眼，伴有睫狀視網(wǎng)膜動脈3只眼，視網(wǎng)膜分支動脈阻塞(branchretinal artery occlusion, BRAO)4只眼，小分支動脈阻塞2只眼;患者病程均在2周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因屈光介質(zhì)混濁嚴(yán)重、患者配合度差等原因?qū)е聮呙璩上癫磺宓牟±?/p>

二、方法

所有患者均給予球后注射山莨膽堿解除血管痙攣；復(fù)方血栓通、凱時靜脈滴注擴(kuò)張血管治療；營養(yǎng)神經(jīng)以及吸氧、眼球按摩等治療。血脂異常者，加用阿司匹林以及阿托伐他汀鈣等對癥治療。

常規(guī)檢查：所有患者均行裂隙燈、散瞳眼底檢查、眼底彩色照相、FFA，確診為RAO(其中4例因冠心病及腎功能不全，熒光素過敏未行FFA 檢查) ，并記錄治療后1個月最佳矯正視力(繆天榮對數(shù)視力表)。

OCT檢查：采用德國Heidelberg公司頻域OCT儀(軟件版本6.3.4)進(jìn)行檢查。OCT檢查采用水平或垂直線性掃描，掃描為后極部6.0 mm×6.0 mm范圍視網(wǎng)膜,選擇性存儲圖像，由同一位熟練技師采用人工手動多次測量距中心小凹直徑1500 μm(黃斑)鼻、顳、上、下視網(wǎng)膜全層的厚度，并計算平均值。視網(wǎng)膜內(nèi)層包括內(nèi)界膜、神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)叢狀層和內(nèi)核層。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行雙變量相關(guān)分析處理，比較最佳矯正視力與黃斑平均內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。

結(jié) 果

一、頻域OCT圖像特征

17只眼均可見阻塞視網(wǎng)膜動脈分布區(qū)域視網(wǎng)膜內(nèi)層不同程度增厚、反射增強(qiáng)，遮蓋其下視網(wǎng)膜組織反射減弱，未阻塞視網(wǎng)膜動脈分布區(qū)域視網(wǎng)膜厚度正常，視網(wǎng)膜內(nèi)層層次清晰，可見視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層皺褶，8只眼累計黃斑區(qū)，均可見黃斑中心凹增厚，其中4只眼呈彌漫樣增厚，4只眼呈囊腔樣增厚(圖1～4)。

二、黃斑平均內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度與治療后BCVA的關(guān)系

圖1 CRAO患者眼底像、FFA及OCT結(jié)果(患者右眼視力下降至手動1 h)。 A示彩色眼底圖像顯示后極部視網(wǎng)膜蒼白、水腫，視網(wǎng)膜動脈及靜脈纖細(xì),黃斑中心凹櫻桃紅點(diǎn)；B示FFA圖像顯示42.6 s視網(wǎng)膜動脈開始充盈,可見熒光素前鋒，呈血柱狀熒光充盈；C示OCT圖像(經(jīng)黃斑中心凹水平掃描)顯示：視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚、反射增強(qiáng)，下方反射減弱(白箭1)，黃斑中心凹增厚，可見液性囊腔,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層淺脫離，色素上皮層高反射信號(白箭2)，光感受器暗區(qū)增寬(星號)；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層皺褶(三角)

圖2 CRAO伴有睫狀視網(wǎng)膜動脈患者眼底像、FFA、OCT結(jié)果(患者右眼視力下降至光感7 h) A示彩色眼底圖像顯示后極部睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)區(qū)域可見舌狀正常視網(wǎng)膜,余視網(wǎng)膜蒼白、水腫,視網(wǎng)膜動脈纖細(xì),黃斑中心凹櫻桃紅點(diǎn)； B示FFA圖像顯示視網(wǎng)膜動脈充盈稍延遲(17 s)，310 s視網(wǎng)膜動脈及靜脈均已完全充盈；C示OCT圖像(經(jīng)黃斑中心凹垂直掃描):視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚、反射增強(qiáng)，下方反射減弱(白箭1)，黃斑中心凹彌漫性增厚，色素上皮層高反射信號(白箭2)，光感受器暗區(qū)增寬(星號)；D示OCT圖像(經(jīng)黃斑中心凹顳側(cè)垂直掃描):視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚

BCVA 1分～3分者7只眼，4分～5分者9只眼，5分及以上者1只眼。黃斑平均內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度范圍為173～336 μm。黃斑平均內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度與BCVA進(jìn)行相關(guān)分析，r=-0.488，P=0.032<0.05)。

圖3 BRAO合并PAMM患者眼底像、FFA、OCT結(jié)果(患者右眼視力下降7 d，視力: 0.12) A示彩色眼底圖像顯示黃斑區(qū)邊界模糊的黃白病灶；B示FFA圖像顯示 13.9 s顳下方視網(wǎng)膜動脈已充盈，顳上方視網(wǎng)膜動脈仍未充盈；C示OCT圖像(經(jīng)黃斑中心凹水平掃描)顯示視網(wǎng)膜內(nèi)核層節(jié)段性帶狀高反射灶，下方反射減弱，余視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)清晰(白箭1)，黃斑中心凹厚度正常(白箭2)；D示OCT圖像(經(jīng)視盤顳側(cè)垂直O(jiān)CT掃描圖)顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層增厚、局部隆起為棉絮狀滲出(白箭)，下方反射減弱

圖4 CRAO患者經(jīng)黃斑中心凹水平掃描圖像 A示(右眼視力下降至光感2 d)：視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚、反射增強(qiáng)，下方反射減弱(白箭1)，黃斑中心凹增厚,可見液性囊腔，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層淺脫離(白箭2)；光感受器暗區(qū)增寬(星號)；B示 (同一患者右眼視力下降至光感14 d)：仍見視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚、反射增強(qiáng)，下方反射減弱(白箭1)，黃斑中心凹增厚，可見液性囊腔,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層淺脫離消失(白箭2)，光感受器暗區(qū)增寬(星號)

討 論

本研究總結(jié)了2016年9月至2020年12月于天津市第一中心醫(yī)院治療的RAO患者17例17只眼的頻域OCT圖像特征：(1)視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚、反射增強(qiáng)：在不同類型RAO發(fā)病各時期均表現(xiàn)為阻塞視網(wǎng)膜動脈分布區(qū)域視網(wǎng)膜內(nèi)層各層次不同程度增厚、各層組織結(jié)構(gòu)不能分辨，反射增強(qiáng)，并遮蔽其下方的視網(wǎng)膜組織反射呈弱反射，這與以往的報道相同[2-6]，這是由于視網(wǎng)膜中央動脈只供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層，該部位視網(wǎng)膜組織的水腫有關(guān)；(2)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層改變：表現(xiàn)為阻塞視網(wǎng)膜動脈分布區(qū)域視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層反射增強(qiáng)，可局部隆起形成棉絮斑，多在視網(wǎng)膜表層，遮蔽其下方的視網(wǎng)膜組織反射呈弱反射，這是由于神經(jīng)纖維腫脹增粗，小血管壁纖維素性壞死所致；未阻塞視網(wǎng)膜動脈分布區(qū)域視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層皺褶，這是由于阻塞視網(wǎng)膜動脈分布區(qū)域視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫使臨近正常視網(wǎng)膜松弛有關(guān)；(3)急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變(paracentral acute middle maculopathy,PAMM):表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)核層節(jié)段性帶狀高反射灶，這是由于視網(wǎng)膜中層及深層毛細(xì)血管叢缺血或梗塞，內(nèi)核層發(fā)生細(xì)胞內(nèi)水腫所致[7,8]。

本研究中，我們觀察到11只眼CRAO中累計黃斑區(qū)8只眼，均發(fā)生黃斑中心凹水腫，增厚。一些患者(4只眼)黃斑中心凹水腫呈彌漫性，中心凹暗區(qū)均勻一致增寬；一些患者(4只眼)黃斑中心凹水腫呈囊狀，囊腔較小，可見神經(jīng)上皮層淺脫離，這與以往報道不相符[3]，我們行FFA發(fā)現(xiàn)這些患者相對于另一些患者視網(wǎng)膜動脈充盈時間明顯延長(均大于60 s)，且存在后極部視網(wǎng)膜靜脈無灌注或明顯延遲等視網(wǎng)膜動靜脈阻塞表現(xiàn)(圖1)，這一新發(fā)現(xiàn)提示頻域OCT可以對阻塞視網(wǎng)膜血管病變程度提供一些參考。1例患者經(jīng)治療后發(fā)病14 d較發(fā)病4 d頻域OCT顯示神經(jīng)上皮層淺脫離消失，但仍存在黃斑中心凹液性囊腔，這可能說明神經(jīng)上皮層淺脫離為CRAO急性期表現(xiàn)，這有待于我們進(jìn)一步研究。

以往大量研究發(fā)現(xiàn)，黃斑中心小凹視網(wǎng)膜厚度增加與視力減少相關(guān)性不顯著[2]。由于視網(wǎng)膜中央動脈主要供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)五層，而黃斑區(qū)的解剖及功能異常是影響中心視力的主要因素，所以我們通過OCT測量以黃斑中心凹為中心直徑1 500 μm視網(wǎng)膜內(nèi)層厚度，以評估其與BCVA的相關(guān)性。結(jié)果表明黃斑平均內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度和BCVA存在一定負(fù)相關(guān)性，這為我們通過SD-OCT評估患者治療后視力提供一定依據(jù)。

本研究的局限性首先在于RAO患病率低，且本研究為單中心研究，樣本量有限。其次，本研究納入病例發(fā)病時間均小于2周，屬于急性期表現(xiàn)，缺少慢性RAO病例。

綜上所述，頻域OCT可通過其特征性的圖像改變快速、無創(chuàng)、輔助診斷RAO。頻域OCT可顯示不同類型RAO發(fā)病各時期視網(wǎng)膜的病理形態(tài)學(xué)改變，準(zhǔn)確地分辨出正常與病理的視網(wǎng)膜組織，并有助于評估患者視網(wǎng)膜血管病變程度，為診斷提供有效的客觀依據(jù)。