王光鑫 劉倫 高健 廖榮豐

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy, PDR)的特征是視盤或視網(wǎng)膜新生血管增生。大部分增生的新生血管管壁由單層細胞組成，脆弱且易破裂，可引起玻璃體出血或牽拉性視網(wǎng)膜脫離，從而導致糖尿病患者視力喪失[1]。根據(jù)新生血管形成的位置，將其分為視盤新生血管(neovascularization in the optic disc,NVD)或其他地方的新生血管(neovascularization elsewhere, NVE)。

熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein agiography, FFA)可用于檢測新生血管和評估新生血管活動性。但由于FFA為侵入性檢查，存在過敏反應等潛在危險因素，臨床實踐中不宜將其作為常規(guī)檢查來監(jiān)測糖尿病患者的眼底新生血管[2]。相干光層析血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography, OCTA)是一種安全、快速、無創(chuàng)的視網(wǎng)膜和脈絡膜微血管可視化技術(shù)，分辨率超過FFA[3-6]，可清晰顯示視網(wǎng)膜新生血管形態(tài)，包括視盤上的纖維增殖膜中大量新生血管結(jié)構(gòu)[7,8]。Akihiro等[7]的研究中描述了兩種不同形態(tài)的新生血管:(1)有旺盛的血管增生(exuberant vascular proliferations, EVP)的NVD定義為周邊存在不規(guī)則增殖的細小血管網(wǎng)的新生血管；(2)無EVP的NVD定義為較粗大的新生血管環(huán)。但是，NVD的形態(tài)學特征及其對治療的應答反應之間的相關性仍未明確，有待進一步研究。

血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)是參與糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)患者眼底新生血管形成的關鍵[9-11]。近年來，雷珠單抗和貝伐單抗兩種抗VEGF單克隆抗體在PDR治療中均取得了較好的療效，關于抗VEGF融合蛋白康柏西普的研究已有報道[9, 11-13]。因此，本研究旨在應用OCTA技術(shù)對經(jīng)眼內(nèi)注射康柏西普治療及全視網(wǎng)膜光凝后的PDR患者的NVD詳細形態(tài)進行觀察和研究，并分析不同形態(tài)學特征的NVD治療前后的改變，評估其對治療的應答反應。

資料與方法

一、病例資料

回顧性病例研究。本研究納入了就診于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科的發(fā)現(xiàn)NVD的PDR患者16例(19只眼)，本研究遵循《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)患者及家屬知情同意，并通過安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準。

二、納入標準和排除標準

納入標準：(1)屈光介質(zhì)透明；(2)明確診斷糖尿病；(3)經(jīng)過OCTA檢查，明確存在NVD，且未經(jīng)任何治療；排除標準：(1)眼部手術(shù)及外傷史；(2)患有其他影響眼底血管的全身疾病如高血壓、免疫系統(tǒng)性疾病等；(3)患有其他可能影響眼底的眼部疾病如老年性黃斑變性，視網(wǎng)膜靜脈阻塞以及青光眼等；(4)嚴重的屈光介質(zhì)混濁，如角膜白斑、白內(nèi)障以及玻璃體積血等；(5)認知能力差，不能配合檢查及治療者；(6)掃描質(zhì)量指數(shù)(scan quality index， SQI)<6。

三、方法

所有患眼均接受0.5 mg康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射治療，抗VEGF藥物治療兩周后行全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)，并在4周內(nèi)完成。治療前和注射抗VEGF藥物兩周及激光完成后1個月行眼科檢查，包括裂隙燈檢查、眼內(nèi)壓、眼底鏡檢查、眼底照相、OCTA檢查以及必要時行FFA檢查，對治療前和激光完成后1個月的數(shù)據(jù)進行分析。OCTA使用美國Optovue儀器，采用Angio Disc模式掃描以視盤為中心，范圍4.5 mm×4.5 mm大小的區(qū)域(圖1A)。由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師重復掃描，SQI≥6時使用圖像，采集NVD圖像并使用ImageJ軟件對其進行分析。NVD圖像通過B-scan掃描采集，并通過具有血流型號的膜結(jié)構(gòu)確認其存在。OCTA圖像可顯示突入玻璃體腔(圖1B和1C)或視網(wǎng)膜表面增殖(圖1D和1E)的新生血管。突入玻璃體腔的NVD常常會在自動分割內(nèi)界膜時引起誤差，因此，定位病灶后需手動調(diào)節(jié)校準以識別內(nèi)界膜邊界的精確位置，直至NVD完整顯示。使用ImageJ軟件繪制NVD的形態(tài)輪廓，計算治療前后的NVD的面積和累積光密度(IntDen)值，并比較其差異。

圖1 OCTA掃描以視盤為中心，范圍4.5mm×4.5mm大小的區(qū)域(A)；B391-395scan掃描采集NVD圖像，可顯示突入玻璃體腔(B和C)或視網(wǎng)膜前增殖(D和E)的新生血管

四、統(tǒng)計學分析方法

采用Sharpiro-Wilk檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)檢驗，計量資料不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位間距表示。通過Wilcoxon秩和檢驗比較計量資料間的差異。所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 21.0進行，當P<0.05時，差異視為有意義。

結(jié) 果

一、NVD的基線特征

符合納入標準的16例(19只眼)患者，其中男性11例，女性5例，年齡在31～55歲，病程在1～20年。在13只眼的眼底彩照中觀察到NVD或位于視盤表面，或突入玻璃體腔(圖2A)，OCTA圖像清晰的顯示了所有眼中NVD的形態(tài)學結(jié)構(gòu)(圖2C)。FFA提示造影早期視盤內(nèi)快速進行性活動性熒光素滲漏，后期視盤內(nèi)彌漫性熒光素滲漏，但是FFA未能顯示出NVD的形態(tài)和輪廓(圖2E和2F)。在其余6只眼中，眼底彩照未觀察到明顯視盤異常(圖2B)，但OCTA圖像發(fā)現(xiàn)并清晰的顯示出NVD形態(tài)結(jié)構(gòu)和輪廓(圖2D)。FFA提示造影早期熒光素滲漏，以及后期的彌漫性滲漏。同樣,FFA無論早期還是后期都未能顯示出NVD的形態(tài)結(jié)構(gòu)和輪廓(圖2G和2H)。3只眼中，NVD面積小于1/4視盤面積(圖3A)，其余16只眼NVD面積大于1/4視盤面積(圖3B)。

圖2 眼底彩照觀察到NVD(A)，眼底彩照未觀察到NVD(B)，OCTA圖像清晰顯示NVD的形態(tài)輪廓(C和D)，F(xiàn)FA提示NVD造影早期、后期均存在熒光素滲漏，但未能顯示出NVD的形態(tài)及輪廓(E、F、G和H)

圖3 小于1/4視盤面積的NVD(A)，大于1/4視盤面積的NVD(B),OCTA圖像中表現(xiàn)為EVP的NVD周圍存在大量不規(guī)則細小新生血管網(wǎng)增殖(C)，無EVP的NVD表現(xiàn)為修剪的粗大絲狀新生血管環(huán)(D)

表1 兩組患者一般資料的比較

通過OCTA圖像，區(qū)分出兩種形態(tài)學特征的新生血管，17只眼NVD表現(xiàn)出周邊有不規(guī)則增殖的新生血管網(wǎng)，有EVP(圖3C)，2只眼NVD表現(xiàn)出修剪的較粗大的絲狀新生血管環(huán)，無EVP(圖3D)。有無EVP的NVD的一般資料比較見表1。

圖4 在OCTA圖像上顯示EVP的NVD(A)在治療后顯著減少(B)。與基線(C)相比，NVD血流信號明顯減少(D)。治療后FFA顯示，在早期(E)和晚期(F)僅有微弱的熒光素滲漏

圖5 OCTA圖像顯示無EVP的NVD(A)治療后無明顯消退(B)。與基線(C)比較，血流信號無明顯減少(D)。治療后FFA仍提示明顯熒光素滲漏(E和F)

二、治療后NVD的變化

經(jīng)治療后測得的NVD的變化的定量分析見表2。治療前NVD的面積為65 253(5 834，112 827)，IntDen值為5 285 103(609 128，10 037 989)。治療后測得的NVD面積減小至4 943(784，34 617)，IntDen值減小至435 084(54 953，2 692 039)，差異均有顯著的統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表2，同時，我們觀察到，OCTA圖像提示有EVP的NVD的17只眼中,經(jīng)康柏西普玻璃體腔注射及視網(wǎng)膜光凝治療后NVD均顯著消退(圖4A，B)，新生血管不規(guī)則的復雜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，殘存數(shù)個較大的血管環(huán)。B-scan提示NVD的血流信號減少(圖4C，D)。治療后FFA提示在造影早期和晚期僅存有微弱的熒光素滲漏(圖4E，F(xiàn))。2只無EVP的NVD眼則未觀察到視盤新生血管在治療后有明顯消退(圖5A，B)。B-scan提示治療后血流信號無明顯改變(圖5C，D)。治療后FFA提示，絲狀新生血管末端仍存明顯熒光素滲漏(圖5E，F(xiàn))。且這兩只眼后期在隨訪中病情持續(xù)進展，最后行玻璃體切除術(shù)。

表2 治療前后PDR患者NVD的面積和IntDen值的比較

討 論

視網(wǎng)膜新生血管作為PDR的重要標志，其易破裂出血的特性導致PDR患者疾病后期常出現(xiàn)玻璃體出血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，是DR患者視力喪失的主要原因。OCTA是基于相干光層成像技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)新進發(fā)展的無創(chuàng)血管造影術(shù)，通過對同一位置執(zhí)行重復掃描，利用血管內(nèi)紅細胞等運動粒子引起的OCT信號變化作為成像機制，區(qū)分運動粒子與靜態(tài)組織，從而達到視網(wǎng)膜脈絡膜微血管可視化[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，在6只眼底彩照未觀察到視盤區(qū)有明顯異常的患眼中，OCTA可準確識別NVD，并清晰顯示其形態(tài)和輪廓。本研究和先前的研究均證實，OCTA能夠清晰的顯示出視網(wǎng)膜新生血管的形態(tài)輪廓，并可將其與正常血管區(qū)分開[14,15]。由于部分PDR患者常合并腎功能損害，F(xiàn)FA由于其侵入性，此時便不能用作這些PDR患者的常規(guī)檢查[16]。因此，OCTA可作為PDR患者早期無創(chuàng)篩查NVD的有效方法。

本研究中，16例(19只眼)PDR接受了康柏西普玻璃體腔注射及全視網(wǎng)膜光凝。治療后的NVD的面積和IntDen值相較于治療前均顯著減小，具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。多項證據(jù)表明，DR患者的眼內(nèi)VEGF水平明顯高于正常眼，VEGF及其調(diào)控的血管生成參與了PDR的發(fā)生和發(fā)展。抑制VEGF的產(chǎn)生，阻斷病理性新生血管的形成是挽救視網(wǎng)膜新生血管疾病患者視功能的關鍵[17]。近年來，不同類型的抗VEGF靶向藥物已大量應用于臨床，雷珠單抗和貝伐單抗的作用已得到廣泛證實[18]。我們的研究表明，玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療同樣可有效迅速消退NVD。

另外，我們觀察了NVD的形態(tài)學特征對治療的應答反應。結(jié)果表明康柏西普眼內(nèi)注射及全視網(wǎng)膜光凝可顯著使有EVP的NVD削減消退，并在接下來的隨訪期間保持穩(wěn)定。有學者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)活動期PDR患者的眼內(nèi)VEGF水平顯著高于靜止期PDR患者，并且經(jīng)貝伐單抗治療后眼內(nèi)VEGF水平顯著降低[11, 19, 20]。在OCTA圖像中，有EVP的NVD表現(xiàn)為周圍存在大量不規(guī)則的細小血管網(wǎng)，這可能說明EVP提示了NVD的活動性增殖。FFA顯示的滲漏程度也有力支持了這一結(jié)論。Akihiro[7]認為VEGF在EVP的形成中扮演重要角色，Spaide等[21]使用OCTA觀察了定期抗VEGF治療期間脈絡膜新生血管網(wǎng)形態(tài)學改變也指出：高濃度的VEGF導致了新生血管的旺盛增殖。抗VEGF治療后，玻璃體腔內(nèi)游離VEGF水平急劇下降,周細胞覆蓋不足的新生血管退化。然而，周細胞覆蓋充足的部分血管仍然存在，其直徑和血流量增加。VEGF水平升高以及反復的抑制治療可能導致粗大的血管環(huán)形成。我們假設這種過程同樣發(fā)生在PDR患者的NVD中。這可解釋在接受抗VEGF治療后，眼內(nèi)VEGF水平下降，表現(xiàn)為EVP的NVD對治療有較為良好的應答反應，修剪成為相對靜止的較大的血管吻合。

相反，我們觀察到基線是無EVP的NVD對治療無明顯應答反應，NVD血流信號并無明顯減退。我們的研究結(jié)果提示，無EVP的NVD可能已進入纖維增生期，在FFA中，也表現(xiàn)出較有EVP的NVD更為輕微的滲漏。以往研究表明，不成熟的新生血管較成熟新生血管滲漏更快更顯著[22]，說明這種無EVP的粗大新生血管環(huán)可能處于較為成熟的狀態(tài)。此時治療對其無明顯改善作用。因此，安全無創(chuàng)的OCTA檢查可有效監(jiān)測PDR患者治療過程中NVD的變化。使用OCTA技術(shù)對NVD進行形態(tài)學評估可能有助于預測治療的有效性，對DR患者的治療提供有價值的信息。

本研究存在一些不足之處。首先，本研究納入的樣本量較小，仍需要加大樣本量行進一步研究，從而可通過統(tǒng)計學比較抗VEGF治療對不同形態(tài)學特征的NVD有效性的差異。其次，由于本研究納入的部分患者合并有腎功能損害從而未能進行FFA檢查。最后，受技術(shù)局限，目前OCTA僅能檢測到視盤周圍4.5 mm×4.5 mm范圍的區(qū)域，更大范圍的檢測有待未來OCTA技術(shù)的進一步發(fā)展來實現(xiàn)。

綜上所述，OCTA有助于我們觀察評估NVD的詳細結(jié)構(gòu)以及形態(tài)學特征。被觀察到伴隨EVP的NVD可能是對治療敏感的信號，但仍需要大樣本量和長期隨訪研究來進一步驗證此發(fā)現(xiàn)。OCTA在指導PDR患者的隨訪和對NVD的評估和治療方面顯現(xiàn)出良好的臨床應用價值。