白陽 孟娜娜 貢亦清 周曉敏 趙治

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是發(fā)達(dá)國(guó)家致盲和導(dǎo)致視覺損害的主要原因之一[1]。其中，糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是DR患者視力下降的主要原因[2]。糖尿病患者的血-視網(wǎng)膜屏障一旦被破環(huán)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲透性增加，局部視網(wǎng)膜增厚和水腫，累及黃斑區(qū)，即形成DME[3]。近幾年玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物已成為目前臨床上治療DME的一線治療方案，能顯著改善黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的水腫程度，提高視力[4]。但是，不同研究結(jié)果都提示DME對(duì)抗VEGF治療的應(yīng)答情況個(gè)體差異較大，比如Protocol I研究的結(jié)果顯示約52%的患者在接受抗VEGF治療2年后視力改善在2行以下，同時(shí)約40%的患者有持續(xù)的視網(wǎng)膜水腫，而Protocol T研究結(jié)果也顯示約32%～66%的患者連續(xù)6次注射玻璃體腔行抗VEGF治療后依然存在黃斑區(qū)的水腫[5，6]。因此，尋找與抗VEGF應(yīng)答反應(yīng)相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志，揭示不同應(yīng)答反應(yīng)的背后機(jī)制成為DME治療的研究熱點(diǎn)?；谙喔晒鈱游龀上裥g(shù)(optical coherence tomography，OCT)的DME形態(tài)分型[7]在臨床上被用來指導(dǎo)抗VEGF治療，Otani[8]最早根據(jù)OCT的形態(tài)學(xué)特征將DME分為：海綿狀視網(wǎng)膜水腫型(sponge-like swelling，SLS)，黃斑囊樣水腫型(cystoid macular edema，CME)和漿液性視網(wǎng)膜脫離型(serous retinal detachment，SRD)。本研究旨在回顧不同OCT分型的DME接受玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普的療效差異，并分析DME患者接受抗 VEGF治療應(yīng)答良好的相關(guān)因素，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、患者資料

回顧性病例研究。分析2018年8月至2020年8月在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院眼科就診的DME患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DME的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以往6個(gè)月未接受過任何的抗VEGF藥物玻璃體腔注射的治療；(3)愿意接受3+PRN的抗VEGF治療方案并能接受規(guī)律的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光間質(zhì)混濁影響眼底觀察者；(2)以往曾經(jīng)接受過任何的視網(wǎng)膜激光治療的患者；(3)伴有年齡相關(guān)性黃斑變性，視網(wǎng)膜靜脈阻塞等其他也能夠?qū)е曼S斑水腫的眼底疾病者；(4)術(shù)前患有影響視功能的視神經(jīng)及其他視網(wǎng)膜病變。

采集患者年齡、性別、身高、體重、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、胰島素使用情況、收縮壓和舒張壓等全身指標(biāo)；所有患眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡等眼科常規(guī)檢查以及散瞳后眼底彩色照相和OCT檢查。

二、治療方法

所有患者均簽署知情同意書，手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，手術(shù)步驟如下：患眼自術(shù)前3 d起局部使用鹽酸左氧氟沙星(日本參天制藥)滴眼液點(diǎn)眼，4次/d。患者取平仰臥位，采用倍諾喜滴眼液(日本參天制藥)表面麻醉，注射前5%聚維酮碘浸泡消毒結(jié)膜囊，時(shí)間約60 s，然后生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。于顳上方角鞏緣后3.5～4 mm處垂直進(jìn)針，向玻璃體腔注入康柏西普(成都康弘藥業(yè))0.5 mg，術(shù)畢棉簽壓迫止血片刻，涂氧氟沙星凝膠(沈陽興齊制藥)后包術(shù)眼。采取3+PRN的治療方案，規(guī)律隨訪6個(gè)月。

三、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括患眼的最佳矯正視力(best-corrected visual acuity，BCVA)和OCT指標(biāo)。其中BCVA 檢查由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢查，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(logMAR) 視力進(jìn)行分析。應(yīng)答分級(jí)參照以往研究[9]對(duì)抗VEGF治療后的黃斑區(qū)OCT形態(tài)改變進(jìn)行分析。

OCT檢查采用德國(guó)海德堡公司的OCT儀(Heidelberg HRA+OCT Spectralis, Germany, HRA2型號(hào))進(jìn)行采用快速掃描，行6 mm×6 mm黃斑區(qū)的快速連續(xù)立體掃描，掃描方式選擇垂直方向的線性掃描，水平方向從左到右，垂直方向從下到上進(jìn)行掃描。所有 OCT 檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成。OCT觀察指標(biāo)包括黃斑中心厚度(central foveal thickness，CFT)、玻璃體黃斑界面狀態(tài)、視網(wǎng)膜橢圓體帶完整性(ellipsoid zone，EZ) 及視網(wǎng)膜外界膜完整性(external limiting membrane，ELM)。以黃斑中心凹為中心，測(cè)量患眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)界膜至視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層強(qiáng)反光帶內(nèi)側(cè)的距離，以此作為CFT。玻璃體黃斑界面狀態(tài)根據(jù)OCT形態(tài)提示記錄玻璃體黃斑牽拉(vitreous macular traction，VMT)和黃斑前膜(epiretinal membrane，ERM)的比例。EZ和ELM的完整性參照黃斑中心凹水平掃描線1 mm范圍內(nèi)EZ和ELM的連續(xù)性，分別記錄為完整或不完整。所有OCT圖像結(jié)果均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行判斷和測(cè)量，出現(xiàn)結(jié)果不一致或相差較多時(shí)由第三名高年資的醫(yī)師進(jìn)行判斷，所有定量測(cè)量重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

參照文獻(xiàn)[10]的標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合OCT檢查結(jié)果，將DME分為彌漫增厚型(diffuse retinal thickening，DRT)、黃斑囊樣水腫型(CME)和漿液性視網(wǎng)膜脫離型(SRD)。見圖1。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、患者一般情況

最終入組61例(78只眼)納入本研究。其中，男性25例(40只眼)，女性36例(38只眼)。年齡31～79歲，平均年齡(63.4±10.5)歲。3組間在DME病程，CFT以及ELM和EZ的完整性上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在性別、基線BCVA、年齡、HbA1c、SBP、胰島素使用比例以及玻璃體黃斑界面狀態(tài)上無明顯差異(表1)。

表1 不同DME分型基線時(shí)的一般資料和眼部參數(shù)比較

二、不同DME分型接受3+PRN康柏西普眼內(nèi)注射6個(gè)月后視力和OCT特征比較

不同DME分型接受了3+PRN康柏西普眼內(nèi)注射6個(gè)月后3組間CFT下降值分別為(130.21±89.03)、(227.58±131.64)和(263.58±98.02)μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，SRD型下降最多。而3組間BCVA(logMAR)改變值分別為0.27±0.21，0.18±0.23，0.14±0.12，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。而3組間在隨訪6個(gè)月中的累計(jì)眼內(nèi)注射次數(shù)分別是3.3±1.2，4.5±1.3，4.9±1.7，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。DRT型BCVA改善最大，累計(jì)注射次數(shù)最少。第6個(gè)月時(shí)3組間的CFT和EZ，ELM完整性之間的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DRT的CFT更少，EZ和ELM的完整性更好(表2)。

三、不同DME分型接受3+PRN康柏西普眼內(nèi)注射6個(gè)月后應(yīng)答情況比較

表2 不同DME分型接受3+PRN康柏西普眼內(nèi)注射6個(gè)月后視力和OCT特征比較

依據(jù)抗VEGF應(yīng)答分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，不同DME分型接受3+PRN康柏西普眼內(nèi)注射6個(gè)月后應(yīng)答情況存在明顯差異，DRT型患者中應(yīng)答良好的比例為15/28(53.57%)，CME型患者中應(yīng)答良好的比例為5/21(23.81%)，而SRD型患者中應(yīng)答良好的比例為7/29(24.14%)。3組患者之間在抗VEGF治療的應(yīng)答良好的比例上有顯著差異(P=0.01)，DRT型應(yīng)答最好(表3)。

表3 不同DME分型接受3+PRN康柏西普眼內(nèi)注射6個(gè)月后應(yīng)答情況的比較

表4 DME對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答良好的多因素logistic回歸分析

四、DME對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答良好的多因素Logistic回歸分析

將合并SRF和VMT，DME病程，HbA1c>7%，基線CFT，EZ和ELM 完整性以及基線BCVA作為自變量，與應(yīng)答良好(因變量)作多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示合并SRF(OR=0.85，P=0.003)和VMT(OR=0.92，P=0.007)以及基線ELM不完整(OR=1.96，P=0.03)是DME對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答良好的危險(xiǎn)因素(表4)。

討 論

有研究認(rèn)為高達(dá)73%的DR患者的視力損害是由DME造成的[11]。所以治療DME是阻止DR患者視力下降的重要環(huán)節(jié)。不同的DME分型或形態(tài)學(xué)特征都曾用于臨床指導(dǎo)DME的治療[2，7，12]。本研究結(jié)果提示DRT型DME對(duì)抗VEGF治療的應(yīng)答優(yōu)于CME和SRD型DME，合并SRF和VMT以及不完整的ELM是DME抗VEGF應(yīng)答良好的危險(xiǎn)因素。

Arf等的研究[13]結(jié)果認(rèn)為與DRT型相比，CME型病程更長(zhǎng)，BCVA更差，CFT更大，因此DRT型可能早于CME型的發(fā)生。同時(shí)，DRT型的ELM和EZ完整性也優(yōu)于CME型。但是SRD型屬于DME早期還是更晚期的形態(tài)學(xué)改變一直有爭(zhēng)論[14，15]，我們的結(jié)果提示SRD病程比DRT型更久，同時(shí)ELM和EZ的完整性更差。

不同OCT分型的DME對(duì)抗VEGF治療的應(yīng)答情況，各個(gè)研究[16-18]結(jié)論不一，普遍認(rèn)為DRT型應(yīng)答較好，但是CME和SRD型對(duì)抗VEGF治療的應(yīng)答情況比較復(fù)雜。其中SRD型DME接受抗VEGF治療的結(jié)論比較有分歧：有研究認(rèn)為此型DME對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答較差，而對(duì)激素的應(yīng)答可能更好[16，18]；另有研究[18-20]認(rèn)為伴有SRF的DME抗VEGF治療應(yīng)答良好。糖尿病患者長(zhǎng)期的高血糖導(dǎo)致眼部視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞的丟失，微血管瘤的形成和血視網(wǎng)膜屏障的破壞，這些病理改變導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血和血管的高滲透性，血管內(nèi)的液體和脂質(zhì)等成分積聚在視網(wǎng)膜各層，導(dǎo)致DME[21，22]。經(jīng)證實(shí)[23]DME患者眼內(nèi)的VEGF水平明顯高于沒有DME的DR患者，同時(shí)，其他的一些炎癥因子如白細(xì)胞介素-6(interleukin,IL-6、IL-8和單核細(xì)胞趨化蛋白(monocyte chemoattractant protein，MCP)-1等也被發(fā)現(xiàn)在DME患者眼中高表達(dá)[24，25]。目前關(guān)于DME對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答個(gè)體差異較大的一個(gè)較為普遍的被接受的觀點(diǎn)就是DME患者眼內(nèi)的VEGF家族和多種炎癥因子表達(dá)的比例存在個(gè)體差異。本研究結(jié)果顯示在6個(gè)月的隨訪期中，DRT型患者中應(yīng)答良好的比例最高(15/28)，顯著優(yōu)于CME和SRD型(P=0.01)，這與以往的研究[26，27]結(jié)果類似。同時(shí)，DRT型DME接受抗VEGF的次數(shù)最少，BCVA提升也最明顯，這些結(jié)果都提示我們DRT型對(duì)抗VEGF應(yīng)答反應(yīng)良好，可能與其眼內(nèi)的VEGF高表達(dá)而炎癥因子表達(dá)不顯著有關(guān)[28]。

不同亞型的DME發(fā)病機(jī)制存在差異也可能是導(dǎo)致不同的應(yīng)答反應(yīng)的原因，比如DRT型中Müller細(xì)胞對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)液體的轉(zhuǎn)運(yùn)功能受損，而CME型Müller細(xì)胞液化壞死及相關(guān)炎癥因子高表達(dá)，SRD型則被認(rèn)為與ELM功能受損和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的高滲透性有關(guān)[29,30]。同時(shí)，有研究[31]證實(shí)在DRT型和SRD型DME患者的房水中分別檢測(cè)出VEGF和IL-6的濃度與相應(yīng)的CFT密切相關(guān)，提示不同形態(tài)學(xué)特征的DME可能與不同的細(xì)胞因子高表達(dá)相關(guān)。SRD型與IL-6等炎癥因子高表達(dá)相關(guān)，因此單純抗VEGF治療應(yīng)答欠佳。Müller細(xì)胞是一種特殊的大膠質(zhì)細(xì)胞，通過控制細(xì)胞間離子、水和碳酸氫鹽的運(yùn)輸來調(diào)節(jié)血-視網(wǎng)膜屏障的緊密性。由于毛細(xì)血管損傷而缺血和炎癥反應(yīng)，改變了Müller細(xì)胞的鉀離子通道導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)積液，所以在中心凹處視網(wǎng)膜的外叢狀層出現(xiàn)了海綿樣水腫；而如果視網(wǎng)膜水腫繼續(xù)存在，Müller細(xì)胞和鄰近的神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)液化壞死，深層毛細(xì)血管網(wǎng)缺失明顯的區(qū)域也容易聚集液性囊腔，并導(dǎo)致視網(wǎng)膜囊性形成[32]。而糖皮質(zhì)激素還可以通過抑制炎癥因子減輕Müller細(xì)胞的腫脹，減少其液化和壞死，故治療CME型DME使用糖皮質(zhì)激素可能比抗VEGF更有效[33]。

以往的研究大多關(guān)注DME接受抗VEGF治療后與BCVA相關(guān)的因素，認(rèn)為與BCVA恢復(fù)良好的相關(guān)因素主要包括橢圓體帶的完整性和視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)的完整性以及抗VEGF治療早期的黃斑水腫下降程度等[34,35]。本研究著眼于DME接受抗VEGF治療后的應(yīng)答反應(yīng)，結(jié)果顯示合并SRF和VMT以及基線ELM不完整是DME對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答良好的危險(xiǎn)因素。合并SRF即為SRD型，應(yīng)答不佳的原因上文已分析。而是否合并VMT是多個(gè)OCT下DME分型標(biāo)準(zhǔn)考量的因素之一[8,36]，也是行玻璃體切割術(shù)的指征之一，因此黃斑區(qū)玻璃體后脫離不完全導(dǎo)致的玻璃體黃斑牽拉是臨床上比較常見的抗VEGF應(yīng)答不佳的原因之一。而ELM被視作第三個(gè)外層血視網(wǎng)膜屏障，ELM的破壞與SRF的形成密切相關(guān)，因此ELM不完整的DME對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答欠佳[37]。

本臨床研究存在一定的局限性。首先，隨訪時(shí)間較短，僅為6個(gè)月，而DME抗VEGF治療長(zhǎng)期隨訪會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作和應(yīng)答下降的可能，因此需要更長(zhǎng)期的隨訪資料來支持我們的研究結(jié)論；其次，我們的樣本量偏??；最后，我們未對(duì)OCT里的高反射點(diǎn)等指標(biāo)進(jìn)行比較，也未利用血流OCT對(duì)于視網(wǎng)膜的血流信號(hào)等進(jìn)行定量測(cè)量。對(duì)于這部分的影像學(xué)參數(shù)在不同分型DME抗VEGF治療過程中的變化和相關(guān)分析，在今后的研究中我們會(huì)進(jìn)一步完善。

綜上所述，本研究對(duì)比3種不同的OCT分型的DME在接受抗VEGF治療3+PRN后隨訪6個(gè)月的視力和解剖學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)3組患者之間在抗VEGF治療的應(yīng)答良好上有顯著差異，DRT型應(yīng)答最好。不同DME分型接受了3+PRN抗VEGF治療6個(gè)月后 CFT下降值，BCVA改變值和累計(jì)眼內(nèi)注射次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并SRF和VMT以及基線ELM不完整是DME對(duì)抗VEGF治療應(yīng)答良好的危險(xiǎn)因素。我們需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪期，并且增加觀測(cè)的影像學(xué)指標(biāo)，以期找出更好的DME抗VEGF治療的應(yīng)答預(yù)測(cè)指標(biāo)。