顧曉玲，徐鳳，謝蕓，朱江

1.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院，上海 201399；2.上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200123

隨著中藥在臨床中的廣泛應(yīng)用，不良反應(yīng)報(bào)道也呈上升趨勢(shì)?！秶?guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告2019》顯示，2019年全國(guó)藥品不良反應(yīng)/事件病例報(bào)告涉及懷疑藥品163.5萬(wàn)例次，中藥占12.7%；2019年嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告涉及懷疑藥品19.9萬(wàn)例次，中藥占7.1%[1]。

中藥飲片炮制是中醫(yī)藥寶庫(kù)中的重要組成部分，為記錄上海藥工炮制經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范中藥飲片生產(chǎn)，1959年起上海市衛(wèi)生局開(kāi)始組織編寫(xiě)《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》。上海市藥品監(jiān)督管理局組織修訂并頒布的《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版[2]以2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《中國(guó)藥典》）為基礎(chǔ)，是對(duì)國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充，是上海市飲片生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用、檢驗(yàn)、監(jiān)督管理的法定依據(jù)，自2019年10月1日起執(zhí)行。筆者對(duì)《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版收載的毒性飲片進(jìn)行整理與歸納，以期為臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

對(duì)《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版收載的飲片“性味與歸經(jīng)”項(xiàng)下內(nèi)容進(jìn)行歸納，錄入Excel2007，由朱江2020年上海市中藥專(zhuān)家傳承工作室審核相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)出“大毒”“有毒”和“小毒”中藥品種；對(duì)“毒性分級(jí)與來(lái)源”“毒性飲片的管理級(jí)別”“用法與用量”和“注意”項(xiàng)下內(nèi)容進(jìn)行歸納，總結(jié)臨床應(yīng)用需注意的主要事項(xiàng)。

2 結(jié)果與分析

2.1 毒性中藥飲片的品種與毒性分級(jí)

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版共收載中藥飲片973種（包括8種正文品種項(xiàng)下的備注品種及49種非常用品種），在“性味與歸經(jīng)”項(xiàng)下對(duì)飲片的毒性作出明確標(biāo)示，共收載毒性中藥120種（包括8種正文品種項(xiàng)下的備注品種），其中大毒17種、有毒62種、小毒41種，較2015年版《中國(guó)藥典》（一部）品種和數(shù)目均有增加。毒性中藥的毒性分級(jí)及品種見(jiàn)表1、表2。

表1 《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版不同毒性分級(jí)的毒性中藥飲片品種

表2 《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版毒性中藥飲片用藥部位統(tǒng)計(jì)

2.2 毒性中藥飲片的管理級(jí)別

根據(jù)國(guó)家《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》[3]規(guī)定的毒性、麻醉中藥品種，將34個(gè)品種分別作為麻醉中藥、毒性中藥和參照國(guó)家毒性中藥管理的品種管理，見(jiàn)表3。

表3 《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版不同管理級(jí)別的毒性中藥飲片品種

2.3 毒性中藥飲片的劑量問(wèn)題

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版共收載毒性中藥120種，大毒中藥飲片有4種（呂宋果、巴豆、紅粉、黃升）未記載具體用量，有毒中藥飲片有11種（天南星、蓖麻子、相思子、土荊皮、水銀、白粉霜、輕粉、銀朱、密陀僧、硫黃、升藥底）未記載具體用量，其他毒性中藥飲片用量見(jiàn)表4。

表4 《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版不同毒性分級(jí)的毒性中藥飲片用量

2.4 毒性中藥飲片臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版在“用法與用量”和“注意”項(xiàng)下對(duì)毒性中藥使用有限制性規(guī)定，如孕婦禁用、忌服、慎用，嬰幼兒、兒童禁用，小兒忌服等。其中孕婦禁用34種，嬰幼、兒童禁用2種，小兒忌服1種，孕婦忌服16種，孕婦慎用17種，運(yùn)動(dòng)員慎用2種，只可外用、不可內(nèi)服2種，不宜內(nèi)服2種，內(nèi)服宜慎12種，不宜生用1種，入丸散用13種。如雄黃主含二硫化二砷，入湯劑則易受熱轉(zhuǎn)化為劇毒的三氧化二砷即砒霜；朱砂主含硫化汞，入湯劑則易受熱轉(zhuǎn)化為劇毒游離汞[4]。毒性中藥飲片臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)見(jiàn)表5。

表5 《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版不同臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)的毒性中藥飲片品種

3 討論

傳統(tǒng)藥性理論主要以四氣、五味、歸經(jīng)、功效、主治、有毒無(wú)毒闡釋中藥特性。中藥毒性理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·五常政大論篇》有“大毒、常毒、小毒、無(wú)毒”的四毒說(shuō)，但側(cè)重說(shuō)明藥物偏性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提出有毒、無(wú)毒的分級(jí)概念[5]。

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版與2015年版《中國(guó)藥典》對(duì)毒性和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一致，均分為大毒、有毒、小毒三級(jí)[6]。一般認(rèn)為，“大毒”中藥，使用劑量很小即可引起中毒，中毒癥狀發(fā)生快且嚴(yán)重，易造成死亡；“有毒”中藥，使用劑量較大才引起中毒，中毒癥狀雖發(fā)生較慢，但較為嚴(yán)重，可能造成死亡；“小毒”中藥，在治療劑量下不易發(fā)生中毒，只有超大劑量或蓄積到一定程度才會(huì)發(fā)生中毒，癥狀輕微，不易造成死亡[7-8]。

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》作為地方性規(guī)范，有必要通過(guò)實(shí)踐設(shè)立統(tǒng)一的毒性中藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，從而為安全應(yīng)用毒性中藥提供可靠依據(jù)，為臨床合理用藥提供警示參考。從有毒中藥來(lái)源上看，具有毒性的中藥多為果實(shí)、種子類(lèi)，其次是根及根莖類(lèi)，礦物類(lèi)位居第三。與翁成國(guó)[9]研究中關(guān)于中藥成分類(lèi)別與毒性分級(jí)、來(lái)源的關(guān)聯(lián)分析一致。

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》突出體現(xiàn)了上海市藥材炮制特點(diǎn)，并對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行提高完善，在藥品安全性和可控性方面有較大提升。毒性中藥在中醫(yī)臨床的應(yīng)用越發(fā)廣泛，有關(guān)毒性中藥的不良反應(yīng)案例層出不窮，用藥安全性問(wèn)題備受關(guān)注[10]。在臨床實(shí)踐中，因含毒性藥物聯(lián)用可增強(qiáng)治療效果，但也會(huì)導(dǎo)致毒性藥物劑量增大，造成毒性成分蓄積，增加中毒風(fēng)險(xiǎn)[11-12]，故使用時(shí)應(yīng)慎之又慎。含有毒性和注意項(xiàng)的飲片雖僅占小部分，仍應(yīng)引起重視，嚴(yán)格遵照《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版標(biāo)準(zhǔn)使用，正視毒性中藥超劑量使用可能導(dǎo)致的毒副反應(yīng)，避免重復(fù)用藥，保證用藥安全有效。