顧曉玲，徐鳳，謝蕓，朱江

1.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院，上海 201399；2.上海市同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200123

隨著中藥在臨床中的廣泛應用，不良反應報道也呈上升趨勢?！秶宜幤凡涣挤磻O(jiān)測年度報告2019》顯示，2019年全國藥品不良反應/事件病例報告涉及懷疑藥品163.5萬例次，中藥占12.7%；2019年嚴重不良反應/事件報告涉及懷疑藥品19.9萬例次，中藥占7.1%[1]。

中藥飲片炮制是中醫(yī)藥寶庫中的重要組成部分，為記錄上海藥工炮制經(jīng)驗，規(guī)范中藥飲片生產(chǎn)，1959年起上海市衛(wèi)生局開始組織編寫《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》。上海市藥品監(jiān)督管理局組織修訂并頒布的《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版[2]以2015年版《中華人民共和國藥典》（以下簡稱《中國藥典》）為基礎，是對國家藥品標準的補充，是上海市飲片生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、檢驗、監(jiān)督管理的法定依據(jù)，自2019年10月1日起執(zhí)行。筆者對《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版收載的毒性飲片進行整理與歸納，以期為臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

對《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版收載的飲片“性味與歸經(jīng)”項下內(nèi)容進行歸納，錄入Excel2007，由朱江2020年上海市中藥專家傳承工作室審核相關數(shù)據(jù)，統(tǒng)計出“大毒”“有毒”和“小毒”中藥品種；對“毒性分級與來源”“毒性飲片的管理級別”“用法與用量”和“注意”項下內(nèi)容進行歸納，總結(jié)臨床應用需注意的主要事項。

2 結(jié)果與分析

2.1 毒性中藥飲片的品種與毒性分級

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版共收載中藥飲片973種（包括8種正文品種項下的備注品種及49種非常用品種），在“性味與歸經(jīng)”項下對飲片的毒性作出明確標示，共收載毒性中藥120種（包括8種正文品種項下的備注品種），其中大毒17種、有毒62種、小毒41種，較2015年版《中國藥典》（一部）品種和數(shù)目均有增加。毒性中藥的毒性分級及品種見表1、表2。

表1 《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版不同毒性分級的毒性中藥飲片品種

表2 《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版毒性中藥飲片用藥部位統(tǒng)計

2.2 毒性中藥飲片的管理級別

根據(jù)國家《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》[3]規(guī)定的毒性、麻醉中藥品種，將34個品種分別作為麻醉中藥、毒性中藥和參照國家毒性中藥管理的品種管理，見表3。

表3 《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版不同管理級別的毒性中藥飲片品種

2.3 毒性中藥飲片的劑量問題

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版共收載毒性中藥120種，大毒中藥飲片有4種（呂宋果、巴豆、紅粉、黃升）未記載具體用量，有毒中藥飲片有11種（天南星、蓖麻子、相思子、土荊皮、水銀、白粉霜、輕粉、銀朱、密陀僧、硫黃、升藥底）未記載具體用量，其他毒性中藥飲片用量見表4。

表4 《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版不同毒性分級的毒性中藥飲片用量

2.4 毒性中藥飲片臨床應用注意事項

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版在“用法與用量”和“注意”項下對毒性中藥使用有限制性規(guī)定，如孕婦禁用、忌服、慎用，嬰幼兒、兒童禁用，小兒忌服等。其中孕婦禁用34種，嬰幼、兒童禁用2種，小兒忌服1種，孕婦忌服16種，孕婦慎用17種，運動員慎用2種，只可外用、不可內(nèi)服2種，不宜內(nèi)服2種，內(nèi)服宜慎12種，不宜生用1種，入丸散用13種。如雄黃主含二硫化二砷，入湯劑則易受熱轉(zhuǎn)化為劇毒的三氧化二砷即砒霜；朱砂主含硫化汞，入湯劑則易受熱轉(zhuǎn)化為劇毒游離汞[4]。毒性中藥飲片臨床應用注意事項見表5。

表5 《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版不同臨床應用注意事項的毒性中藥飲片品種

3 討論

傳統(tǒng)藥性理論主要以四氣、五味、歸經(jīng)、功效、主治、有毒無毒闡釋中藥特性。中藥毒性理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·五常政大論篇》有“大毒、常毒、小毒、無毒”的四毒說，但側(cè)重說明藥物偏性。《神農(nóng)本草經(jīng)》提出有毒、無毒的分級概念[5]。

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版與2015年版《中國藥典》對毒性和分級標準一致，均分為大毒、有毒、小毒三級[6]。一般認為，“大毒”中藥，使用劑量很小即可引起中毒，中毒癥狀發(fā)生快且嚴重，易造成死亡；“有毒”中藥，使用劑量較大才引起中毒，中毒癥狀雖發(fā)生較慢，但較為嚴重，可能造成死亡；“小毒”中藥，在治療劑量下不易發(fā)生中毒，只有超大劑量或蓄積到一定程度才會發(fā)生中毒，癥狀輕微，不易造成死亡[7-8]。

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》作為地方性規(guī)范，有必要通過實踐設立統(tǒng)一的毒性中藥分級標準，從而為安全應用毒性中藥提供可靠依據(jù)，為臨床合理用藥提供警示參考。從有毒中藥來源上看，具有毒性的中藥多為果實、種子類，其次是根及根莖類，礦物類位居第三。與翁成國[9]研究中關于中藥成分類別與毒性分級、來源的關聯(lián)分析一致。

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》突出體現(xiàn)了上海市藥材炮制特點，并對質(zhì)量標準進行提高完善，在藥品安全性和可控性方面有較大提升。毒性中藥在中醫(yī)臨床的應用越發(fā)廣泛，有關毒性中藥的不良反應案例層出不窮，用藥安全性問題備受關注[10]。在臨床實踐中，因含毒性藥物聯(lián)用可增強治療效果，但也會導致毒性藥物劑量增大，造成毒性成分蓄積，增加中毒風險[11-12]，故使用時應慎之又慎。含有毒性和注意項的飲片雖僅占小部分，仍應引起重視，嚴格遵照《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》2018年版標準使用，正視毒性中藥超劑量使用可能導致的毒副反應，避免重復用藥，保證用藥安全有效。