劉楊杰，楊玉培，張麗，馬惠榮，景曉昭，陳俊潞，杜煜晗，王淑慧，杜惠蘭

1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050091；2.河北以嶺醫(yī)院，河北 石家莊 050091；3.河北中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，河北 石家莊 050200；4.河北中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)院，河北 石家莊 050020

排卵障礙性異常子宮出血（abnormal uterine bleeding-ovulatory dysfunction，AUB-O）是由排卵障礙導(dǎo)致的異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB），可發(fā)生于青春期、育齡期及圍絕經(jīng)期[1]。2018年有報道顯示，1 053例慢性AUB患者中排卵障礙因素導(dǎo)致者占57.7%[2]。2019年有報道顯示，300例AUB患者中因排卵障礙導(dǎo)致者占26.66%[3]。目前，西醫(yī)治療AUB-O主要包括止血及調(diào)整周期，根據(jù)患者生命體征及出血情況予止血藥物或糾正貧血等。中醫(yī)治療AUB-O具有獨特優(yōu)勢，且方式多樣，如湯劑、成藥、中醫(yī)輔助治療等，但缺乏對本病的大樣本臨床診療現(xiàn)狀的流行病學(xué)調(diào)查。本研究通過全國范圍內(nèi)多中心橫斷面研究，調(diào)查中醫(yī)治療AUB-O的現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

采用多中心橫斷面研究方法，選取2019年4月－2020年10月全國29個省份的三級醫(yī)療單位婦科病房或門診AUB-O患者。采用分層抽樣方法，按照省、自治區(qū)、直轄市進行分層，再將各層內(nèi)醫(yī)療單位分為省/自治區(qū)/直轄市級、市級、區(qū)/縣級三層，在每層中各選取1家醫(yī)療單位，共有83家醫(yī)療單位（中醫(yī)類別醫(yī)院或開設(shè)有中醫(yī)科室的綜合性醫(yī)院）參與本調(diào)查。本研究經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（YXLL2019038）。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》[1]、《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]、《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》[5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)婦科臨床診療指南（試行）》[6]；②同意并自愿參與本調(diào)查，經(jīng)口頭描述知情同意者；③經(jīng)中醫(yī)或西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)出血；②青春期發(fā)育前和絕經(jīng)后出血；③子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生、全身凝血相關(guān)疾病、子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性及未分類原因所致的AUB；④由甲狀腺、腎上腺、心血管、肝腎功能異常等全身疾病所致AUB；⑤精神病患者或其他不能配合者；⑥未行治療者。

1.4 調(diào)查方法

根據(jù)文獻研究，結(jié)合臨床診療現(xiàn)狀，按照指定問卷調(diào)查細則[7]，設(shè)計調(diào)查問卷表，形成最初問卷。通過專家論證會進行修訂，形成調(diào)查問卷。問卷形成后，于河北中醫(yī)學(xué)院門診部進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查情況修改問卷，形成終稿。調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括基本信息、就診時病情、相關(guān)病史信息、臨床診斷、治療情況等。對參與本調(diào)查的270多名調(diào)查人員及協(xié)助調(diào)查人員開展調(diào)查前培訓(xùn)。

本研究采用調(diào)查問卷形式采集病例，所有數(shù)據(jù)均錄入網(wǎng)絡(luò)病例管理系統(tǒng)。將全部信息導(dǎo)入WPS11.3.0.8585-Release正式版進行篩選，選取符合研究標(biāo)準(zhǔn)的研究對象數(shù)據(jù)，問卷調(diào)查缺失項比例＜2%的個案納入分析。采用北京漢典制藥有限公司“中醫(yī)婦科臨床流調(diào)數(shù)據(jù)中心”線上病例錄入系統(tǒng)（http://gycm.handianmedicine.com:3000）進行病例管理。

1.5 問卷相關(guān)用語

①中醫(yī)治療包括中藥湯劑、中成藥、中醫(yī)輔助治療，單純中醫(yī)治療指使用以上任一中醫(yī)治療方式而無其他治療方式。西醫(yī)治療包括性激素類藥物、刮宮術(shù)等手術(shù)治療及輔助治療，如口服止血藥物、輸液、輸血等。單純西醫(yī)治療指使用任一西醫(yī)治療方式而無其他治療方式。中西醫(yī)結(jié)合治療指中醫(yī)治療任一方式聯(lián)合西醫(yī)治療任一方式。②出血量情況。量多：每日需5～10張衛(wèi)生巾或每日多于10張衛(wèi)生巾；量中等：每日需2～4張衛(wèi)生巾；量少：每日少于1張衛(wèi)生巾或用護墊即可。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗；相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因納入個案數(shù)據(jù)存在一定比例缺失，故各項分析總數(shù)不完全一致。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

本研究采取紙質(zhì)版問卷填寫及網(wǎng)上系統(tǒng)錄入方式進行數(shù)據(jù)采集。共收集問卷8 934份，排除填寫不規(guī)范、信息填寫前后不一致的問卷2 468份，得到符合要求問卷6 466份，合格率72.4%。6 466份問卷來源于省級/自治區(qū)/直轄市醫(yī)院4 236份（65.5%），市級醫(yī)院1 360份（21.0%），區(qū)/縣級醫(yī)院870份（13.5%）。

2.2 中醫(yī)應(yīng)用情況

6 466例患者中，采用中醫(yī)治療者6 332例。6 028例（93.2%）患者服用中藥湯劑，3 054例（47.2%）患者口服中成藥。應(yīng)用中醫(yī)輔助治療者2 562例（39.6%），其中采用針灸者最多（1 800例），其次為穴位敷貼（1 114例）。還有一些其他中醫(yī)療法，如中藥封包、穴位注射、超聲藥物透入、刮痧等。詳見表1。

表1 6 466例AUB-O患者中醫(yī)治療情況

2.3 中醫(yī)治療相關(guān)因素分析

2.3.1 單因素分析

按中醫(yī)使用情況將6 466例患者分為應(yīng)用中醫(yī)治療和未應(yīng)用中醫(yī)治療。2組年齡、文化程度、醫(yī)院等級、出血量、妊娠史、流產(chǎn)史、家族AUB史及排卵類型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 6 466例AUB-O患者應(yīng)用中醫(yī)治療單因素分析[例（%）]

2.3.2 多因素分析

基于單因素分析結(jié)果，將年齡、文化程度、出血量等作為自變量，以是否應(yīng)用中醫(yī)治療為因變量，進行多因素二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者出血量、排卵類型、醫(yī)院等級的P值均小于0.05，表明患者應(yīng)用中醫(yī)治療可能與出血量多、排卵性AUB-O及省/自治區(qū)/直轄市級醫(yī)院、市級醫(yī)院有關(guān)。見表3。

表3 AUB-O患者應(yīng)用中醫(yī)治療多因素分析

3 討論

本調(diào)查覆蓋全國29個省份的83家中醫(yī)醫(yī)院或綜合性醫(yī)院。研究顯示，中醫(yī)在AUB-O的治療中應(yīng)用廣泛，97.9%患者使用了中醫(yī)治療，僅2.1%患者進行了單純西醫(yī)治療，這可能與本次調(diào)查醫(yī)院多為中醫(yī)醫(yī)院有關(guān)。中醫(yī)治療手段多種多樣，中藥治療為本次調(diào)查中患者的主要方式。湯劑吸收好、起效快、不良反應(yīng)少、療效顯著，為目前中醫(yī)臨床用藥最主要的方式[8]。

選用中西醫(yī)結(jié)合治療的AUB-O患者占58.1%，遠高于單純使用中醫(yī)或西醫(yī)治療的比例。張欣萍[9]使用宮血寧湯劑治療青春期功能失調(diào)性子宮出血較激素療效佳。中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血較單一使用激素治療臨床總有效率高[10]。一項Meta分析顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血在臨床有效率、癥狀改善及安全性方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療[11-12]。

中醫(yī)輔助治療早有應(yīng)用，《素問·湯液醪醴論篇》有“镵石針艾治其外也”，針灸療法在國際上也被越來越多的醫(yī)療工作者及患者所接受[13]。研究表明，針刺療法、針灸聯(lián)合中藥湯劑、中藥穴位敷貼聯(lián)合艾箱灸等均能有效改善月經(jīng)不調(diào)癥狀，具有較好的臨床療效[14-17]。

本研究單因素分析顯示，年齡、文化程度、醫(yī)院等級、出血量、家族AUB史、妊娠史、流產(chǎn)史、排卵類型均為選擇中醫(yī)治療的影響因素，進一步通過多因素二分類Logistic回歸分析對應(yīng)用中醫(yī)治療的相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)出血量、排卵類型、醫(yī)院等級可能影響患者對中醫(yī)治療的選擇。出血量多與選擇中醫(yī)治療為負相關(guān)。分析其原因，出血量常作為治療方案選擇的考慮因素之一，月經(jīng)出血量多可致貧血，甚至危及生命，西醫(yī)止血藥物、手術(shù)治療及輸血可較好止血、糾正貧血[18]，故患者出血量多更傾向于選擇西醫(yī)治療。此外，排卵性AUB-O患者較無排卵者更傾向于選擇中醫(yī)治療。無排卵性AUB-O屬中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇，以失血為主，本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，治療崩漏常以止血為要。有研究使用去氧孕烯炔雌醇片治療青春期功能失調(diào)性子宮出血，可在（27.4±9.6）h控制出血，（50.3±4.6）h止血[19]。也有報道顯示，合理應(yīng)用西醫(yī)藥物可在3～5 d達到止血目的[20]。因此，在無排卵性AUB-O和月經(jīng)量過多患者治療上，考慮疾病本身特性及疾病嚴(yán)重程度綜合選擇治療方案。本研究顯示，省/自治區(qū)/直轄市級醫(yī)院中醫(yī)治療應(yīng)用更廣，在市級或區(qū)/縣級醫(yī)院仍有部分患者僅使用西醫(yī)治療，表明應(yīng)用中醫(yī)治療與就診醫(yī)院級別相關(guān)。有研究顯示，農(nóng)村居民對中醫(yī)治療需求率仍處于較低水平[21]，城市社區(qū)居民的中醫(yī)藥支出隨年齡而增長[22]。在中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的應(yīng)用現(xiàn)狀研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對于中醫(yī)藥的認(rèn)知不同，在與患者是否進行中醫(yī)藥治療的溝通上存在分歧，甚至部分醫(yī)生將中醫(yī)藥治療作為無標(biāo)準(zhǔn)治療后的替補方式[23]。故選擇中醫(yī)治療受到患者和醫(yī)生對中醫(yī)治療的認(rèn)知、經(jīng)濟水平及就診醫(yī)院醫(yī)療水平等多種因素影響。

綜上所述，中醫(yī)在治療AUB-O的過程中應(yīng)用廣泛，治療方式的選擇結(jié)合患者癥狀及病證分型，選擇中醫(yī)治療、西醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。而中醫(yī)治療方式受醫(yī)療水平、患者出血量及排卵類型等影響。本研究為多中心大樣本橫斷面研究，涉及全國大部分省份，但所納入的醫(yī)院以中醫(yī)醫(yī)院居多，調(diào)查人員大多為中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師，在AUB-O治療方案中傾向選擇中醫(yī)治療，從而出現(xiàn)中醫(yī)治療應(yīng)用情況較廣泛的現(xiàn)象。今后可對綜合性醫(yī)院中醫(yī)治療情況及患者對于中醫(yī)的認(rèn)知情況進行調(diào)研，以獲得更為全面的中醫(yī)應(yīng)用情況。