沈敏偉，徐建鳴，趙 赟，林 佳

（復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術的發(fā)展，心臟外科手術創(chuàng)傷越來越小，安全性越來越高。然而，回顧性研究指出，心臟外科手術患者預后與年齡、血糖、血壓、創(chuàng)傷等因素有關，其中高血糖可致使患者代謝水平紊亂[1]。大約2/3的非糖尿病患者在圍術期表現(xiàn)出了明顯的血糖水平升高趨勢，持續(xù)性的高血糖可導致患者血管內皮功能受損，致使炎癥反應加劇，影響手術治療效果[1]。目前，血糖調控已作為心臟手術患者改善預后的常規(guī)措施之一[2]。在我國人口老齡化持續(xù)加劇的背景下，心臟外科老年手術患者逐漸增多。臨床一線護理人員充分了解影響手術效果預后因素有助于對患者進行準確評估，早期對其進行積極干預，提升手術效果，保障老年患者的術后安全[3]。因此，本研究通過對心臟外科老年手術患者進行回顧性研究，分析其圍術期血糖變化趨勢，了解其圍術期血糖水平對手術效果的影響。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018年4—6月收治于復旦大學附屬中山醫(yī)院心臟外科行心臟外科手術的老年患者為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②首次行心臟外科手術。排除標準：①臨床資料不全者；②術前有肝、腎功能障礙者；③術前明確感染者。所有患者手術均由同組心臟外科醫(yī)師及手術?？谱o士配合實施。本研究共納入132例患者，年齡65～99歲，平均年齡（74.32±7.30）歲；冠心病89例，瓣膜病變43例；體重（65.21±17.25）kg；手術時間（251.42±81.53）min；術前血糖（6.47±0.86）mmol/L；遵醫(yī)囑術前血糖控制在6～8 mmol/L內[4]，術中及術后3天每2 h監(jiān)測1次血糖，血糖＞11.1 mmol/L時，給予胰島素控制血糖。

1.2 方法

1.2.1 手術方法冠心病患者術前1周停用抗血小板類藥物，改用低分子肝素抗凝。其中15例行體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術，74例行不停跳冠狀動脈搭橋術。瓣膜病患者術前使用強心利尿調整心功能，均行體外循環(huán)下瓣膜置換術。132例患者術后均進行機械通氣，在血流動力學穩(wěn)定、清醒恢復自主呼吸后拔除氣管插管，并結合血壓變化給予血管活性藥物。

1.2.2 資料收集方法

1.2.2.1 一般資料研究者從醫(yī)院病案系統(tǒng)中獲取患者一般資料，包括性別、年齡、體重、手術時間等。

1.2.2.2 血糖研究者從醫(yī)院病案系統(tǒng)中獲取患者各時期血糖值，包括術前空腹血糖（患者決定手術后至麻醉誘導前）、術中血糖（胸骨鋸開后至胸骨合攏前）、術畢血糖（胸骨合攏后至入ICU前）、術后第1～6天血糖（入ICU后即刻測量并每間隔2 h復測1次血糖或遵醫(yī)囑動態(tài)測量血糖，連續(xù)記錄3天的血糖值，之后每天測量空腹血糖直至術后第6天），研究者通過門診隨訪報告獲取患者出院后1個月、2個月和3個月的空腹血糖值。圍術期血糖均通過血氣分析儀測量，隨訪期（出院后3個月）血糖通過血常規(guī)測量。患者圍術期任意時間段內只要有1次空腹血糖值超過7.0 mmol/L視為該時間段存在高血糖[5]。

1.2.2.3 預后不良事件術后3個月內再次出現(xiàn)急性心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、卒中甚至是死亡等不良事件，即可視為預后不良?；颊叱鲈呵氨粐诟佬g后3個月內有任何異常即刻來醫(yī)院復查，研究者從醫(yī)院病案系統(tǒng)中獲取患者預后不良事件。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料以例數(shù)、構成比描述，組間比較計量資料采用獨立樣本t檢驗；心臟外科老年患者圍術期及隨訪期血糖波動趨勢描述方法：每個患者測量多次血糖的階段取該階段所有血糖值的中位數(shù)，僅測量1次血糖的階段取該次血糖值，然后把所有患者每個階段血糖值的平均數(shù)繪制成折線圖。通過繪制ROC曲線，判定血糖對老年心臟外科患者預后的影響價值并確定血糖臨界值；以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預后情況納入本研究的132例患者中，預后不良15例（急性心肌梗死2例、心絞痛3例、心力衰竭3例、腦卒中3例、死亡4例），其圍術期血糖值（7.55±0.34）mmol/L；預后良好125例（88.64%），其圍術期血糖值（6.85±0.21）mmol/L，2組患者血糖值比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.587，P＜0.05）。

2.2 心臟外科老年患者圍術期高血糖的發(fā)生情況及血糖波動趨勢本研究132例心臟外科老年患者圍術期高血糖發(fā)生率為62.94%，術前、術中和術后高血糖患者分別有42例（31.81%）、102例（77.27%）和93例（70.45%）。其中，術后第1天高血糖患者最多，有118例（89.39%），術后第2、3、4、5、6天高血糖患者人數(shù)分別為89例（67.42%）、75例（56.81%）、92例（69.69%）、81例（61.36%）、43例（34.09%）。患者圍術期血糖值為4.50～21.00 mmol/L?；颊哐侵祻氖中g開始進行性上升，最高達11.5 mmol/L，術畢至術后第6天進行性下降，術后24 h及第4天出現(xiàn)輕微反彈，至術后第6天下降接近術前水平。見圖1。

圖1 患者血糖波動趨勢特點

2.3 心臟外科老年患者圍術期血糖水平對隨訪期預后的影響價值ROC曲線分析結果顯示，ROC曲線下面積為0.710（95%CI：0.630～0.790，P＜0.001），老年心臟外科手術患者圍術期血糖臨界值為7.81 mmol/L。見圖2。

圖2 圍術期血糖水平的ROC曲線

3 討論

3.1 心臟外科老年患者圍術期血糖代謝紊亂，易導致預后不良隨著醫(yī)療技術水平的提升，年齡已不再是心臟外科手術的主要禁忌證，手術治療成為了延長老年心臟疾病患者生存周期的重要方法。普通手術會使患者血糖上升20%左右，而大手術能使患者血糖升高60%～90%［6］。張黎瑛等［7］對200例行冠狀動脈旁路移植術患者的術后血糖進行調查發(fā)現(xiàn)，高血糖的發(fā)生率為77.00%。本研究中患者圍術期高血糖的發(fā)生率為62.94%。既往研究顯示，患者血糖在術后2 h開始出現(xiàn)上升，峰值多出現(xiàn)在入ICU內12 h、16 h［8］。本研究中患者血糖在術畢入ICU后開始上升，峰值出現(xiàn)在術畢至術后第1天，隨后開始緩慢下降，第4天出現(xiàn)輕微反彈，之后至術后第6天趨于穩(wěn)定，接近正常水平。這提示心臟外科老年手術患者血糖控制方案可能和以往方案不同。本次研究所納入患者術后3個月的死亡率達3.03%，預后不良率達11.36%。高血糖是影響成人心臟手術預后的獨立危險因素［9］。其可在多種機制的作用下對缺血性心肌產生直接不利影響，如炎癥、高凝、血小板聚集、缺血預處理損傷等[10]。其原因可能是由于麻醉、創(chuàng)傷、低溫等對患者機體造成強烈的刺激，誘發(fā)高血糖表達，促使機體氧化應激反應增強，蛋白激酶C活性表達增加，內皮細胞凋亡，血管受損程度加劇。即使患者術后內環(huán)境逐步穩(wěn)定，但反復升高的血糖，依然增加了其并發(fā)癥的發(fā)生風險[11]?；颊卟∏樵絿乐?，這種調控反應越明顯[12]。本研究結果顯示，隨訪期預后不良患者圍術期血糖值明顯較預后良好患者高，與以往對心臟手術患者的糖代謝研究結果一致[13]。因此，對圍術期血糖升高明顯的心臟外科老年患者要予以高度重視，積極控制其血糖在正常穩(wěn)定水平，減少其預后不良事件的發(fā)生。

3.2 心臟外科老年患者圍術期血糖需嚴格控制臨床上圍術期高血糖的管理現(xiàn)狀并不樂觀，許多非糖尿病患者因手術應激等原因出現(xiàn)術后血糖升高[14]。心臟手術會引發(fā)機體產生強烈應激反應，刺激代謝狀況發(fā)生改變，引起血糖升高，而高血糖會引起內皮細胞凋亡、氧化應激反應增強，進而導致心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的預后[15]?！冻扇诵呐K外科圍手術期處理手冊》提出心臟外科術后患者血糖范圍宜控制在6.11～8.33 mmol/L[16]。本研究結果顯示，ROC曲線下面積為0.710（P＜0.05），血糖臨界值為7.81 mmol/L，在上述范圍中。表明圍術期血糖在一定程度上能夠影響老年心臟外科患者的預后，圍術期患者血糖水平控制在7.81 mmol/L以下能降低老年心臟外科術后患者預后不良情況的發(fā)生。此外，本研究中僅當患者血糖值超過11.1 mmol/L時輸注胰島素。血糖控制過于嚴格會增加圍術期嚴重低血糖事件發(fā)生風險[14]，嚴重的低血糖會增加患者早期死亡率及術后并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。因此，圍術期患者在進行嚴格血糖控制以減少不良預后事件發(fā)生的同時，也要避免或減少因血糖控制過度而造成的嚴重低血糖發(fā)生，保證患者血糖控制的獲益性。

4 小結

本研究通過回顧性分析行心臟外科手術的老年患者圍術期及隨訪期血糖波動情況，發(fā)現(xiàn)患者血糖波動明顯，圍術期血糖水平對老年心臟外科手術患者不良預后有一定的預判作用，建議控制其在7.81 mmol/L以下。護理人員需要了解該類型患者血糖波動趨勢，警惕其血糖突然發(fā)生波動的情況，確?？茖W、有效、安全的將其血糖值控制在合理范圍內，改善臨床結局。由于本研究樣本量有限，制訂老年心臟外科手術患者的圍術期血糖控制管理目標，還需要更多嚴謹?shù)那罢靶匝芯縼碚撟C。