鐘成燕，王義芳，楊 靜

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院/滁州市第一人民醫(yī)院，安徽 滁州 239001）

唇腭裂是小兒口腔頜面部最常見(jiàn)的先天性畸形，目前在我國(guó)的發(fā)病率大約為0.14%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。頜面部整形手術(shù)是治療唇腭裂的重要手段之一。近年來(lái)，加速康復(fù)外科[2]的實(shí)施和精準(zhǔn)麻醉[3]的推廣使得患兒手術(shù)后能夠即刻蘇醒。多項(xiàng)研究表明，唇腭裂患兒麻醉清醒后早期進(jìn)食安全可行[4-5]。基于對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的分析，我們進(jìn)行了唇腭裂手術(shù)患兒全身麻醉清醒后即刻飲水的預(yù)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒出現(xiàn)了拒飲、嗆咳現(xiàn)象。為此，我們嘗試在患兒全身麻醉清醒后15 min，即在患兒溝通無(wú)障礙時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)食，取得效果良好?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法，選取2018年9月至2019年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院行唇腭裂手術(shù)的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身麻醉下行手術(shù)治療的唇腭裂患兒；②年齡5～14周歲；③患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)功能缺陷者；②語(yǔ)言交流障礙者。本研究共納入34例患兒，2018年9月1日至2019年3月22日入院的17例患兒為對(duì)照組，2019年3月23日至8月31日入院的17例患兒為觀察組?；純耗挲g5～14歲，平均年齡（8.94±2.52）歲。兩組患兒的一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對(duì)照組患兒術(shù)后接受常規(guī)術(shù)后護(hù)理。患兒入蘇醒室后，麻醉護(hù)士協(xié)助其去枕平臥頭偏向一側(cè)，持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度、呼吸頻率、心率等生命體征，并每5～10 min對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予其止痛藥?；純和耆逍押?0 min被送回病房，清醒后4 h內(nèi)嚴(yán)格禁飲食，取平臥、半臥位或坐位休息?；純呵逍? h后，責(zé)任護(hù)士用吸管或軟匙根據(jù)患兒體質(zhì)量給予其1 mL/kg[6]橘味、無(wú)渣、室溫果汁。觀察組患兒術(shù)后完全清醒前的護(hù)理措施同對(duì)照組?；純和耆逍?5 min后，麻醉護(hù)士根據(jù)患兒意愿（觀察組患兒全部愿意）用注射器緩慢分次給予患兒1 mL/kg橘味、無(wú)渣、室溫果汁，總量不超過(guò)2 mL/kg?；純哼M(jìn)食后取半臥位或坐位，一旦患兒發(fā)生嗆咳誤吸立即啟動(dòng)應(yīng)急處理預(yù)案?；純猴嬎?5 min（即清醒后30 min）再次接受全面評(píng)估，無(wú)異常即送回病房。責(zé)任護(hù)士囑患兒家屬根據(jù)患兒意愿用吸管或軟匙給予患兒流質(zhì)飲食，少量多次，每次30～50 mL。兩組患兒進(jìn)食時(shí)均保持半臥位或坐位且頭偏向一側(cè)，術(shù)后清醒后6 h恢復(fù)正常飲食。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)估工具

1.2.2.1 癥狀和體征包括呼吸頻率、血氧飽和度及惡心嘔吐等。護(hù)士在兩組患兒完全清醒后15 min、30 min、4 h時(shí)查看心電監(jiān)護(hù)儀并詢問(wèn)患兒感受進(jìn)行相應(yīng)資料記錄。如有進(jìn)食即在進(jìn)食后評(píng)估。

1.2.2.2 Aldrete蘇醒評(píng)分量表Aldrete蘇醒評(píng)分量表是臨床常用的麻醉蘇醒室出室評(píng)價(jià)表，《麻醉后治療監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》推薦其作為患者出蘇醒室指標(biāo)[7]。Aldrete蘇醒評(píng)分量表包括活動(dòng)力、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、血氧飽和度5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～2分，滿分10分。得分≥9分表示完全清醒。麻醉護(hù)士在患兒入麻醉蘇醒室后即刻用此表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，并每5～10 min評(píng)估一次，直至患兒出室前。

1.2.2.3 疼痛行為量表(the Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Scale，F(xiàn)LACC)FLACC由經(jīng)我國(guó)學(xué)者劉明等[8]漢化后應(yīng)用于臨床。該量表包括患兒面部表情、腿部姿勢(shì)、身體活動(dòng)度、哭鬧、是否能被安慰5個(gè)條目，各條目均評(píng)分0～2分，總分0～10分。得分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.745。患兒在蘇醒室內(nèi)由麻醉護(hù)士評(píng)估，到病房后由責(zé)任護(hù)士評(píng)估。如有進(jìn)食即在進(jìn)食后評(píng)估。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒全身麻醉清醒后不同時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率、氧飽和度、疼痛評(píng)分、惡心嘔吐情況比較兩組患兒全身麻醉清醒后15 min時(shí)的呼吸頻率、氧飽和度、疼痛評(píng)分、惡心嘔吐例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒全身麻醉清醒后30 min、4 h時(shí)的呼吸頻率、血氧飽和度、FLACC評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，患兒發(fā)生惡心嘔吐次數(shù)的組間、組內(nèi)及交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），呼吸頻率、血氧飽和度、FLACC評(píng)分的組間、組內(nèi)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)兩兩比較結(jié)果顯示，對(duì)照組患兒清醒后30 min時(shí)呼吸頻率低于清醒后15 min時(shí)（F=11.325，P＜0.05），血氧飽和度低于清醒后15 min時(shí)（F=17.866，P＜0.05）,FLACC評(píng)分高于清醒后15 min時(shí)（F=3.856，P＜0.05）；對(duì)照組患兒清醒后4 h時(shí)FLACC評(píng)分低于清醒后30 min時(shí)（F=7.421，P＜0.05）。觀察組患兒清醒候后4 h時(shí)FLACC評(píng)分低于清醒后30 min時(shí)（F=2.011，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒全身麻醉清醒后不同時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率、氧飽和度、疼痛評(píng)分、惡心嘔吐情況比較 （±s）

表2 兩組患兒全身麻醉清醒后不同時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率、氧飽和度、疼痛評(píng)分、惡心嘔吐情況比較 （±s）

注：①清醒后30 min與清醒后15 min組內(nèi)比較，P＜0.05；②清醒后4 h與清醒后30 min組內(nèi)比較，P＜0.05；③P＜0.05

?

3 討論

3.1 唇腭裂患兒術(shù)后早期進(jìn)食的可行性及安全性分析因術(shù)前需禁飲禁食、術(shù)中用藥等原因，唇腭裂患兒復(fù)蘇期經(jīng)常出現(xiàn)口干，饑餓等不適感，有進(jìn)食的需求。Orlando等[9]的研究結(jié)果表明，滿足患者基本生理需求，可即刻消除或減輕其不安與痛苦。呂剛等[10]的研究結(jié)果顯示，早期進(jìn)食有利于病情恢復(fù)，并能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)抗疾病的能力。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患兒清醒后15 min、30 min、4 h呼吸頻率雖然在正常范圍內(nèi)，但患兒清醒后30 min時(shí)的呼吸頻率低于清醒后15 min時(shí)（P＜0.05），且血氧飽和度也在逐漸下降；觀察組患兒15 min、30 min、4 h呼吸頻率和血氧飽和度均平穩(wěn)，且觀察組患兒麻醉清醒后30 min、4 h時(shí)的呼吸頻率和血氧飽和度均優(yōu)于對(duì)照組。隨著麻醉效果逐漸減弱，因手術(shù)引起的疼痛及不適感逐漸明顯，患兒可能因忍耐術(shù)后疼痛而屏氣，導(dǎo)致呼吸頻率和血氧飽和度降低。觀察組患兒早期進(jìn)食室溫飲品，不僅可以有效緩解患兒口腔不適，而且還可以轉(zhuǎn)移患兒注意力減輕其生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，減少患兒不良情緒，有助于其早日康復(fù)。因此，我們醫(yī)護(hù)人員需要仔細(xì)觀察患兒的術(shù)后情況，科學(xué)運(yùn)用護(hù)理措施提前防范，出現(xiàn)異常及早判斷并予以處理。此外，本研究結(jié)果表明，觀察組患兒全身麻醉清醒后15 min時(shí)進(jìn)食不僅沒(méi)有增加其發(fā)生惡心、嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)，而且還緩解了患兒術(shù)后的疼痛和不適。提示患兒全身麻醉術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下早期進(jìn)食是安全可行的。

3.2 唇腭裂患兒術(shù)后早期進(jìn)食可減輕患兒疼痛云麟鈞等[11]認(rèn)為在蘇醒室能及早發(fā)現(xiàn)并治療患者術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥，并緩解患者術(shù)后疼痛。倪益益等[12]的研究報(bào)道表明，早期少量飲水能緩解全身麻醉患者術(shù)后咽喉部的疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后清醒后30 min和4 h時(shí)的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明唇腭裂患兒術(shù)后盡早進(jìn)食可以有效提高其疼痛閾值，降低其疼痛感。此外，表2顯示，兩組患兒疼痛評(píng)分均在患兒清醒后30 min時(shí)最高，且對(duì)照組患兒清醒后30 min時(shí)疼痛感高于清醒后15 min時(shí)（P＜0.05），而觀察組患兒清醒后30 min時(shí)的疼痛評(píng)分較清醒后15 min時(shí)的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示術(shù)后麻醉藥效減弱，需遵醫(yī)囑加用止痛藥或用其他方式緩解對(duì)照組患兒術(shù)后疼痛感覺(jué)，且在患兒清醒后15 min時(shí)給予患兒常溫果汁能夠緩解患兒一定時(shí)間內(nèi)的疼痛感。對(duì)照組患兒清醒后4 h時(shí)進(jìn)食，進(jìn)食后疼痛評(píng)分低于清醒后30 min時(shí)，說(shuō)明進(jìn)食緩解了患兒疼痛感。王皓崧等[13]的研究指出碳水化合物如橙汁等飲品因其特殊橘味更受孩子們喜愛(ài)。橘味、無(wú)渣、室溫果汁熟悉的甜味增加了患兒的滿足感，同時(shí)其內(nèi)含有的鉀、鈉等電解質(zhì)成分可緩解因術(shù)前禁食水而引起患兒腹脹等不適，及早調(diào)動(dòng)患兒的消化及免疫系統(tǒng)功能。此外，進(jìn)食溫涼果汁，可降低傷口神經(jīng)末梢敏感性，既減輕疼痛又收縮血管達(dá)到止血的目的[14]，利于創(chuàng)面及早愈合，便于患兒早日康復(fù)。因此，唇腭裂患兒全身麻醉術(shù)后早期進(jìn)食可減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

4 小結(jié)

唇顎裂患兒術(shù)后完全清醒15 min時(shí)在醫(yī)護(hù)人員評(píng)估和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下少量進(jìn)食安全可行，且可提高患兒術(shù)后的舒適感，降低疼痛不適感和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣。本次研究出于安全性和便利性方面的考量，選擇了5周歲以上溝通無(wú)障礙的患兒為研究對(duì)象，納入樣本較少，后續(xù)研究可通過(guò)增加樣本開(kāi)展多中心研究以驗(yàn)證本研究結(jié)果，為臨床護(hù)理提供參考。