李 鑫，余澤波，胡睿男，周春潔，陳梨紅，王 靜△

1.重慶市江津區(qū)中醫(yī)院輸血科，重慶 402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，重慶 400016

Duffy血型系統(tǒng)是繼ABO血型之后第8個被國際輸血協(xié)會(ISBT)確認(rèn)的血型系統(tǒng)[1]。該血型系統(tǒng)主要涉及Fya和Fyb抗原，其對應(yīng)的抗體大多是通過輸血或妊娠免疫產(chǎn)生的IgG類抗體，“天然抗體”很少見。此類抗體可引起新生兒溶血性疾病(HDN)、急性或遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)，具有重要的臨床意義[2-3]。筆者發(fā)現(xiàn)1例少見的抗Fya抗體引起交叉配血不合的病例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者為70歲男性，2020年6月20日以“乏力、納差7+月，加重3 d”為主訴就診于江津區(qū)中醫(yī)院，入院胃鏡下活檢病理提示：胃體低分化腺癌。既往身體一般，9+年因冠心病行心臟搭橋手術(shù)。4+年前有右側(cè)周圍性面癱，7個月前，患者記憶力下降，對熟悉的人、事、物不能識別或回憶。有輸血史(9+年前行心臟搭橋手術(shù)，術(shù)中輸血約3 000 mL，成分有紅細(xì)胞懸液、血漿、冷沉淀、機(jī)采血小板)。發(fā)病以來體質(zhì)量下降15 kg，大便色黑，小便正常。影像檢查未見明顯異常。電解質(zhì)、肝功能、腎功能檢查：鈉 128.32 mmol/L、氯 92.81 mmol/L、鈣 1.99 mmol/L、二氧化碳結(jié)合率 18.60 mmol/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 43.40 U/L、總蛋白52.90 g/L、清蛋白28.10 g/L、膽堿酯酶 1 263.00 U/L、尿素 7.52 mmol/L、尿酸 463.29 μmol/L、β2微球蛋白 3.14 mg/L；出、凝血檢查：凝血酶原時間13.7 s；大便隱血陽性，血紅蛋白48 g/L，Hct為0.17。為提高攜氧能力，改善貧血，申請輸注紅細(xì)胞懸液。

1.2材料與試劑 ABO/Rh血型卡(西班牙Grifols，批號19016.01)、抗人球蛋白檢測卡 (西班牙Grifols，批號19195.01)；ABO血型定型紅細(xì)胞試劑(江陰力博，批號202004010)、意外抗體篩查譜細(xì)胞(江陰力博，批號202005012)；凝聚胺(合肥天一，批號20190626)；抗-Fya、抗-Fyb標(biāo)準(zhǔn)血清(荷蘭Sanquin，批號8000242985、8000242987)、16株譜細(xì)胞(荷蘭Sanquin，批號8000450707)。

1.3方法 卡式血型鑒定、鹽水試管法、凝聚胺法、直接抗人球蛋白試驗(DAT)、間接抗人球蛋白試驗(IAT)、交叉配血、意外抗體篩查及鑒定試驗均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1血型檢測結(jié)果 患者ABO血型正定型為O型，RhD陽性(卡式法)，反定型亦為O型(鹽水試管法，A細(xì)胞及B細(xì)胞凝集，O細(xì)胞不凝集)。RhCE表型為CCee。

2.2抗人球蛋白檢測結(jié)果 患者DAT為陰性，而IAT結(jié)果為陽性(1+)。為驗證IAT陽性原因，進(jìn)行了意外抗體的篩查試驗。試驗結(jié)果表明，患者血漿與意外抗體篩查譜細(xì)胞在鹽水試管法中反應(yīng)均為陰性；而以抗人球蛋白微柱凝膠卡檢測時，3株譜細(xì)胞均為陽性(凝集強(qiáng)度為1+)，同時患者自身紅細(xì)胞對照為陰性。見表1。

表1 患者血清與意外抗體篩查譜細(xì)胞反應(yīng)格局

2.3交叉配血情況 選取庫存O型RhD陽性紅細(xì)胞制劑進(jìn)行卡式交叉配血，配血結(jié)果均為主側(cè)凝集，次側(cè)相合，而以凝聚胺法進(jìn)行交叉配血時，主次側(cè)均相合，無凝集及溶血現(xiàn)象(患者及獻(xiàn)血員血型復(fù)核均為O型RhD陽性)。根據(jù)以上結(jié)果判斷患者體內(nèi)可能存在IgG類意外抗體，需使用16株譜細(xì)胞進(jìn)行抗體鑒定。

2.4意外抗體鑒定結(jié)果 16株譜細(xì)胞試驗結(jié)果顯示，患者血清可與含有Fya抗原的1、5、9、10、11、12、14號細(xì)胞反應(yīng)，其余細(xì)胞不反應(yīng)，該反應(yīng)格局僅能通過微柱凝膠法檢測，而鹽水試管法均為陰性，提示患者體內(nèi)存在IgG類的抗Fya意外抗體(表2)。同時，患者紅細(xì)胞與抗Fya、抗Fyb標(biāo)準(zhǔn)血清的反應(yīng)格局提示該患者的Duffy表型為Fy(a-b+)。

表2 患者血清與16株譜細(xì)胞反應(yīng)格局表

2.5備血方案的制訂 考慮到患者Duffy表型Fy(a-b+)較為稀少，且產(chǎn)生了IgG類的抗Fya意外抗體，短時間內(nèi)未找到相合血液，未能成功備血。隨即與臨床醫(yī)師充分溝通，建議可進(jìn)行淋巴細(xì)胞去除及血漿置換，以便在去除體內(nèi)存在的抗Fya抗體及其對應(yīng)的淋巴細(xì)胞后再輸注相容性血液制劑。如患者搶救需緊急輸血，筆者建議也可以在輸注相容性血液制劑后使用一定量的免疫抑制劑以減輕遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。考慮到患者血液攜氧能力及血氧飽和度較好，臨床醫(yī)師最終采取補充造血原料，皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素等輸血外的替代療法，同時囑患者直系親屬做家系Duffy血型鑒定，以備應(yīng)急輸血。

2.6治療及轉(zhuǎn)歸 住院期間予以抗癌、營養(yǎng)腦細(xì)胞、擴(kuò)張腦血管、糾正水電解質(zhì)紊亂、抑酸護(hù)胃、補充造血原料、對癥支持等治療后出院。隨訪得知，患者出院半年后因胃癌晚期去世。

3 討 論

本案例中，根據(jù)患者意外抗體篩查、卡式配血主側(cè)及IAT陽性，而患者自身紅細(xì)胞對照及DAT均為陰性，排除自身抗體可能，考慮存在特異性的意外抗體。經(jīng)16株譜細(xì)胞鑒定，患者體內(nèi)存在來自Duffy血型系統(tǒng)的抗Fya抗體，同時血清學(xué)結(jié)果證實患者Duffy表型為Fy(a-b+)。考慮到鹽水試管法檢測為陰性，凝聚胺法配血主側(cè)相合，而微柱凝膠均為陽性，故此推斷該抗體為IgG類抗Fya抗體。同時可見，不同介質(zhì)的使用對于意外抗體的篩查及交叉配血具有較大影響。鹽水試管法具有操作簡便、成本低的優(yōu)點，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能實施，但往往只能檢出不相合的IgM類完全抗體，比如ABO血型不同引起的交叉配血不合，安全性低。凝聚胺法是一種經(jīng)典的操作簡便而快速的方法，特別是在急診配血中為首選。但凝聚胺法存在結(jié)果不直觀，需通過顯微鏡鏡檢、且易受肝素、藥物影響而導(dǎo)致誤差的缺點。微柱凝膠法是生物化學(xué)凝膠過濾技術(shù)、離心技術(shù)與免疫化學(xué)抗原抗體反應(yīng)相結(jié)合的技術(shù)，具有更多優(yōu)點：(1)靈敏度較高；(2)便于自動化、標(biāo)準(zhǔn)化；(3)結(jié)果穩(wěn)定，易于觀察，影響因素少；(4)對于批量標(biāo)本配血和大劑量輸血患者配血比較方便。但微柱凝膠法也存在不少缺點：(1)孵育、離心時間長，不適用于特急的急診配血；(2)標(biāo)本要求高，使用抗凝標(biāo)本時若抗凝不完全，血清未完全消耗的纖維蛋白絲會使配血結(jié)果難以判斷或出現(xiàn)假陽性；(3)成本高。本例患者輸血史明確，體內(nèi)存在的IgG類抗Fya抗體是由之前輸血而免疫產(chǎn)生且效價較低，鹽水試管法和凝聚胺法均未能發(fā)現(xiàn)該意外抗體。這提示臨床輸血工作者在臨床輸血工作中需注意各檢驗方法的靈敏性，合理運用多種介質(zhì)進(jìn)行相關(guān)檢測是避免輸血風(fēng)險的最有效措施，不可因圖方便而僅選用鹽水試管法或凝聚胺法，以免造成低效價IgG類意外抗體的漏檢，威脅患者輸血安全。

抗Fya抗體來源于Duffy血型系統(tǒng)，具有重要臨床意義，大多是經(jīng)輸血或妊娠免疫產(chǎn)生，一般可引起慢性溶血反應(yīng)，個別可引起嚴(yán)重的急性溶血反應(yīng)及HDN[3-4]。在中國人群中，F(xiàn)y(a-b+)屬于稀有血型，因此，抗Fya抗體并不常見[5]。Duffy血型系統(tǒng)于1950年被發(fā)現(xiàn)，并于1995年被ISBT編號為008。Duffy抗原是一種膜抗原，不僅存在紅細(xì)胞膜上也存在其他組織細(xì)胞上，但不存在粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、肝、胎盤細(xì)胞膜上[6]。目前已被ISBT確定的Duffy抗原共有5個，分別是2個多態(tài)抗原(Fya、Fyb)和3個高頻抗原(Fy3、Fy5、Fy6)，低頻抗原Fy4暫未被ISBT確認(rèn)[2]。上述幾種抗原中，以Fya和Fyb抗原的臨床意義最為重要。根據(jù)紅細(xì)胞表面Fya和Fyb抗原的有無，其表現(xiàn)型有4種，分別為Fy(a+b+)、Fy(a+b-)、Fy(a-b+)和Fy(a-b-)。Fya和Fyb抗原在不同種族間的表達(dá)存在巨大差異：Fya抗原在白人中占66%，在黑人中占10%，在亞洲人中占99%；Fyb抗原在白人中占83%，在黑人中占23%，在亞洲人中占18.5%，在中國人中占9.2%[6]。相應(yīng)的表現(xiàn)型中，中國人Fy(a+b-)約占90.8%，F(xiàn)y(a-b+)約占0.3%，F(xiàn)y(a+b+)約占8.9%，而Fy(a-b-)為0[6-7]。江曉明等[8]用實驗數(shù)據(jù)證實意外抗體篩查陽性率約為0.37%，且主要集中在Rh血型系統(tǒng)，約占48.84%，未提及抗Fya抗體。在本案例中，患者Duffy表型為Fy(a-b+)，體內(nèi)存在抗Fya抗體，此類患者在中國人群的獻(xiàn)血者中一般很難篩選到與其相合的血液。本例患者與庫存O型RhD陽性獻(xiàn)血者的懸浮紅細(xì)胞行卡式配血，主側(cè)均不相合，短時間內(nèi)未能找到相合血液，未成功備血。經(jīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，筆者建議可進(jìn)行血漿置換以減少體內(nèi)抗Fya抗體含量，同時可配合使用淋巴細(xì)胞去除術(shù)或免疫抑制劑以去除或抑制產(chǎn)生抗Fya抗體的淋巴細(xì)胞。經(jīng)此兩項處理后再輸注相容的紅細(xì)胞懸液，可避免或降低因意外抗體引起的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。本案例Hb雖有降低，但患者較為耐受，血液攜氧能力及血氧飽和度未受較大影響，故未采取上述方案，而以補充造血原料，皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素等輸血外的替代療法，同時囑患者直系親屬做家系Duffy血型鑒定，以備應(yīng)急輸血。

綜上所述，當(dāng)患者體內(nèi)存在效價較低的IgG類意外抗體時，需使用恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)介質(zhì)予以鑒別，以避免輸注含有相應(yīng)抗原的血液制劑，進(jìn)而避免遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生。對于稀有血型產(chǎn)生的意外抗體，由于抗體針對的抗原頻率較高，短時間內(nèi)很難找到相合的血液。針對此類情況，輸血醫(yī)務(wù)工作者可擇機(jī)進(jìn)行血漿置換以替換出患者體內(nèi)存在的意外抗體，同時可進(jìn)行淋巴細(xì)胞去除以除去產(chǎn)生此類抗體的淋巴細(xì)胞。結(jié)合上述治療手段后再輸注血液制劑，可避免或減輕遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生。如患者搶救需緊急輸血，筆者建議也可以在輸注相容性血液制劑后使用一定量的免疫抑制劑以減輕遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。同時，管理頂層設(shè)計方面有必要針對中國人特異性的稀有血型抗原建立相應(yīng)的無償獻(xiàn)血者稀有血型庫，以便有計劃地針對此類血型做好調(diào)配工作，快速檢索到相合的血液，及時、有效地解決臨床輸血問題，避免意外抗體的產(chǎn)生，保障患者輸血安全。