王疆娜 宋美萍 孫威

（山東體育學(xué)院 山東 濟(jì)南 250102）

1、前言

小兒腦癱是指一組先天性、進(jìn)行性的大腦損傷或發(fā)育異常而導(dǎo)致軀體殘疾，腦癱患者病變?cè)谀X，累積身體及四肢等器官，由于肌張力增高，患者將持續(xù)存在運(yùn)動(dòng)障礙及肌肉、骨骼發(fā)育問(wèn)題，大部分患者存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，如站立、行走、平衡等功能低下存在運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常。步行能力是人體完成日常生活所需基本運(yùn)動(dòng)能力。研究發(fā)現(xiàn)，腦癱患者存在行走步速降低、步長(zhǎng)縮短、行走穩(wěn)定性下降等問(wèn)題，極大降低腦癱患者生活質(zhì)量。如何改善腦癱患者步行功能對(duì)提升其生活質(zhì)量具有及其重要意義。學(xué)齡前期，患者的康復(fù)訓(xùn)練主要集中在康復(fù)機(jī)構(gòu)，康復(fù)訓(xùn)練多以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，如步行訓(xùn)練、拉伸訓(xùn)練、振動(dòng)訓(xùn)練、核心訓(xùn)練等；腦癱患者通過(guò)步態(tài)訓(xùn)練，下肢髖膝踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度增大，其異常步態(tài)有所改善；全身振動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)患者站立在振動(dòng)臺(tái)，施加固定頻率和振幅的振動(dòng)，以刺激提高患者的肌肉激動(dòng)程度，提高神經(jīng)肌肉系統(tǒng)興奮性。研究發(fā)現(xiàn)，振動(dòng)訓(xùn)練可以提高患者的下肢肌肉力量、平衡能力、降低肌張力等。

隨著年齡的增長(zhǎng)，學(xué)齡期腦癱兒童的康復(fù)逐漸由社會(huì)康復(fù)醫(yī)療結(jié)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)移到特殊學(xué)校。然而，在特殊教育學(xué)校體育研究方面，多數(shù)學(xué)校對(duì)腦癱學(xué)生的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估認(rèn)識(shí)不足，評(píng)估結(jié)果的運(yùn)用缺乏科學(xué)性，不能根據(jù)其個(gè)性化特征設(shè)定精準(zhǔn)的教學(xué)內(nèi)容制定，缺乏針對(duì)性體育教學(xué)課程。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是一種特殊的體育鍛煉活動(dòng),而體育鍛煉能有效促進(jìn)腦癱人群運(yùn)動(dòng)功能的提升，學(xué)校體育具有增強(qiáng)學(xué)生體質(zhì)的功能，但傳統(tǒng)的學(xué)校體育教學(xué)無(wú)法滿足腦癱學(xué)生的需求，如何將運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練與學(xué)校體育教學(xué)相整合成為滿足腦癱學(xué)生需求學(xué)校體育發(fā)展的新思路。

康教整合成為大勢(shì)所趨。2018年全國(guó)兩會(huì)，民進(jìn)中央提交《關(guān)于加快醫(yī)教結(jié)合——促進(jìn)殘疾兒童教育和康復(fù)同步發(fā)展的提案》得到教育部經(jīng)商衛(wèi)生健康委的答復(fù)。同年，山東省教育廳等七部門印發(fā)《關(guān)于開展特殊教育醫(yī)教、康教結(jié)合工作的意見》一系列政策為“康教整合”提供了發(fā)展機(jī)遇。特校課程中康復(fù)內(nèi)容的開發(fā)、康復(fù)訓(xùn)練與學(xué)科教學(xué)整合、學(xué)校和康復(fù)中心階段性交替等模式逐漸興起，實(shí)踐的廣泛開展為“康教整合”提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)?；谏鲜霰尘?，本研究擬針對(duì)腦癱學(xué)生存在的運(yùn)動(dòng)功能障礙，設(shè)計(jì)新型體育教學(xué)內(nèi)容，并開展新型體育教學(xué)授課，以探究新型體育教學(xué)對(duì)特殊學(xué)校腦癱學(xué)生功能性步行能力的改善作用。

2、研究方法

2.1、受試者

本文招募濟(jì)南市特殊教育學(xué)校腦癱學(xué)生共16名，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）明確診斷為腦性癱瘓兒童；（2）根據(jù)大運(yùn)動(dòng)功能分類系統(tǒng)(GMFCS)，運(yùn)動(dòng)功能為 I 級(jí)、II 級(jí)；（3）能夠理解指令；（4）能夠在沒(méi)有輔助器具的情況下獨(dú)立地坐站。所有受試者被隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組腦癱學(xué)生年齡、身高、體重等一般資料組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組學(xué)生基本資料比較

2.2、實(shí)驗(yàn)測(cè)試

起立－行走計(jì)時(shí)測(cè)試（time up and go test，TUGT)是一種快速定量評(píng)定患者平衡能力及功能性步行能力的方法。被試者應(yīng)穿較為舒適日常的鞋子，坐在有扶手的椅子上（椅子高度約為45cm,扶手高度約為20cm），身體后背靠在椅背上，雙手放在扶手上為起始姿勢(shì)。在離座椅3m遠(yuǎn)的地面上畫一條線或貼一條彩條。當(dāng)聽到開始的指令時(shí)被試者起身站穩(wěn)后行走3m，被試如果需要行走輔助器具則使用，過(guò)線后轉(zhuǎn)身返回做到椅子上并背靠座椅。測(cè)試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下(靠到椅背)所用的時(shí)間(以秒為單位)以及在完成測(cè)試過(guò)程中出現(xiàn)可能會(huì)摔倒的危險(xiǎn)性。

2.3、新型體育教學(xué)課程實(shí)施

（1）新型體育教學(xué)內(nèi)容。

新型體育教學(xué)主要針對(duì)腦癱學(xué)生存在的運(yùn)動(dòng)功能障礙，設(shè)計(jì)包含關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、步行功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等的康復(fù)功能訓(xùn)練與體育教學(xué)課程相結(jié)合的新型體育教學(xué)內(nèi)容。其中，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；步行功能訓(xùn)練包括平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練、上臺(tái)階行走訓(xùn)練、下臺(tái)階行走訓(xùn)練；平衡蓄了包括靜態(tài)平衡訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、坐位接球平衡訓(xùn)練、跪位平衡訓(xùn)練；肌力訓(xùn)練包括原地跳訓(xùn)練、跳沙坑訓(xùn)練、蹲起訓(xùn)練、抗阻踏步訓(xùn)練；耐力訓(xùn)練包括靜蹲馬步訓(xùn)練、走跑訓(xùn)練；協(xié)調(diào)性訓(xùn)練包括雙人拍擊訓(xùn)練、快速接傳球訓(xùn)練、反應(yīng)起跳訓(xùn)練等。

（2）教學(xué)實(shí)施。

本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別進(jìn)行為期15周的新型體育教學(xué)和傳統(tǒng)體育教學(xué)內(nèi)容干預(yù)，單周三節(jié)體育課，雙周兩節(jié)體育課，每次課程30分鐘。

2.4、統(tǒng)計(jì)分析

本研究結(jié)果均表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。應(yīng)用spss 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用獨(dú)立T檢驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行組間差異統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用配對(duì)T檢驗(yàn)對(duì)各組干預(yù)前后組內(nèi)差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯著性水平設(shè)置為0.05。

3、研究結(jié)果

表2中，組內(nèi)對(duì)比結(jié)果顯示，在經(jīng)過(guò)為期 15周的新型體育教學(xué)之后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的起立行走—計(jì)時(shí)測(cè)試用時(shí)由教學(xué)前的15.51±2.16s顯著減少至教學(xué)后的13.31±2.22s；15周傳統(tǒng)體育教學(xué)后，對(duì)照組腦癱學(xué)生的起立行走—計(jì)時(shí)測(cè)試用時(shí)并未顯著改變，教學(xué)前為16.43±3.24s，教學(xué)后為16.03±2.72s；組間對(duì)比結(jié)果顯示，15周體育教學(xué)干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生起立行走—計(jì)時(shí)測(cè)試用時(shí)顯著少于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組為13.31±2.22s，對(duì)照組為16.03±2.72s。

表2 兩組起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試用時(shí)對(duì)比（S）

表3中，組內(nèi)對(duì)比結(jié)果顯示，在經(jīng)過(guò)為期 15周的新型體育教學(xué)之后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的起立行走—計(jì)時(shí)測(cè)試得分由教學(xué)前的2.92±0.56顯著減少至教學(xué)后的1.83±0.62；15周傳統(tǒng)體育教學(xué)后，對(duì)照組腦癱學(xué)生的起立行走—計(jì)時(shí)測(cè)試得分并未顯著改變，教學(xué)前為3.04±0.65，教學(xué)后為2.58±0.50；組間對(duì)比結(jié)果顯示，15周體育教學(xué)干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生起立行走—計(jì)時(shí)測(cè)試得分顯著少于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組為1.83±0.62，對(duì)照組為2.58±0.50。

表3 兩組起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試得分對(duì)比

4、討論

步行是人體移動(dòng)的基本方式，腦癱兒童的步行功能缺失障礙嚴(yán)重影響腦癱兒童的日常生活和社會(huì)適應(yīng)，改善腦癱兒童的步行障礙是對(duì)腦癱有兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的首要工作。雖然常規(guī)體育教學(xué)在增強(qiáng)下肢肌力的同時(shí)促進(jìn)著腦癱學(xué)生的步行能力發(fā)展，但缺乏針對(duì)性。本研究通過(guò)起立—行走計(jì)時(shí)測(cè)試來(lái)評(píng)估腦癱學(xué)生的步行能力；起立—行走測(cè)試用時(shí)越短得分越低表明被測(cè)試者平衡功能越佳。數(shù)據(jù)顯示經(jīng)過(guò)15周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練與體育整合的新型教學(xué)干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組被試起立—行走測(cè)試的時(shí)間顯著縮短；對(duì)照組經(jīng)過(guò)15周的普通教學(xué)干預(yù)后起立—行走測(cè)試用時(shí)前后比較不具有顯著差異。這表明15周的新型體育教學(xué)對(duì)腦癱學(xué)生行走能力具有較好的改善作用。

新型體育教學(xué)效果的原因可能是體育運(yùn)動(dòng)可以改善人體身體機(jī)能，進(jìn)而提高學(xué)生步行能力。研究發(fā)現(xiàn)，體育游戲教學(xué)可以改善腦癱兒童的平衡靜態(tài)平衡能力、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可以有效提升腦癱兒童動(dòng)態(tài)平衡能力，核心穩(wěn)定訓(xùn)練可以促使肌肉毛細(xì)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)能源和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送給肌肉，促使肌纖維變粗，增強(qiáng)肌肉、增加肌力。本研究構(gòu)建的新型體育教學(xué)干預(yù)模式在促進(jìn)腦癱兒童步行能力發(fā)展方面設(shè)置體育游戲與運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的整合，數(shù)據(jù)結(jié)果證實(shí)其有效性。

組間數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果顯示，教學(xué)前兩組學(xué)生步行能力并未有顯著差異，然而15周體育教學(xué)后，實(shí)驗(yàn)組腦癱學(xué)生步行時(shí)間顯著短于對(duì)照組，顯示其功能性步行能力顯著好于對(duì)照組。新型體育教學(xué)注重腦癱學(xué)生運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練中的步行、步態(tài)的針對(duì)性訓(xùn)練并將步行訓(xùn)練作為獨(dú)立的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行體育教學(xué)這是區(qū)別常規(guī)傳統(tǒng)體育教學(xué)的顯著特點(diǎn)。前人研究發(fā)現(xiàn)，減重步行訓(xùn)練可以顯著提升腦癱患者步行能力，改善走路速度和不對(duì)稱姿勢(shì)，改善粗大運(yùn)動(dòng)功能、步行效率等。新型體育教學(xué)中包含的步態(tài)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練可能在一定程度上，促進(jìn)腦癱學(xué)生步行能力的改善。此外，腦癱兒童的下肢關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度小，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，而新型體育教學(xué)有專門針對(duì)腦癱兒童髖、膝、踝關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練，使腦癱兒童能夠控制骨盆的過(guò)度活動(dòng)提高其步行時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)的協(xié)調(diào)性；新型體育教學(xué)有增強(qiáng)肌力的活動(dòng)，腦癱兒童肌肉力量得到增長(zhǎng)使得其步行時(shí)支撐相時(shí)間得到滿足，擺動(dòng)腿有足夠力量抬高，進(jìn)而糾正異常步態(tài)。

5、結(jié)論

15周新型體育教學(xué)可以有效改善腦癱兒童的功能性步行能力。后續(xù)體育教學(xué)研究學(xué)者可以針對(duì)特殊兒童運(yùn)動(dòng)功能特點(diǎn)，可以將康復(fù)方案融入到體育教學(xué)，以更好的促進(jìn)特殊教育學(xué)校學(xué)生身體機(jī)能和身體素質(zhì)的提高。