陸小麗，周文清

(南通玉蕙口腔醫(yī)院修復(fù)科，南通 226001)

瓷貼面是采用粘接技術(shù)，對牙體表面缺損、著色、變色、畸形等，在保存活髓，少磨牙或不磨牙的情況下，用全瓷間接粘接覆蓋，以恢復(fù)牙體的正常形態(tài)和色澤的一種修復(fù)方法[1]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活水平的提高，越來越多的群體尤其是年輕人群關(guān)注到牙齒的健康對于社交自信心的提高非常重要。瓷貼面具有美觀性強(qiáng)、牙齒預(yù)備量少、效率高效和術(shù)后反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中受到醫(yī)患的極大青睞[2-3]，成為微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的主流。但瓷貼面粘接的技術(shù)敏感性高，在早期的大量瓷貼面修復(fù)中出現(xiàn)脫落、顏色不美觀、邊緣繼發(fā)齲等不良反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)均與粘接劑的選擇和醫(yī)師的操作有很大的關(guān)系[4-5]。本研究旨在探討單純光固化粘接系統(tǒng)及雙固化粘接系統(tǒng)對于瓷貼面粘接效果的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月—2019 年12 月在南通玉蕙口腔醫(yī)院要求進(jìn)行全瓷貼面修復(fù)的患者62 例(138 顆牙)。其中男27 例58 顆牙，女35 例80顆牙，年齡25～50 歲，平均(33±14.5)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)牙體本缺損：包括牙面小缺損、前牙切角缺損、大面積淺表缺損、頸部楔狀缺損牙；(2)變色牙：包括四環(huán)素牙、氟牙癥、牙釉質(zhì)發(fā)育不良；(3)牙體形態(tài)異常：如畸形牙、過小牙等；(4)牙體排列異常：如輕度的舌側(cè)錯位牙、扭轉(zhuǎn)牙。另外，如牙間隙增大、輕度的中線偏移等也是適應(yīng)證。

1.3 材料 金霸王車針(康特公司，瑞士)；DMG 硅橡膠套裝,O-Bite 頜位記錄硅橡膠(DMG 公司，德國)；3M/ESPE(槍混型)臨時冠材料(3M 公司，美國)；皓齒排齦線(皓齒公司，美國)；橡皮障(康特公司，瑞士)，VariolinkⅡ套裝(義獲嘉偉瓦登特公司，瑞士)；3M ESPE RelyTMU200 Automix 自粘接樹脂水門汀(3M 公司，美國)。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前設(shè)計方案及基礎(chǔ)治療 獲取口內(nèi)術(shù)前照片、研究模型、診斷蠟型、診斷飾面等資料，與患者溝通治療目的及期待的效果，制定治療方案。術(shù)前進(jìn)行必要的治療前處理，包括齦上潔治、齲齒的治療、牙髓牙周治療等。

1.4.2 顏色的選擇 非變色牙采用常規(guī)比色方法，參照鄰牙及頜對頜牙的顏色信息選擇色調(diào)。變色牙根據(jù)情況遮色處理并拍照傳遞給技師。

1.4.3 瓷貼面的基牙預(yù)備，取模和記錄咬合關(guān)系 用0.3 或0.5 mm 的貼面專用深度指示溝車針，預(yù)備定深溝，車針圓形末端預(yù)備肩臺為淺凹型外形，盡量在牙釉質(zhì)范圍內(nèi)預(yù)備，精修拋光。排齦，硅橡膠二次取模，取咬合記錄硅橡膠。制作臨時修復(fù)體，點(diǎn)酸蝕牙釉質(zhì)，粘接。

1.4.4 試戴瓷貼面，表面處理，粘接 試戴及粘接檢查貼面的邊緣密合度、鄰接關(guān)系(包括與軟、硬組織關(guān)系)、色彩和形態(tài)，并根據(jù)需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)磨，按就位道輕輕就位，避免粗暴指壓就位。橡皮障下，牙面處理：使用37%磷酸凝膠(義獲嘉偉瓦登特)酸蝕釉質(zhì)表面，牙釉質(zhì)酸蝕時間為15～30 s，牙本質(zhì)10～15 s。將磷酸凝膠清洗干凈，確保用水清洗的時間≥5 s。如牙本質(zhì)暴露，牙本質(zhì)不要吹的過干，微濕粘接。貼面組織面處理：用5%氫氟酸(hydrofluoric acid,HF)酸蝕60 s，大量水沖洗，涂布硅烷耦聯(lián)劑計時60 s。到60 s 后開始用無水、無污染及雜質(zhì)干燥氣槍吹干。A組采用單純光固化粘接系統(tǒng)(義獲嘉VariolinkN)，B組采用雙固化粘接系統(tǒng)(3M ESPE RelyTMU200 Automix自粘接樹脂水門汀)，粘接后調(diào)整咬合，拋光。

1.5 復(fù)診與評價 所有患者在修復(fù)后1 周、6 個月、12 個月、24 個月、36 個月復(fù)診，分別采用經(jīng)典的貼面評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。其中修復(fù)體顏色，邊緣密合度，瓷貼面完整性標(biāo)準(zhǔn)評價為B 或C 認(rèn)定為修復(fù)體失敗。評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)牙敏感癥狀：A，無術(shù)后敏感；B，術(shù)后有輕微敏感反應(yīng)；C，術(shù)后特別敏感。(2)牙齦健康狀況：A，健康；B，輕度結(jié)石或局部充血，無牙周袋形成；C，牙齦明顯充血腫脹，牙周袋形成。(3)修復(fù)體顏色：A，無變色或染色；B，輕微變色；C，變色沿邊緣向牙髓腔方向滲入。(4)邊緣密合度：A，邊緣完整，探針探不到間隙；B，邊緣有微小縫隙，探針可探入；C，探針可探入縫隙，觸及牙本質(zhì)或牙齒基底暴露；(5)瓷貼面完整性：A，完整；B，不影響美觀的缺損；C，出現(xiàn)裂紋、脫落。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 瓷貼面修復(fù)后效果 瓷貼面的治療過程見圖1～6。對138 例瓷貼面修復(fù)體進(jìn)行定期回訪(表1)。術(shù)后第1 個月，共計有16 顆活髓牙粘接后有輕微的牙本質(zhì)敏感；術(shù)后第6 個月，有3 顆仍有輕微敏感，但不影響進(jìn)食；術(shù)后第12 個月，2 顆牙齒輕微敏感。術(shù)后第1 個月，20 顆牙齒牙齦紅腫；第6 個月，18 顆牙齒牙齦略紅腫，進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教和齦上潔治后；第12 個月，牙齦紅腫顆數(shù)明顯減少。隨著隨訪時間的延長，出現(xiàn)顏色不匹配和邊緣密合度欠佳的顆數(shù)略有增加，分別從4 顆增加到11 顆及1 顆增加到3顆。修復(fù)體完整性也隨著時間的推遲，少數(shù)出現(xiàn)裂紋，崩瓷等修復(fù)體失敗的情況。修復(fù)結(jié)束后1 個月隨訪時，A 組有2 顆有微裂紋，B 組有3 顆崩瓷失敗，2顆顏色略不一致；6 個月時，A 組新增2 顆脫落，B 組新增2 顆崩瓷失敗，因夜磨牙引起；12 個月時，A 組新增2 顆顏色不匹配，為死髓牙變色引起；24 個月時，A 組新增3 顆崩瓷失敗，1 顆脫落失?。籅 組新增3 顆死髓牙變色不匹配；36 個月時，A 組新增1 顆崩瓷失敗，1 顆脫落失敗；B 組新增1 顆變色不匹配，1顆裂紋。

表1 瓷貼面修復(fù)后不同時間段留存瓷貼面情況(顆,%)

圖1 修復(fù)前正位照

2.2 瓷貼面隨訪結(jié)果 隨訪結(jié)果顯示兩種粘接系統(tǒng)均可達(dá)到較高的臨床成功率，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 不同粘接系統(tǒng)的貼面失敗隨訪結(jié)果(顆,%)

圖2 修復(fù)前上頜照

圖3 橡皮障下處理牙面

圖4 粘接瓷貼面

圖5 瓷貼面修復(fù)后正位照

圖6 瓷貼面修復(fù)后上頜照

3 討 論

瓷貼面修復(fù)因其良好的生物相容性和極佳的美觀通透性，可以更好地再現(xiàn)天然牙的半透明度和紋理，被廣泛應(yīng)用于臨床。但因追求微創(chuàng)操作，牙體預(yù)備量較少，修復(fù)體較薄，對于瓷貼面修復(fù)體能承受的咬合力強(qiáng)度提出了新的挑戰(zhàn)。瓷貼面的使用壽命與牙體預(yù)備的精密度、患者的咬合力量、修復(fù)體粘接的牢固度等均有很大的關(guān)系。而最終粘接的成功取決于粘接界面的處理，這些處理應(yīng)當(dāng)最大程度地提供界質(zhì)與復(fù)合數(shù)值長期持久的粘接[6-7]。

在粘接操作中對修復(fù)體和牙體進(jìn)行酸蝕處理，嚴(yán)格的橡皮障隔濕，粘接劑顏色的選擇，修復(fù)體是否完全就位等均會影響到修復(fù)體的粘接效果和臨床使用壽命。若酸蝕處理不到位，瓷貼面-粘接劑-牙體之間的機(jī)械鎖扣作用差，難以形成強(qiáng)大的樹脂突，修復(fù)體的脫落風(fēng)險會明顯增加。若未用橡皮障嚴(yán)格隔濕，粘接時有唾液或水分混入，會降低修復(fù)體的粘接效果，增加脫落風(fēng)險。若粘接劑的顏色選擇不匹配，在氟斑牙或變色牙需要進(jìn)行遮色處理時效果不佳，就會使修復(fù)體表面顏色發(fā)暗，改變修復(fù)體的表面色澤，進(jìn)行影響美觀[8-9]。粘接系統(tǒng)的選擇對粘結(jié)效果也非常重要，目前臨床上使用較多的是單純光固化粘接系統(tǒng)(義獲嘉VariolinkN)和雙固化粘接系統(tǒng)(3M ESPE RelyTMU200 Automix 自粘接樹脂水門汀)兩種。

不同的樹脂粘接材料對瓷的粘接有影響[10-11]。本研究結(jié)果顯示兩種粘接系統(tǒng)均可達(dá)到較高的臨床成功率。其中4 顆修復(fù)體脫落是粘接時界面處理不到位或有唾液污染，影響了粘接效果；12 顆出現(xiàn)崩瓷和裂紋，為喜歡進(jìn)食硬物或患者有夜磨牙的癥狀導(dǎo)致咬合力量過大；8 顆顏色不匹配，其中2 顆是粘接劑顏色選擇有誤差，6 顆是根管治療后牙體變色導(dǎo)致的基牙牙體發(fā)黑，修復(fù)體色澤發(fā)暗，影響了美觀效果。S.PURI[12]研究認(rèn)為，雙固化樹脂粘接劑會隨著時間的發(fā)展出現(xiàn)變色現(xiàn)象，推薦采用單純光固化粘接系統(tǒng)。但瓷貼面的厚度≥2 mm 時，采用雙固化粘接系統(tǒng)更為合適。同時，粘結(jié)劑的厚度對瓷貼面的粘接效果也有影響。一般建議粘接劑厚度應(yīng)在100 μm左右，對于瓷貼面粘接效果的遠(yuǎn)期使用效果更有利[13]。需要注意的是，瓷貼面粘接操作時，應(yīng)嚴(yán)密隔濕使用橡皮障，防止唾液或其他水分污染瓷貼面，影響粘接效果。瓷貼面修復(fù)過程中的每一個環(huán)節(jié)都十分重要，必須做好每一步來保證瓷貼面的美觀及遠(yuǎn)期效果[14]。