祁洪近，周其佳，孫春光*

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院骨科，阜寧 224400)

跟骨骨折是臨床常見的跗骨骨折，多為高處墜落足跟著地受撞擊或車禍等高能量損傷所致，約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中有約70%為波及距下關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。采用傳統(tǒng)的足跟外側(cè)L 形切口入路+解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是目前廣泛使用的治療手段，大都可以取得滿意的臨床效果。但該入路手術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、長(zhǎng)期切口流液不愈合、皮膚壞死及內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究[1]報(bào)道切口邊緣皮膚的壞死率高達(dá)14%。這些嚴(yán)重并發(fā)癥不僅給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也困擾著很多骨外科同仁。自2015 年1 月—2019 年12 月，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采取經(jīng)跗骨竇入路(sinus tarsi approach,STA)+鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，臨床效果確切。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取阜寧縣人民醫(yī)院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者60 例，按照不同的手術(shù)入路分為兩組，各30 例。觀察組中男17 例，女13 例；年齡18～72 歲，平均(39.35±16.42)歲；Sanders 分型：Ⅱ型9 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型2 例；骨折部位：左12 例，右18 例；受傷原因：墜落或跌傷17 例，車禍傷13 例。對(duì)照組中男16 例，女14 例；年齡19～73 歲，平均(36.81±16.19)歲；Sanders 分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型3 例；骨折部位：左16 例，右14 例；受傷原因：墜落或跌傷19 例，車禍傷11 例。兩組患者在性別、年齡、分型、骨折部位、受傷原因等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，存在可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病、溝通障礙及意識(shí)不清醒者；(2)血液疾病、凝血功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病者；(3)患足為糖尿病足及其他原因?qū)е禄甲氵\(yùn)動(dòng)感覺障礙者；(4)手術(shù)禁忌證者；(5)合并肝、腎、心、肺有重大疾病者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者住院后常規(guī)行心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間及生化指標(biāo)等檢查，術(shù)前均攝跟骨側(cè)位、軸位X 線片檢查，并都行三維重建CT 檢查。術(shù)前測(cè)量：B?hler 角為-9°～22°，Gissane 角為62°～95°，跟骨寬度為32.2～41.6 mm，跟骨高度為36.3～47.2 mm。所有患者待傷足腫脹明顯消退，出現(xiàn)皮膚皺褶時(shí)才安排手術(shù)。術(shù)前3 d 傷足每日清洗后外涂達(dá)克寧軟膏，術(shù)前30 min 使用第二代頭孢菌素(頭孢尼西鈉)。受傷至手術(shù)日為5～12 d，平均(7.22±2.39) d。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 行STA+鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉或全麻后，取側(cè)臥位?；贾句伣砗螅酝怩准庀路? cm 處至第4 跖骨基底部取一直切口(長(zhǎng)4～5.5 cm，在腓骨長(zhǎng)短肌腱上緣，經(jīng)過跗骨竇表面)。逐層切開皮膚、皮下組織，細(xì)心操作分離保護(hù)好腓腸神經(jīng)，從腓骨長(zhǎng)短肌上緣進(jìn)入，暴露跗骨竇脂肪墊、趾短肌起點(diǎn)，向兩側(cè)牽開腓骨長(zhǎng)短肌及趾短肌，清除該處脂肪組織及血凝塊。順著骨膜下剝離，將跟骨外側(cè)壁顯露，用骨刀掀翻開跟骨外側(cè)壁，充分顯露塌陷的距下關(guān)節(jié)面及后關(guān)節(jié)面，直視下探查關(guān)節(jié)面破壞移位情況。根據(jù)需要，可在跟骨結(jié)節(jié)處穿入1 枚骨圓針，由助手牽引骨圓針輔助復(fù)位。通過擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)恢復(fù)跟骨的寬度。用克氏針及復(fù)位器械撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，并盡可能地完全糾正跟骨的B?hler 角、Gissane 角和跟骨高度，糾正內(nèi)外翻畸形。用直徑2 mm 的克氏針臨時(shí)固定[2]。關(guān)節(jié)面下方如果骨缺損大(>2 cm3)，則用自體松質(zhì)骨或同種異體骨填充植骨支撐已復(fù)位的關(guān)節(jié)面，同時(shí)消滅死腔[3]。透視軸位側(cè)位，觀察各角度及跟骨形態(tài)恢復(fù)。選擇合適的跟骨鎖定鋼板插入切口下，使用鎖定套筒應(yīng)用模板法定位經(jīng)皮切口擰入鎖釘。再次透視確認(rèn)復(fù)位固定滿意后，沖洗，閉合切口，皮下置引流皮片后包扎，術(shù)畢。

1.3.2 對(duì)照組 行傳統(tǒng)的L 形切口入路+解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)：采取腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，側(cè)臥位。患肢常規(guī)消毒鋪巾，取足跟外側(cè)L 形切口(長(zhǎng)9～13 cm)，全層切開至筋膜，保護(hù)好腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌，骨膜下鈍性分離暴露出跟骨外側(cè)壁，用骨刀掀開跟骨外側(cè)壁，充分暴露出關(guān)節(jié)面，探查關(guān)節(jié)面損傷情況。擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)糾正跟骨寬度。跟骨結(jié)節(jié)處穿入骨圓針牽引，借助器械及克氏針撬撥復(fù)位，抬起塌陷的關(guān)節(jié)面(關(guān)節(jié)面下方如骨缺損>2 cm3，則填充植骨支撐關(guān)節(jié)面)。然后糾正長(zhǎng)高、B?hler 角及Gissane 角，矯正跟骨側(cè)翻。鉆入克氏針臨時(shí)固定。C 臂X 光機(jī)透視觀察跟骨形態(tài)、各角度恢復(fù)良好。選取大小合適的跟骨解剖鋼板，塑形，貼附在跟骨外側(cè)壁，鉆孔測(cè)深后選擇全螺紋螺釘固定。C 臂X 光機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位固定良好，沖洗縫合包扎切口，皮下置引流皮片，術(shù)畢。

兩組的手術(shù)團(tuán)隊(duì)在人員學(xué)歷、年齡、職稱資質(zhì)、手術(shù)熟練度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均墊高患肢，監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防性使用抗生素3 d，手術(shù)切口清潔換藥，術(shù)后14 d 拆線。術(shù)后24 h 開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患足及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，出院后每個(gè)月來院復(fù)診并接受功能鍛煉指導(dǎo)。

1.5 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后B?hler 角和Gissane 角恢復(fù)情況。(2)并發(fā)癥：切口感染、切口裂開、切口皮膚壞死、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。(3)按照美國足踝外科學(xué)會(huì)(American Society of Foot and Ankle Surgery,AOFAS)評(píng)分評(píng)估治療效果：優(yōu)90～100 分，良75～89 分，可50～74 分，差<50 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料(手術(shù)指標(biāo))以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料(術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、治療效果優(yōu)良率)以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)后B?hler 角和Gissane 角均獲得滿意矯正；但觀察組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面明顯占優(yōu)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組術(shù)后僅發(fā)生切口裂開1 例；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生切口感染3 例，切口裂開2 例，切口皮膚壞死4 例，內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂2 例；兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.33% vs 36.67%,χ2=5.315 0,P=0.007 9)。

2.3 兩組患者治療效果的比較 60 例患者均獲得隨訪3～15 個(gè)月，平均(9.62±2.15)個(gè)月。兩組患者優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.332 5,P=0.008 5)，見表2。

表2 兩組患者治療效果比較(n,%)

3 討 論

跟骨骨折發(fā)病率逐年增多，對(duì)于距下關(guān)節(jié)面破壞的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主張手術(shù)治療[4]，無論采取何種手術(shù)方法，理想的治療目標(biāo)包括：(1)達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨距下關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)高寬，這是治療的關(guān)鍵點(diǎn)[5]；(2)恢復(fù)跟骨的整體形態(tài)，糾正B?hler 角、Gissane 角等參數(shù)，矯正內(nèi)外翻畸形，恢復(fù)足的負(fù)重力線；(3)避免切口感染、皮膚壞死、鋼板松動(dòng)斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)入路和內(nèi)固定器械的選擇與手術(shù)效果，特別是與皮膚感染等并發(fā)癥的發(fā)生率有顯著聯(lián)系[6]。傳統(tǒng)的L 形切口入路+解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，幾乎能夠應(yīng)對(duì)各型復(fù)雜的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，能達(dá)到比較好的復(fù)位及內(nèi)固定。但該入路術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，常見的有皮膚壞死、切口感染、長(zhǎng)期切口流液不愈合、骨髓炎、鋼板外露、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等。本研究中采用對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)36.67%。而觀察組采取STA+鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.33%。

STA+鎖定鋼板內(nèi)固定有以下優(yōu)勢(shì)：(1)術(shù)中暴露較清楚，既可以充分暴露距下關(guān)節(jié)面，又可以暴露后關(guān)節(jié)面及前外側(cè)骨折塊；(2)切口較小，避開跟外側(cè)血管，創(chuàng)傷小、出血少；(3)術(shù)中內(nèi)固定時(shí)使用鎖定套筒應(yīng)用模板法定位經(jīng)皮切口擰入鎖釘，減少對(duì)跟外側(cè)皮膚軟組織血供的影響，有效降低皮膚壞死、切口不愈合、切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生率；(4)采取鎖定鋼板螺釘固定塌陷的關(guān)節(jié)面骨折端，固定更牢靠，有效防止因退釘及內(nèi)固定松動(dòng)導(dǎo)致復(fù)位丟失等不良后果的發(fā)生，有利于骨折愈合和早期功能鍛煉[7]。

選擇STA+鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)的注意事項(xiàng)：(1)把握好手術(shù)適應(yīng)證，此手術(shù)主要適合距下關(guān)節(jié)面明顯塌陷、跟骨內(nèi)側(cè)無明顯骨折塊移位、跟骨體部無嚴(yán)重粉碎的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型；(2)把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)一般需在傷足腫脹明顯消退皮膚出現(xiàn)皺褶再進(jìn)行，在全身及局部情況允許下盡早手術(shù)，可減少手術(shù)后并發(fā)癥[8]；(3)術(shù)中盡量不使用電刀，須細(xì)心操作保護(hù)腓腸神經(jīng)；(4)以距下關(guān)節(jié)面作為參照復(fù)位后關(guān)節(jié)面；(5)術(shù)中盡可能固定載距突；(6)術(shù)中內(nèi)固定時(shí)使用鎖定套筒應(yīng)用模板法定位經(jīng)皮切口擰入鎖釘，減少對(duì)跟外側(cè)皮膚軟組織血供的影響；(7)縫合時(shí)用趾短伸肌覆蓋鋼板，將牽拉挫傷的皮緣剪除；(8)切口下放置引流皮片，引流要通暢，防止切口下積血。

綜上所述，STA+鎖定鋼板內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、治療效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，其治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有良好的效果。