王小玲，陸國玉*，肖 恒，張 弘，王方莉，吳曉飛

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，蚌埠 233004)

膿毒癥是由于宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)而引起的危及生命的器官功能障礙[1]，是臨床常見的危重癥，病情變化迅速，死亡率高，預(yù)后差。如能夠早期評估病情嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確判斷預(yù)后，對挽救生命有著重要的意義。目前臨床上主要通過一些炎癥指標(biāo)如降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C 反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計數(shù)等，結(jié)合序貫性器官功能衰竭評分(sequential organ failure assessment,SOFA)、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)可對病情進(jìn)行評估以指導(dǎo)治療，但對患者病情變化判斷仍有不足[2-3]。因此，需要探究能夠?qū)δ摱景Y病情評估及預(yù)后判斷更有意義的方法。感染發(fā)生時，患者體內(nèi)會發(fā)生一系列免疫機(jī)制紊亂，引發(fā)細(xì)胞因子瀑布，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)能啟動炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，促炎因子白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6 在此過程中被加速合成釋放，具有免疫抑制及抗炎因子作用的IL-10 也有著重要的變化[4]。研究[3,5]顯示IL-6、PCT 及乳酸清除率(lactate clearance rate,LCR)單獨(dú)檢測對于評價患者預(yù)后的準(zhǔn)確性不高。本研究結(jié)合膿毒癥患者的相關(guān)資料，聯(lián)合分析IL-6、PCT 及LCR 的變化，以探討其對患者預(yù)后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月—2020 年5 月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科監(jiān)護(hù)室收治的膿毒癥患者92 例，根據(jù)國際膿毒癥診療標(biāo)準(zhǔn)[6]確診，即存在炎癥感染的表現(xiàn)，且SOFA 評分≥2 分。按照28 d 內(nèi)存活與否將其分為存活組和死亡組。存活組共65 例，男31 例，女34 例，年齡22～87 歲，平均(59.34±13.23)歲；死亡組27 例，男15 例，女12 例，年齡21～88 歲，平均(58.96±8.98)歲。兩組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。感染部位：存活組肺部感染32 例，腹部感染16 例，血行感染8 例，泌尿系感染6 例，皮膚感染3 例；死亡組肺部感染12 例，腹部感染7 例，血行感染3 例，泌尿系感染4例，皮膚感染1 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除妊娠哺乳期、嚴(yán)重免疫系統(tǒng)損害、惡性腫瘤以及放棄治療者。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 檢測指標(biāo) 分別于入院第1 天采集膿毒癥患者的靜脈血，離心留取血清置于-80 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法分別測定IL-6 和IL-10 的濃度。測定膿毒癥患者血清中PCT 的水平，進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，計算入? h 的LCR，并記錄患者實(shí)驗室生化指標(biāo)及生命體征的變化。對膿毒癥患者進(jìn)行APACHEⅡ評分和SOFA 評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Logistic 回歸分析進(jìn)行預(yù)測概率轉(zhuǎn)換，然后以受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC)分析聯(lián)合檢測對預(yù)后的評估價值。

2 結(jié) 果

2.1 膿毒癥存活組與死亡組炎癥因子及各評分的比較 死亡組的IL-6、PCT 水平及APACHEⅡ評分、SOFA 評分均高于存活組(均P<0.05)，LCR 低于存活組(P<0.05)，而兩組IL-10 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 存活組與死亡組炎癥因子及各評分的比較()

表1 存活組與死亡組炎癥因子及各評分的比較()

2.2 IL-6、PCT、LCR 三者聯(lián)合檢測評估膿毒癥患者的預(yù)后 繪制ROC 曲線，計算IL-6、PCT、LCR 及三者聯(lián)合檢測評估膿毒癥患者預(yù)后的靈敏度、特異度、截斷值、曲線下面積(area under curve,AUC)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。結(jié)果顯示三者聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、AUC、95%CI 分別為92.6%、80.0%、0.930、0.881～0.980，其中三者聯(lián)合檢測的AUC 高于單獨(dú)檢測的結(jié)果，見表2、圖1。

表2 IL-6、PCT、LCR 聯(lián)合評估膿毒癥預(yù)后的比較

圖1 IL-6、PCT、LCR 聯(lián)合評估膿毒癥預(yù)后的ROC 曲線

3 討 論

目前膿毒癥的患病率較之前有所增加，每年因膿毒癥而死亡的患者約有500 萬例[7]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要與組織損傷、分泌炎性介質(zhì)、基因多態(tài)性、凝血功能發(fā)生異常、內(nèi)毒素移位等有關(guān)。致病原因主要為感染病原體和自身免疫力下降。重癥感染患者因為病情變化迅速，可引起膿毒血癥性休克導(dǎo)致死亡。為此，選擇高特異度、高敏感度的檢測指標(biāo)對該病進(jìn)行診斷意義重大。

IL-6 是致炎因子，由巨噬細(xì)胞和T 細(xì)胞合成，在膿毒血癥性休克的上調(diào)和預(yù)后中有著重要作用。IL-10 是抗炎因子，能抑制炎性細(xì)胞增殖，還可以誘導(dǎo)釋放IL-6、TNF-α 等因子[8]。血乳酸水平在循環(huán)功能障礙，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧時會升高，而循環(huán)改善時會降低，6 h LCR 對膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后評估具有一定的作用[9]。APACHE Ⅱ評分與血乳酸測定對膿毒癥預(yù)后有預(yù)測意義，是膿毒癥的獨(dú)立危險因素，它們的水平越高，死亡率就越高[10]。PCT為降鈣素前體,作為一種蛋白,共有116 個氨基酸，健康人的PCT 含量極低,一旦嚴(yán)重感染會快速升高,可作為膿毒癥早期診斷的標(biāo)志物之一[11]。PCT 可反映全身感染程度，評價預(yù)后和臨床治療效果[12]。鑒于膿毒癥的病情進(jìn)展迅速，需及時確定病情嚴(yán)重程度，以便調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥死亡組的IL-6、PCT 水平及APACHEⅡ評分、SOFA 評分均高于存活組(P<0.05)，而LCR 低于存活組(P<0.05)。APACHEⅡ評分和SOFA 評分在死亡組較高，提示其病情及器官功能障礙更嚴(yán)重。研究[13]顯示IL-6 對確定新生兒膿毒癥和預(yù)測死亡率具有最大的作用，多器官功能障礙和死亡率隨著IL-6 持續(xù)增高而增加。B.S.KARON 等[2]指出LCR、PCT 對膿毒癥的不良預(yù)后評估有著重要的作用，LCR 越低，PCT 越高，膿毒癥不良預(yù)后的發(fā)生率就會越高。若綜合分析患者的IL-6、PCT 和LCR水平及APACHEⅡ評分、SOFA 評分，將會提高對患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確率，及時采取相應(yīng)的臨床措施，改善患者的結(jié)局。本研究提示IL-6 和PCT 水平越高，LCR 越低，膿毒癥的預(yù)后越差。因此，聯(lián)合分析IL-6、PCT 及LCR 有利于臨床早期預(yù)測膿毒癥的嚴(yán)重程度及不良預(yù)后，從而為膿毒癥的及時科學(xué)治療提供新思路。