趙劍峰 ，朱紅濤*，芮立美，劉學(xué)慶，李斌義，丁曉軍，歐陽巍立，龔軍輝

(南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院，江蘇省丹陽市人民醫(yī)院1 心內(nèi)科，2 超聲科，丹陽 212300)

目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療首選經(jīng)橈動脈途徑，該途徑具有患者依從性增加、住院費用降低、穿刺部位并發(fā)癥減少及急性冠脈綜合征患者全因死亡率降低等優(yōu)點[1-2]。與標準壓迫方法相比，保持遠端血流通暢的壓迫方法可使術(shù)后24 h 橈動脈閉塞(radial artery occlusion,RAO)率降低59%～90%、30 d 降低75%[3]。然而，急性冠脈綜合征是一種促血栓形成狀態(tài)[4]，患者同時采用更有效抗凝的藥物治療，增加了穿刺部位出血及其他并發(fā)癥形成的風(fēng)險[5]。對于急性冠脈綜合征經(jīng)橈動脈介入治療的患者是否有同樣益處、其安全性如何，這在很大程度上是未知的。本研究是一項前瞻性、單中心、隨機對照研究，比較了傳統(tǒng)的氣囊加壓止血(標準組)和保持穿刺處遠端血流通暢止血(通暢組)在橈動脈介入治療后RAO 的發(fā)生率，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)篩選自2016 年1 月—2017 年1 月于南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為急性冠脈綜合征，并成功行橈動脈介入術(shù)的100 例患者作為研究對象，分為兩組，各50 例。入選標準：(1)診斷為急性冠脈綜合征；(2)經(jīng)橈動脈路徑行介入術(shù)；(3)術(shù)前行Allen 試驗為陰性。排除標準：(1)曾選擇同側(cè)橈動脈路徑介入手術(shù)者；(2)曾行上肢血管手術(shù)者；(3)有血液系統(tǒng)疾病患者；(4)腫瘤患者。分別在TR止血器(日本Terumo 公司)移除后24 h 和術(shù)后30 d電話通知患者返院評估RAO 情況。本研究獲南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 橈動脈入路 予1%～2%利多卡因1～3 mL 局部麻醉后，均使用6 F Cordis 橈動脈鞘，在確認鞘管進入橈動脈后，予硝酸甘油200 μg+地爾硫卓5 mg+普通肝素2 000 U，介入治療按100 U/kg 補足普通肝素。

1.3 止血方法及橈動脈通暢評估 所有患者在手術(shù)完成后移除橈動脈鞘并使用TR 帶止血，標準組TR 帶用止血裝置注射器注入13 mL 空氣，除非有證據(jù)表明持續(xù)出血或缺血，否則不調(diào)整。通暢組使用上述止血裝置注入13 mL 空氣初始止血后立即通過床旁多普勒超聲評估橈動脈通暢。如無前向血流，則抽出2 mL 空氣直至恢復(fù)遠端血流通暢或出血；如仍有出血則再次注入空氣直至血止。此后，兩組接受標準的經(jīng)橈動脈介入治療術(shù)后護理，TR 帶逐漸放氣并在6 h 移除，去除TR 帶后用少量非閉合性敷料覆蓋穿刺部位。通過床旁多普勒超聲在TR 止血器去除后24 h 及30 d 評估橈動脈通暢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量以表示，采用非配對t 檢驗；分類變量以百分率表示，采用Pearson Chi-Square 檢驗。為了確定RAO 的獨立預(yù)測因子，使用二元邏輯回歸模型來提供具有95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)調(diào)整后的比值比，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線特征 標準組患者的年齡大于通暢組且具有更低高膽固醇血癥的發(fā)生率(P＜0.05)；兩組肝素劑量、手術(shù)時間、拔除橈動脈鞘管前活化凝血時間(activated clotting time,ACT)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線特征比較(,n,%)

表1 兩組患者基線特征比較(,n,%)

2.2 患者24 h 及30 d 并發(fā)癥的發(fā)生率 與標準組患者(16.0%)相比，通暢組患者早期RAO 的發(fā)生率顯著降低(5.3%)(P=0.003)，但30 d 兩組差異有縮小的趨勢(10.5% vs 4.6%,P=0.026)。兩組穿刺點出血、血腫、動靜脈瘺及假性動脈瘤發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

2.3 單變量及多變量分析 保持遠端血流通暢止血方法和高脂血癥預(yù)測RAO 風(fēng)險降低，而目前吸煙和更長的手術(shù)時間與RAO 發(fā)生率增加有關(guān)(P＜0.05)。RAO 率與總手術(shù)肝素劑量或拔除動脈鞘時ACT 無關(guān)(P＞0.05)。在調(diào)整潛在的混雜因素后，與標準止血壓迫相比，血流通暢止血與RAO 發(fā)生率降低70%相關(guān)(P＜0.05)，RAO 的其他獨立預(yù)測因素是當(dāng)前吸煙史和較長的手術(shù)時間，見表2。

表2 RAO 的預(yù)測因子

3 討 論

在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療過程中，雖然經(jīng)橈動脈入路有經(jīng)股動脈入路無法比擬的優(yōu)勢，但術(shù)后RAO 的高發(fā)生率仍是一個值得注意的問題。M.A.SADAKA 等[6]報道164 例患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后第1 天RAO 發(fā)生率為32.9%，術(shù)后6 個月仍高達29.9%，推測其原因是采用彩色多普勒判斷RAO，而不是根據(jù)脈搏判斷[7-8]引起的，這也可能是本研究RAO 發(fā)生率較高的原因。但保持遠端血流通暢的止血方法已被證明可防止選擇性冠狀動脈導(dǎo)管術(shù)后RAO[9-10]；然而，這種方法在急性冠脈綜合征患者中的益處不清楚。快速TR 帶放氣新技術(shù)被證實安全有效，可實現(xiàn)遠端血流通暢止血并降低早期RAO 的發(fā)生率[11]，但該研究列入的急性冠脈綜合征患者人數(shù)少。其抗血小板及抗凝強度均明顯低于預(yù)期需要手術(shù)的急性冠脈綜合征，因此被限制于臨床推廣[12]。

本課題旨在評估經(jīng)皮冠狀動脈介入治療使用保持遠端血流通暢的止血方法對急性冠脈綜合征患者是否受益。與標準橈動脈壓迫相比，通暢止血可使早期RAO 風(fēng)險降低70%，圍術(shù)期穿刺點出血、血腫、動靜脈瘺及假性動脈瘤相似。但是30 d 時RAO 發(fā)生率兩組差距有縮小的趨勢，可能與血栓激活自身溶栓機制有關(guān)。因此，本研究結(jié)果證實并擴展了穩(wěn)定型冠心病患者的研究[13]；證明保持遠端血流通暢的止血方法是安全有效的，并能降低急性冠脈綜合征患者的RAO 發(fā)生率。

橈動脈鞘拔除時ACT 與RAO 率無關(guān)，提示橈動脈鞘移除后動脈淤滯是這些患者RAO 的主要因素。S.B.PANCHOLY 等[9]研究表明，只有在穿刺點壓迫無法實現(xiàn)遠端血流通暢時，冠狀動脈造影患者使用抗凝治療才可防止RAO，如在整個壓迫階段維持順行血流，RAO 的發(fā)生率與是否給予肝素?zé)o關(guān)。本研究中，手術(shù)持續(xù)時間是RAO 的獨立預(yù)測因子，這可能與動脈鞘損傷橈動脈內(nèi)皮，促進局部血液凝固有關(guān)。

本研究尚有不足之處，首先是樣本量小，同時對橈動脈通暢的評估未采用盲法。選取拔除橈動脈鞘后24 h 及出院30 d 兩個時間節(jié)點，而未評估更長時間RAO 發(fā)生率，而研究[14]顯示非選擇性患者30 d時自發(fā)再通率為36%～58%，需進一步研究來確定保持血流通暢的止血方法對急性冠脈綜合征患者橈動脈通暢的長期影響。