楊鈞

（招遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心，山東招遠(yuǎn) 265400）

0 引言

提高基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)對(duì)推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)合理應(yīng)用有重要意義。近幾年來(lái)，社保基金管理朝著更加健全、合理、健康的方向發(fā)展，監(jiān)管力度大幅度提升，基金安全應(yīng)用得到極大的保障。但醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)制不夠完善，管理規(guī)范性較差，監(jiān)管力度也不足，尤其是對(duì)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，人才的分配、崗位的設(shè)置都缺乏合理性，內(nèi)部控制水平有短板，給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理帶來(lái)被動(dòng)，影響了人民群眾對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得感。

1 提高基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理水平

1.1 規(guī)范基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作

對(duì)基層醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，要保證資金的合理應(yīng)用就需要構(gòu)建完善的內(nèi)部管控體系，加強(qiáng)對(duì)基金管理部門的管控，提高管理力度，明確職責(zé)，保證基金應(yīng)用的規(guī)范性。在醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，構(gòu)建完善的管理體系是保證崗位內(nèi)部相互監(jiān)督、互幫互助的前提，能夠保障資金合理管控，有效規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作。

1.2 提高會(huì)計(jì)信息等準(zhǔn)確度和真實(shí)性

針對(duì)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金來(lái)說(shuō)，要加強(qiáng)管理力度，通過(guò)會(huì)計(jì)信息針對(duì)醫(yī)保資金實(shí)施管理和審核。要構(gòu)建完善的基金管理機(jī)制，就要先保證各項(xiàng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，從而才能在實(shí)施基金審核和預(yù)算的過(guò)程中獲取真實(shí)有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。加大基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制管理水平是保證醫(yī)?；鸢踩幕A(chǔ)。

2 基層醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的實(shí)際情況及存在的問(wèn)題

2.1 分析基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的實(shí)際工作情況

我市的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，工作人員年齡最小的大概在35歲左右，50歲以上的人員6人，平均年齡為（44.18±3.26）歲。編制中的人員大多為?？坪捅究茖W(xué)歷，受機(jī)構(gòu)編制制約，近幾年沒(méi)新進(jìn)1人，工作人員的平均年齡結(jié)構(gòu)偏大的問(wèn)題突出。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)水平不高

基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中的崗位包括人事崗、醫(yī)藥崗、審計(jì)崗、統(tǒng)計(jì)崗、財(cái)務(wù)崗以及信息技術(shù)等，因此需要相關(guān)專業(yè)的專業(yè)人才，只有專業(yè)水平強(qiáng)、綜合素質(zhì)高的人才才能保證工作效率以及工作質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對(duì)工作的監(jiān)管，不過(guò)大多數(shù)的基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都嚴(yán)重缺乏專業(yè)的技術(shù)人才?；鶎俞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常工作中，管轄區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥房在400余家，參保的群眾大約有60萬(wàn)人，日常工作內(nèi)容為征繳費(fèi)用、審核費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用和日常支出費(fèi)用等，因此在基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都出現(xiàn)了一個(gè)人身兼數(shù)職的情況，導(dǎo)致工作質(zhì)量無(wú)法保證，很多工作都是力不從心。

2.3 騙保案件的影響

近年來(lái)，社會(huì)中的騙保案件層出不窮，騙保案件的頻發(fā)給醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也帶來(lái)沉重的打擊，很多人都企圖在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲利，導(dǎo)致基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的安全無(wú)法保證。

3 基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理存在的問(wèn)題

3.1 基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏管理人才

針對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的工作人員來(lái)說(shuō)，對(duì)其專業(yè)技術(shù)和綜合素質(zhì)都沒(méi)有很高的要求，不過(guò)保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)工作人員不足的問(wèn)題，特別是一些規(guī)模較小的基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由于人才匱乏，從而出現(xiàn)了一人身兼數(shù)職的情況，這種問(wèn)題的出現(xiàn)會(huì)給基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理帶來(lái)嚴(yán)重的影響。由于基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資金內(nèi)部管理的工作人員綜合素質(zhì)較差，且因?yàn)楸ｋU(xiǎn)行業(yè)也未能構(gòu)建完善的監(jiān)管機(jī)制，給基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理帶來(lái)嚴(yán)重的影響。

3.2 信息管理機(jī)制不夠完善

隨著時(shí)代的發(fā)展，信息技術(shù)成為了各個(gè)領(lǐng)域發(fā)展的主要手段，也給各個(gè)行業(yè)的發(fā)展提供了助力、帶來(lái)了便捷，特別是基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中已經(jīng)廣泛應(yīng)用信息技術(shù)。不過(guò)，在管理上缺乏完善的監(jiān)管機(jī)制，比如說(shuō)用戶信息、信息錄入、信息更新等工作中缺乏完善的監(jiān)督管理，管理權(quán)限也較為混亂，從而給基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理造成極大的阻礙。

3.3 內(nèi)控管理機(jī)制不完善

針對(duì)當(dāng)前實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，很多基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都缺乏完善的內(nèi)部管理機(jī)制，也無(wú)法給予內(nèi)部會(huì)計(jì)管控的高度重視，導(dǎo)致在沒(méi)有全面熟悉各項(xiàng)管理機(jī)制的情況下開展了內(nèi)部管理工作，從而影響基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理質(zhì)量。

4 推動(dòng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍構(gòu)建的措施

4.1 重視職業(yè)道德的培養(yǎng)

員工的思維意識(shí)和思想活動(dòng)是驅(qū)使行為的基礎(chǔ)，作為基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員，直接面對(duì)廣大人民群眾、藥店和醫(yī)院等，開展的審核、檢查以及征繳費(fèi)用等工作都與醫(yī)療保險(xiǎn)基金有密切關(guān)系，因此規(guī)范員工的思維意識(shí)和道德素養(yǎng)是提高工作責(zé)任心的前提。堅(jiān)持以馬克思主義、毛澤東思想、鄧小平理論為指導(dǎo)思想，積極組織員工開展道德素養(yǎng)的培養(yǎng)，樹立全心全意為人民服務(wù)的思維意識(shí)，要多從百姓的角度考慮分析和分析問(wèn)題，將人民群眾的利益放在首位，為人民利益和行為而付出自己的努力。貪欲是產(chǎn)生罪惡的源頭，因此單位要經(jīng)常組織員工觀看防腐敗的案件視頻，時(shí)刻警醒員工不要冒險(xiǎn)。因此，作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理人員需要保持廉潔高潔的思想品質(zhì)，規(guī)范法律意識(shí)，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。

4.2 促進(jìn)內(nèi)部管理機(jī)制的構(gòu)建和完善

要提高基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工作規(guī)范性，就要積極推動(dòng)相關(guān)法律法規(guī)的構(gòu)建，保證每個(gè)工作都能有法可依、有據(jù)可循，通過(guò)《機(jī)關(guān)考勤和請(qǐng)銷假制度》規(guī)范員工的請(qǐng)假流程，通過(guò)《請(qǐng)示報(bào)告工作辦法》來(lái)推動(dòng)單位各部門工作的協(xié)調(diào)發(fā)展，通過(guò)《印信管理辦法》規(guī)范印章的使用規(guī)則等，保證每項(xiàng)工作都能相關(guān)的法律依據(jù)和規(guī)章制度作為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，將工作責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

制定基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作流程圖，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的工作細(xì)節(jié)以及工作內(nèi)容，還要明確各部門的工作職責(zé)，以免在發(fā)生問(wèn)題后各部門相互推卸責(zé)任，導(dǎo)致工作無(wú)法順利進(jìn)行，在醫(yī)療保險(xiǎn)的工作窗口中，要秉承幾個(gè)工作原則：（1）保持熱情服務(wù)；（2）重視政策的宣傳；（3）保證業(yè)務(wù)辦理零差錯(cuò)；（4）保證集中開展學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

稽查工作需要由三個(gè)工作人員合作完成，稽查獲取的結(jié)果要通過(guò)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員、定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人等審核后簽字確認(rèn)，通過(guò)黨委審議后下發(fā)報(bào)告書。設(shè)置公眾舉報(bào)熱線，通過(guò)微信等設(shè)備開通舉報(bào)渠道，保證基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠受到社會(huì)各界的監(jiān)督管理，一旦有舉報(bào)就要積極的開展調(diào)查，保證要一查到底，不能姑息。醫(yī)療保險(xiǎn)方面的新政策、新的發(fā)展動(dòng)向也要積極的在網(wǎng)站中公開，保證信息公開透明。可以利用會(huì)計(jì)事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作，還要積極獲取衛(wèi)生健康局、紀(jì)監(jiān)委、審計(jì)等部門的配合，加強(qiáng)日常工作的溝通交流和信息傳輸，促進(jìn)建管理機(jī)制的落實(shí)，提高管理力度。

4.3 構(gòu)建人才培訓(xùn)機(jī)制，提高人才培訓(xùn)力度

隨著時(shí)代的發(fā)展，相關(guān)知識(shí)和內(nèi)容也日新月異，更新速度非?？?，因此基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員要不斷的學(xué)習(xí)，才能為民眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。要積極學(xué)習(xí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，學(xué)習(xí)該行業(yè)的相關(guān)政策和法律法規(guī)，積極領(lǐng)會(huì)法律法規(guī)精神。單位要不斷創(chuàng)新培訓(xùn)方法，保證培訓(xùn)手段能夠切實(shí)的提高工作人員的專業(yè)技能，可以通過(guò)QQ群、微信群、公眾號(hào)等方式來(lái)公開宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和法律法規(guī)。要積極學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身實(shí)際情況制定合理的管理方法，可以邀請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專家到單位中進(jìn)行講座和培訓(xùn)，保證各項(xiàng)工作落到實(shí)處，提高工作人員的綜合素質(zhì)。組織工作人員學(xué)習(xí)信息技術(shù)，從而順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，還能實(shí)現(xiàn)工作的創(chuàng)新，提高服務(wù)水平。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員存在著專業(yè)水平不高、徇私舞弊等問(wèn)題，與定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，從而給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的安全、健康發(fā)展帶來(lái)極大的問(wèn)題。本文在推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)安全運(yùn)行的過(guò)程中，從思想、內(nèi)部管理以及學(xué)習(xí)等三個(gè)方面制定了完善基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員隊(duì)伍的相關(guān)對(duì)策。