王賢慧，劉丹丹

湖北醫(yī)藥學(xué)院1生物醫(yī)藥研究院，2基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 十堰 442000

在全球，肺癌的發(fā)病率占惡性腫瘤總發(fā)病例數(shù)的11.6%，病死率占惡性腫瘤病死例數(shù)的18.4%，發(fā)病率和病死率居首位，嚴(yán)重威脅人類生命健康。根據(jù)分化程度、形態(tài)特征和生物學(xué)特征，肺癌可分為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其中SCLC占13%～15%。有研究表明，與NSCLC不同，SCLC呈侵襲性生長，并具有廣泛轉(zhuǎn)移性。部分SCLC患者確診時(shí)就已經(jīng)可檢測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即使給予聯(lián)合治療，預(yù)后也極不理想。實(shí)際上，SCLC患者的5年生存率相當(dāng)?shù)?，僅為3%～8%。雖然化療依然是SCLC的主要治療手段，但SCLC治療藥物的效果往往不如NSCLC。因此，尋找新的潛在治療靶點(diǎn)，是深入研究SCLC分子發(fā)病機(jī)制、進(jìn)行分子靶向治療的關(guān)鍵。本文根據(jù)SCLC的分子生物學(xué)特征，總結(jié)了SCLC的潛在治療靶點(diǎn)，以及其在基礎(chǔ)或臨床方面抗腫瘤治療進(jìn)展，旨在為抗腫瘤新藥或新方案的研發(fā)奠定基礎(chǔ)，對改善SCLC患者的預(yù)后有重要意義。

1 Zeste 基因增強(qiáng)子同源物 2（enhancer of zeste homolog 2，EZH 2）

EZH2

是多聚梳群基因家族成員之一，普遍表達(dá)于胚胎發(fā)育早期，具有抑制基因轉(zhuǎn)錄的作用。

EZH2

高表達(dá)能促使細(xì)胞進(jìn)入S期，除維持胚胎正常發(fā)育外，其在衰老細(xì)胞中表達(dá)水平較低，

p53

基因通過下調(diào)

EZH2

基因的表達(dá)使細(xì)胞發(fā)生復(fù)制性衰老。實(shí)體瘤中

EZH2

過表達(dá)與腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移，以及患者的不良預(yù)后有關(guān)。因此，調(diào)節(jié)

EZH2

表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子在細(xì)胞增殖、腫瘤細(xì)胞生成、干細(xì)胞低分化狀態(tài)維持等過程中均發(fā)揮著重要作用。雖然有研究證實(shí)，miRNA-101表達(dá)缺失可以作用于

EZH2

，該現(xiàn)象在NSCLC中非常特有。但視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白1（retinoblastoma protein 1，RB1）與轉(zhuǎn)錄因子E2F路徑的中斷成為SCLC的突出特點(diǎn)。

RB1

在超過90%的SCLC患者中表達(dá)缺失，Coe等對EZH2在SCLC細(xì)胞中的表達(dá)情況進(jìn)行研究，結(jié)果表明

EZH2

基因的表達(dá)水平明顯升高，且蛋白質(zhì)組學(xué)分析已經(jīng)揭示E2F調(diào)控的上調(diào)因子中包括EZH2。這些結(jié)果提示EZH2在這些肺癌中的作用機(jī)制不同。2017年，在SCLC常見獲得性耐藥研究中，一項(xiàng)關(guān)于異種移植模型的研究指出，EZH2表達(dá)上調(diào)與

H3K27me3

相關(guān)的schlafen家族成員11（schlafen family member 11，SLFN11）基因沉默可能是導(dǎo)致化療獲得性耐藥的機(jī)制之一。該研究表明，40%的獲得性耐藥的SCLC體內(nèi)試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭杏斜憩F(xiàn)出EZH2介導(dǎo)的

SLFN11

抑制。從機(jī)制上來講，

SLFN11

缺失促進(jìn)了同源重組修復(fù)，從而上調(diào)了化療藥物引起的DNA損傷修復(fù)過程。更重要的是，抑制EZH2的表達(dá)可以阻止

SLFN11

基因沉默，保持SCLC異種移植模型對化療藥物的敏感性，提示EZH2和SLFN11的聯(lián)合可作為一種潛在的治療策略，增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)療法治療SCLC的有效性。

2 Delta 樣配體 3（delta-like ligand 3，DLL 3）

Notch通路是一種高度保守的涉及多個(gè)發(fā)展過程的細(xì)胞與細(xì)胞間信號(hào)通路，包括肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的發(fā)育。DLL3是一個(gè)抑制Notch通路的配體，在SCLC細(xì)胞和其他高級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表面高度上調(diào)，而Notch在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)展過程中表達(dá)下調(diào)并被DLL3表達(dá)抑制。DLL3在腫瘤同源細(xì)胞表面高表達(dá)，在正常組織細(xì)胞質(zhì)中低表達(dá)，使DLL3成為潛在的治療靶點(diǎn)。DLL3表達(dá)受achaete-scute同源復(fù)合物1（achaete-scute homologue 1，ASCL1）轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控，在肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞發(fā)展中發(fā)揮重要作用，同時(shí)，ASCL1在SCLC中也是一個(gè)驅(qū)動(dòng)腫瘤形成的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子。在臨床前模型中，DLL3通過調(diào)控上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過程中轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Snail的表達(dá)來促進(jìn)SCLC細(xì)胞的遷移和侵襲。

Rovalpituzumab tesirine（Rova-T）是一種新型抗體藥物復(fù)合物，對DLL3有高度特異性。Rova-T可與細(xì)胞表面的DLL3結(jié)合、內(nèi)化，隨后連接部分分裂，釋放吡咯苯并二氮雜卓二聚體，導(dǎo)致腫瘤特異性DNA損傷和細(xì)胞死亡。吡咯苯并二氮雜卓并非腫瘤特有，其與抗DLL3抗體聯(lián)合成為SCLC的潛在治療靶點(diǎn)。臨床前研究結(jié)果表明，Rova-T在SCLC來源的異種移植模型中的效果，與DLL3的表達(dá)密切相關(guān)。

3 聚腺苷酸二磷酸核糖聚合酶[poly（ADP-ribose）polymerase，PARP]

PARP通過與DNA損傷部位結(jié)合形成[poly（ADP-ribose）]鏈，檢測和標(biāo)記DNA單鏈斷裂（single-strand breaks，SSB），隨后可促使大量的支架蛋白和DNA修復(fù)酶去修補(bǔ)斷裂，還能激活E2F1，參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程，如細(xì)胞分化、增殖和轉(zhuǎn)化。研究顯示，PARP在SCLC中表達(dá)上調(diào)。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，SCLC細(xì)胞對PARP抑制劑敏感，表明PARP抑制劑可以通過下調(diào)關(guān)鍵DNA修復(fù)機(jī)制增強(qiáng)化療藥物的抗腫瘤效果。在一項(xiàng)納入23例SCLC患者的隊(duì)列研究中，PARP抑制劑他拉唑帕尼單藥治療SCLC的Ⅰ期研究結(jié)果顯示，使用他拉唑帕尼后的最終客觀緩解率為9%，臨床獲益率為26%（疾病控制≥16周）。

SLFN11高表達(dá)是SCLC細(xì)胞系和異種移植模型對PARP抑制劑敏感性的重要決定因素。SLFN11通常被召集至DNA損傷部位，抑制同源重組修復(fù)，激活細(xì)胞復(fù)制應(yīng)激。SLFN11在其他惡性腫瘤中的表達(dá)也關(guān)系著腫瘤細(xì)胞對DNA損傷劑的敏感性（如伊立替康、依托泊苷和順鉑）。這與Byers等的Ⅱ期臨床研究結(jié)果一致，該研究納入的SCLC患者給予替莫唑胺和PARP抑制劑維利帕尼治療，結(jié)果顯示，SLFN11高表達(dá)（H≥1）與腫瘤對藥物的敏感性、無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）均呈正相關(guān)。目前，有學(xué)者正考慮上調(diào)化療耐藥患者SLFN11的表達(dá)，但SLFN11的表達(dá)對PARP抑制劑治療SCLC的預(yù)測價(jià)值仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 酪氨酸激酶WEE 1

TP53

基因表達(dá)的蛋白產(chǎn)物p53在DNA-損傷-反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，可在遺傳毒性應(yīng)激下誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯和細(xì)胞凋亡。因此，

TP53

缺失可減輕對細(xì)胞周期G/S期的阻滯，削弱DNA損傷應(yīng)激反應(yīng)，并導(dǎo)致復(fù)制壓力。在SCLC細(xì)胞中，

RB1

和

TP53

聯(lián)合缺失可顯著削弱G/S期檢查點(diǎn)能力，增加了DNA修復(fù)對G/M期檢查點(diǎn)的依賴，因此，靶向G/M期檢查點(diǎn)可能利用這一腫瘤細(xì)胞特有的弱點(diǎn)。酪氨酸激酶WEE1是阻斷細(xì)胞周期G/M期的重要激酶，通過抑制細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（cyclin dependent kinase，CDK）1和CDK2的磷酸化誘導(dǎo)G期阻滯。WEE1抑制劑可與多種DNA損傷結(jié)合劑聯(lián)合在

TP53

表達(dá)缺失的宮頸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和NSCLC細(xì)胞中發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，如抗代謝物（吉西他濱、5-氟尿嘧啶）、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（喜樹堿、表柔比星）、DNA交聯(lián)劑（順鉑、卡鉑）和PARP抑制劑。因此，WEE1是非常有應(yīng)用前景的SCLC治療靶點(diǎn)。目前，多種WEE1抑制劑單藥和聯(lián)合用藥的研究正在進(jìn)行，包括對復(fù)發(fā)和（或）難治性SCLC的研究。p53/RB1和WEE1表達(dá)作為生物標(biāo)志物對WEE1抑制劑治療的反應(yīng)有重要意義，但在臨床前研究中仍存在較大爭議。目前，已有關(guān)于WEE1抑制劑的臨床研究正在進(jìn)行，如 NCT025933019、NCT02937818，期待能為 SCLC的治療帶來新希望。

5 極光激酶 A（Aurora A kinase ，Aurora A）

極光激酶家族蛋白在有絲分裂中發(fā)揮關(guān)鍵作用。Aurora A對中心體功能、紡錘體裝配、染色體排列和有絲分裂中心形成至關(guān)重要。敲低

Aurora A

的表達(dá)可誘導(dǎo)G/M期阻滯，從而抑制SCLC細(xì)胞的增殖。此外，靶向藥物篩選顯示，高表達(dá)myc和神經(jīng)源性分化蛋白1的神經(jīng)內(nèi)分泌低、變異亞型的SCLC，易受極光激酶抑制，在上述疾病亞型的小鼠模型中，聯(lián)合化療可明顯抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。阿利色替是一種正在研究中的口服Aurora A選擇性抑制劑，對多種腫瘤的臨床前治療效果較好。為研究阿利色替單藥的有效性和安全性，Melichar等開展了一項(xiàng)針對多種實(shí)體瘤的Ⅱ期臨床研究，其納入了復(fù)發(fā)和（或）難治性SCLC患者，結(jié)果表明，單藥阿利色替的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為21%，在該作者參與的另一項(xiàng)基于SCLC的Ⅱ期擴(kuò)展持續(xù)研究中，患者隨機(jī)分為觀察組（

n

=89，給予紫杉醇+阿利色替治療）和對照組（

n

=89，給予紫杉醇+安慰劑治療），結(jié)果顯示，觀察組患者的ORR為22%（20/89），對照組為18%（16/89）；觀察組患者的平均PFS為101天，長于對照組患者的66 天（HR=0.71，95%CI：0.51～0.99，

P

=0.04）。上述研究表明，Aurora A抑制劑阿利色替治療SCLC具有潛在的應(yīng)用前景，但仍需進(jìn)一步的研究來優(yōu)化阿利色替對SCLC的治療效果。

6 其他相關(guān)位點(diǎn)

根據(jù)前期的幾項(xiàng)較大規(guī)模的SCLC全基因組測序和分析結(jié)果，SCLC分子生物學(xué)特征還包括抑癌基因

TP53

、

RB1

、磷酸酶張力蛋白同源物的缺失或失活，磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位、表皮生長因子受體、

c-met

、

c-Kit

過表達(dá)，以及成纖維細(xì)胞生長因子 1（fibroblast growth factor receptor 1，F(xiàn)GFR1）、性別決定區(qū)Y框蛋白2、

myc

基因擴(kuò)增等，這些傳統(tǒng)位點(diǎn)也參與了SCLC的起始、發(fā)生和發(fā)展過程，因此，近年來也不乏針對這些位點(diǎn)的分子靶向研究，期望能更加優(yōu)化SCLC的治療，為患者帶來生存獲益，但目前尚無成熟的臨床研究結(jié)果。

7 小結(jié)與展望

大規(guī)模的基因組、蛋白質(zhì)組和轉(zhuǎn)錄組分析已經(jīng)逐步揭示了SCLC中的潛在新治療靶點(diǎn)，因此，分子生物學(xué)研究背景下的靶向治療是目前抗腫瘤治療的發(fā)展趨勢。EZH2、DLL3、PARP1、WEE1和極光激酶A均為新的SCLC的潛在治療靶點(diǎn)，這些靶點(diǎn)在SCLC的治療中盡管存在不足，但仍有樂觀的應(yīng)用前景，因此，針對這些靶點(diǎn)的藥物及相關(guān)研究正在積極進(jìn)行中。