楊嘉祺，任玉林，趙立明，劉軍偉

（1.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

陰莖肉瘤樣癌是陰莖癌的一種罕見(jiàn)變異，占所有陰莖癌中的1%～2%[1]，全世界僅報(bào)道40 余例陰莖肉瘤樣癌[1，2]，這是一種主要由梭形細(xì)胞組成的高級(jí)別雙相腫瘤，包含以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌性組織及血液轉(zhuǎn)移的肉瘤樣組織[3]，具有侵襲性高、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點(diǎn)，目前臨床中手術(shù)治療效果較好。

1 臨床資料

患者男性，72 歲，于2019 年7 月就診，患者7月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)陰莖包皮冠狀溝處一大小約0.5cm×0.5cm 腫物，呈菜花狀，無(wú)破潰流血，無(wú)疼痛不適，無(wú)紅腫、瘙癢，當(dāng)時(shí)未予重視，期間未經(jīng)任何系統(tǒng)治療。4 月前患者翻出包皮后發(fā)現(xiàn)腫物較前增大，并有破潰出血癥狀，伴有惡臭，遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予消炎治療。2d 前陰莖腫物出現(xiàn)疼痛不適，就診于我院，近期體重下降約7.5kg，查體陰莖發(fā)育正常，包皮明顯水腫，包莖，不能下翻顯露龜頭，通過(guò)外科翻開(kāi)包皮可觸及菜花狀新生物，伴惡臭，無(wú)紅腫熱痛，擠壓痛陽(yáng)性，沿尿道無(wú)壓痛、瘺管、條索樣改變。雙側(cè)陰囊、睪丸、附睪查體正常，雙側(cè)腹股溝未及明顯結(jié)節(jié)。入院后查血正常，胸部CT、泌尿系CT、腹部B 超正常，取陰莖腫物部分組織免疫組織化學(xué)染色示：（1）.P40（+）；（2）.CK5/6（+）；（3）.Vimentin(+);（4）.CD45（-）；（5）.Desmin(-);（6）.CKp(+)；（7）.CD34（-）；（8）.S-100 (-);（9）.Ki-67(index:80%)。病理診斷示：（陰莖頭）惡性腫瘤，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：肉瘤樣（梭形細(xì)胞）癌，伴有廣泛壞死，未見(jiàn)明確邊界?；颊咴谌橄滦嘘幥o全切術(shù)+尿道會(huì)陰造口術(shù)，切除陰莖標(biāo)本一個(gè)，長(zhǎng)11cm，龜頭處見(jiàn)一大小約4cm×3cm×2cm 菜花樣腫物，另取尿道殘端囊皮組織一塊，大小2cm×1.5cm×0.6cm，病理診斷示：（陰莖）肉瘤樣癌，癌組織累及海綿體，陰莖切緣未見(jiàn)癌組織累及，另外尿道殘端未見(jiàn)癌組織累及?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，1 周后出院，3 月后復(fù)查未見(jiàn)明顯異常，6 月后隨訪患者生活質(zhì)量未見(jiàn)影響。如圖1 所示。

圖1 示HE 染色下放大100 倍和400 倍的大量異形細(xì)胞，核仁明顯，分裂像可見(jiàn)，排列無(wú)規(guī)則

2 討論

陰莖肉瘤樣癌是一種罕見(jiàn)的腫瘤形態(tài)變異，既有單純的肉瘤樣表現(xiàn)，也有肉瘤樣組織中有典型的上皮表型[4,5]，有學(xué)者認(rèn)為癌肉瘤和肉瘤樣癌是同義詞，也有人用組織學(xué)上的差異加以區(qū)分，在肉瘤樣癌中，上皮細(xì)胞成分通常不易與梭形細(xì)胞成分融合，相反在癌肉瘤中，癌性組織與肉瘤樣組織緊密混合，并且癌肉瘤組織中肉瘤樣成分經(jīng)常表現(xiàn)出向骨骼肌或軟骨骨組織的異源分化[5～7]。目前有兩種觀點(diǎn)解釋此類(lèi)腫瘤的根本發(fā)展，第一是未分化干細(xì)胞單克隆學(xué)說(shuō)，認(rèn)為未分化干細(xì)胞單克隆可同時(shí)產(chǎn)生兩種成分，第二是獨(dú)立多克隆起源學(xué)說(shuō)，即來(lái)源于上皮及間葉組織的干細(xì)胞各自產(chǎn)生兩種成分[8]。隨著免疫組化和電鏡技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)這些肉瘤樣組織中常常表達(dá)灶性或片狀上皮性標(biāo)記，而電鏡下也發(fā)現(xiàn)這些肉瘤樣組織中存在角素母細(xì)胞顆粒張力原纖維、橋粒和前黑色素顆粒，證明了這些肉瘤樣成分的上皮性特征[9]，并且近期在對(duì)這些腫瘤進(jìn)行分子研究中發(fā)現(xiàn)，有證據(jù)表明肉瘤樣細(xì)胞從上皮成分轉(zhuǎn)化而來(lái)[4]，支持了單克隆學(xué)說(shuō)，即肉瘤樣成分來(lái)源于上皮組織。陰莖肉瘤樣癌在組織學(xué)上一般均有上皮來(lái)源的癌組織于間葉來(lái)源的肉瘤樣成分，并且絕大多數(shù)為肉瘤樣組織，上皮成分以鱗狀細(xì)胞癌為主，腺癌次之，少數(shù)可為未分化癌或小細(xì)胞癌[10]，然而也存在完全缺乏上皮形態(tài)成分而由肉瘤樣組織構(gòu)成的腫瘤，其中大部分梭形細(xì)胞可呈束狀、席紋狀或柵欄狀排列，形態(tài)類(lèi)似于纖維肉瘤或平滑肌肉瘤。梭形細(xì)胞形態(tài)區(qū)域及鱗狀細(xì)胞癌形態(tài)區(qū)域，均不同程度表達(dá)vimentin、PCK、CKl4、p63、34BEl2，且散在表達(dá)的梭形細(xì)胞形態(tài)區(qū)域PCK、CKl4 提示腫瘤向鱗狀上皮分化[11]。在臨床運(yùn)用中，S Roy A[12]等提出在診斷中陰莖肉瘤樣癌難以與陰莖黑色素瘤、肉瘤鑒別和腫瘤組織中無(wú)明顯鱗狀分化時(shí)免疫組化結(jié)果的重要性。在本例中，患者陰莖頭部腫物進(jìn)展較快，顯微鏡下示大量異形細(xì)胞，核仁明顯，分裂像可見(jiàn)，排列無(wú)規(guī)則，結(jié)合免疫組化，Vimentin(+)提示肉瘤樣變，P40（+）、CK5/6（+）、6.CKp(+)則提示上皮樣變，綜合考慮患者為陰莖肉瘤樣癌，術(shù)后6 月隨訪患者復(fù)查結(jié)果正常，生活質(zhì)量未受影響。

陰莖肉瘤樣癌分布年齡廣泛（28-83 歲），龜頭是常見(jiàn)的發(fā)病部位，肺是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位[8，13]，Velazquez[13]等研究中發(fā)現(xiàn)89%的患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡管及時(shí)實(shí)施了積極的手術(shù)治療，但那些未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腫瘤病人還是在為期6 個(gè)月的隨訪內(nèi)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存期很少超過(guò)1 年[1，2,13]。Svitlana Y.Bachurska[14]等發(fā)現(xiàn)腫瘤的生長(zhǎng)速度與腫瘤形態(tài)學(xué)特征的聯(lián)系，即快速生長(zhǎng)的腫瘤組織中以肉瘤成分為主，而鱗狀細(xì)胞癌幾乎消失。除了淋巴轉(zhuǎn)移和血液轉(zhuǎn)移外，Velazquez[15,16]等研究發(fā)現(xiàn)陰莖肉瘤樣癌中存在一種被稱(chēng)為“衛(wèi)星樣變性”的轉(zhuǎn)移方式，它是高級(jí)別鱗狀細(xì)胞癌（包括原發(fā)性和復(fù)發(fā)性肉瘤樣癌）的一種特別常見(jiàn)的內(nèi)膜內(nèi)轉(zhuǎn)移模式，可能和陰莖肉瘤樣癌的易復(fù)發(fā)、預(yù)后差有關(guān)。在一例報(bào)告中，患者因陰莖疣狀癌經(jīng)放射治療后2 年發(fā)現(xiàn)了肉瘤樣變[17]，在不同器官中，也有放射治療后發(fā)生肉瘤樣變的報(bào)道[18]，這可能表明，肉瘤樣變可在癌變受到刺激的基礎(chǔ)上發(fā)生[19]。目前除外科手術(shù)外，其他治療方式還在逐步探討當(dāng)中，由于病例較少，相關(guān)分子機(jī)制和治療還需進(jìn)一步研究。