羅含歡，霍 真，肖 雨，尼瑪卓瑪，王 倩，達 珍，次仁曲珍

1西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，拉薩 850000

2中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院病理科，北京 100730

前列腺腺癌是歐美國家中常見的惡性腫瘤之一，在我國前列腺腺癌的發(fā)病率低于西方國家。近年來，隨著我國人口進入老齡化、生活方式的改變、醫(yī)療保健和診斷技術水平的提高，前列腺腺癌發(fā)病率顯著增高。西藏地區(qū)前列腺腺癌的病理確診率較低，有病理資料的病例相對于內地少見，缺乏相關的臨床病理特征分析。隨著2016版WHO泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類對前列腺腺癌分級分組的應用，為前列腺腺癌的后續(xù)治療及預后判讀提供了很好的依據(jù)[1]。根據(jù)2016版WHO分級分組的方法，本研究回顧性分析了15例前列腺腺癌患者的臨床資料，重新進行了分級分組，總結了其臨床病理特征及P504s、E-cadherin、促紅細胞轉化特異性相關基因(erythroblast transformation-specific related gene，ERG)和雌激素受體(estrogen receptor，ER)等免疫組織化學表達情況。

資料和方法

資料來源2013年9月至2020年9月經西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科確診的前列腺腺癌患者15例，其中穿刺活檢11例，經尿道前列腺電切1例，前列腺根治性切除3例，同期共有病理送檢前列腺標本451例，前列腺腺癌占3%。本研究經西藏自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(ME-TBHP- 21-KJ- 002)。

方法全部病例送檢組織均經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學采取Envision法，一抗采用P504s、E-cadherin、ERG、ER、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)、P63和CK34βE12，全部抗體均購自福州邁新生物技術開發(fā)有限公司(表1)。均設立陽性和陰性對照，分別選取已知免疫組織化學陽性和陰性的正常組織為對照。

結果評定調閱患者臨床及病理資料，全部病例的病理切片均由兩名病理科副主任醫(yī)師重新閱片。

Gleason評級分組：根據(jù)2016版WHO前列腺Gleason分級評分和預后分組標準分級分組[1]，分別對15例前列腺腺癌病例進行Gleason評分及分組。所有評分及分組結果均以兩位病理醫(yī)師一致的結果為最終結果。

免疫組織化學結果判斷標準：P504s和PSA表達定位于前列腺上皮細胞的胞質，E-cadherin定位于前列腺上皮細胞的細胞膜，ERG和ER表達定位于前列腺上皮細胞的胞核，P63和CK34βE12分別定位于前列腺基底細胞的細胞核和細胞質，均以有棕黃色顆粒著色且明顯高于背景為陽性。相應部位未出現(xiàn)棕黃色顆粒為陰性。

結 果

臨床特征15例患者中，11例為穿刺活檢標本，1例為經尿道前列腺電切標本，1例為因膀胱癌手術切除前列腺的標本，2例為全前列腺根治切除標本。所有患者均為藏族人，平均年齡(69.93±6.55歲)(61～86歲)。14例患者臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿頻等癥狀；1例因血尿就診確診為膀胱癌，手術切除標本發(fā)現(xiàn)前列腺腺癌。所有患者均進行B超檢查，B超結果均顯示前列腺增大。12例患者PSA≥20 ng/ml，3例<20 ng/ml。13例患者有隨訪資料，隨訪時間2～48個月，其中，2例采取手術全前列腺切除，11例采用非手術治療，均健在；2例患者失訪。

Gleason分級評分及預后分級分組結果Gleason評分3+2=5分1例，3+3=6分1例(圖1)，4+3=7分5例，4+4=8分4例(圖2)，5+4、4+5=9分5例，5+5=10分 1例(圖3)。前列腺腺癌預后分級分組≤3級組5例，4級組4例，5級組6例(表2)。

圖1 前列腺腺癌，Gleason評分3+3=6分(HE，×200)Fig 1 Prostate adenocarcinoma，Gleason score 3+3=6(HE，×200)

圖2 前列腺腺癌，Gleason評分4+4=8分(HE，×100)Fig 2 Prostate adenocarcinoma，Gleason score 4+4=8(HE，×100)

圖3 前列腺腺癌，Gleason評分5+5=10分(HE，×100)Fig 3 Prostate adenocarcinoma，Gleason score 5+5=10(HE，×100)

表2 西藏地區(qū)15例前列腺腺癌患者的臨床病理特征Table 2 Clinicopathological features of 15 cases of prostate adenocarcinoma in Tibet

免疫組織化學標記結果所有病例腫瘤細胞P504s(圖4)、E-cadherin(圖5)和PSA(15/15，100%)均為陽性，僅 1例(1/15，7%)腫瘤細胞ERG陽性(圖6)；所有病例腫瘤細胞ER為陰性，但腫瘤間質ER均呈陽性表達。P63和CK34βE12均為陰性，即腫瘤細胞巢周圍基底細胞缺失(表1)。

圖4 免疫組織化學P504s前列腺腺癌細胞質彌漫陽性(×200)Fig 4 Immunohistochemical staining of P504s in prostate adenocarcinoma showed diffuse cytoplasm positive(×200)

圖5 免疫組織化學E-cadherin腫瘤細胞膜陽性(×200)Fig 5 Immunohistochemical staining of E-cadherin was positive in tumour cell membrane(×200)

圖6 前列腺腺癌免疫組織化學促紅細胞轉化特異性相關基因腫瘤細胞核陽性(×100)Fig 6 Immunohistochemical staining of erythroblast transformation-specific related gene was positive(×100)

表1 西藏地區(qū)15例前列腺腺癌所用免疫組織化學抗體情況及結果Table 1 Immunohistochemical antibodies and results of 15 cases of prostate adenocarcinoma in Tibet

討 論

前列腺疾病是嚴重威脅男性健康的疾病，其中尤以前列腺腺癌危害最為嚴重。前列腺腺癌早期無特異性癥狀，病變不典型，容易延誤診斷。PSA是前列腺癌非常有臨床價值的生化指標。前列腺分泌細胞和癌都可以分泌PSA，正常時血清中PSA<4 ng/ml，患前列腺癌時，上皮的極性和經導管分泌屏障都會遭到破壞，大量PSA涌入血液中導致PSA水平升高，比正?？缮邤?shù)倍或更高。但要注意炎癥梗死、急性尿潴留、創(chuàng)傷、針刺活檢或經尿道手術均可使血清PSA水平暫時升高，血清PSA升高與腫瘤復發(fā)和進展相關，對檢測早期轉移也有價值[2]。本組患者均為老年男性，14例臨床表現(xiàn)有排尿困難、尿頻等癥狀，1例因膀胱癌手術切除前列腺發(fā)現(xiàn)前列腺腺癌。B超均表現(xiàn)為前列腺增大，10例(83%)血清PSA水平 超過20 ng/ml，最高達98.73 ng/ml。故當老年患者出現(xiàn)排尿困難，B超示前列腺增大，血清PSA明顯升高時，應根據(jù)患者具體情況考慮行前列腺穿刺，以便盡早明確診斷，盡早采用合理治療方案。

前列腺腺癌Gleason分級系統(tǒng)依據(jù)腫瘤的生長方式/結構模式分為Gleason 1～5級，近十幾年來這個分級系統(tǒng)一直保持細微的調整，2014年國際泌尿病理協(xié)會(International Society of Urological Pathology，ISUP)專家共識會議對前列腺腺癌Gleason分級系統(tǒng)進行了進一步修訂[3]。Gleason 1級和2級在形態(tài)上難與良性病變鑒別，而以周圍關系來確定其性質，故在粗針穿刺標本及電切前列腺標本中不能診斷。當腫瘤的組織學構型介于3級和4級之間，或者組織擠壓/物理損傷明顯造成分級困難時，ISUP 2014 年Gleason分級系統(tǒng)推薦使用較低的分級，即Gleason 3級[4]。在Gleason 3級或4級的背景中出現(xiàn)局灶的由5個及以下細胞構成的小的實性細胞巢或條索，則不應過診斷為Gleason 5級[3]。目前大量研究表明，雖然Gleason評分3+4=7分和4+3=7分，總分一致，但Gleason評分4+3=7分相比Gleason評分3+4=7分預后明顯更差[5]，文獻報道兩者預后差異顯著，其手術人群5年生存無復發(fā)率分別為88%和63%[6]。本組研究中15例西藏地區(qū)前列腺腺癌病例按照新的分級分組標準進行重新判定，在Gleason分級中是以4級和5級多見，預后分組也是以4組和5組多見。隨訪13例均健在，2例失訪。為提高病理診斷的準確性，首先要規(guī)范前列腺粗針穿刺活檢標本的取材，規(guī)范前列腺粗針穿刺活檢標本的病理診斷內容及診斷標準。本組共收集西藏自治區(qū)人民醫(yī)院近7年全部前列腺腺癌病例，前列腺粗針穿刺活檢僅22例，其中50%的病例確診為前列腺腺癌，并且多為中晩期，2例已出現(xiàn)轉移，可能與西藏地區(qū)前列腺腺宣傳教育少，患者及時就診意識差，就診較晩，且前列腺穿刺為創(chuàng)傷性診斷，患者不易接受有關。

由于前列腺穿刺活檢標本數(shù)量少，因而診斷有一定困難，免疫組織化學技術使確診率有了較大程度提升。 P504s是前列腺癌的一種標記物，在前列腺癌細胞質內陽性率可達80%～90%(受多因素影響，各實驗室結果不一)，多呈彌漫強陽性[7]，而在正常前列腺組織中通常呈弱陽性或陰性。Ananthanara等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在前列腺癌旁正常組織的腺體中P504s也有一定程度的表達，其程度與腫瘤組織的距離呈負相關。雖然P504s具有較高的特異性和敏感性，但也有一定的局限性，需要與前列腺基底細胞標記物CK34βE12、P63聯(lián)合檢測，相互彌補，才能提高診斷的準確性。正常前列腺腺泡周圍有完整的基底細胞，缺失時支持前列腺癌的診斷。本組15例PSA、P504s、CK34βE12和P63表達都很典型。ERG是前列腺最常見的融合基因，見于歐美人群中約50%的前列腺癌，亞洲人群中不到20%的前列腺癌和約20%的高級別前列腺上皮內瘤變有表達，少數(shù)良性前列腺腺體中也可呈陽性[9- 10]。ERG與前列腺癌的侵襲性及預后密切相關，雖然ERG的敏感性低，但由于特異性高，在穿刺小標本中的非典型小腺體陽性支持前列腺癌的診斷[4]。本組15例病例中，僅有1例ERG有表達，陽性率為7%，可能與本組病例數(shù)較少有關。E-cadherin是一種鈣依賴性細胞黏附分子，介導細胞連接，維持正常的上皮細胞形態(tài)和組織結構的完整性，能抑制腫瘤細胞從原發(fā)灶脫落，抑制腫瘤細胞轉移，是上皮細胞—間充質轉化的分子標志物[11- 12]。上皮細胞-間充質轉化是指上皮細胞通過特定程序轉化成為間質細胞的過程，參與了惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的多個環(huán)節(jié)，和腫瘤侵襲、轉移密切相關。范波等[13]研究發(fā)現(xiàn)，E-cadherin蛋白表達的檢測在PSA高水平組明顯低于低水平組，在高Gleason評分組低于低Gleason評分組，前列腺腺癌中E-cadherin陽性表達為39.3%。張春霆等[14]研究發(fā)現(xiàn)，E-cadherin表達與年齡、Gleason評分、組織類型、臨床分期有關，而與PSA無關，前列腺腺癌中E-cadherin陽性表達為13.89%。本組資料顯示，前列腺腺癌中E-cadherin陽性表達為100%，與相關文獻報道不相符，推測可能是與本組病例數(shù)較少有關，今后需進一步積累病例，完善研究。ER被認為是良性前列腺增生和前列腺癌的主要致病因素之一[15- 16]。Ricke等[17]用高水平睪酮和雌醇聯(lián)合應用于小鼠可誘發(fā)前列腺癌的發(fā)生，這表明，與雄激素一起，雌激素在前列腺癌中起著至關重要的作用。本組15例腫瘤細胞ER均呈陰性表達，但腫瘤間質呈陽性表達。

綜合，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院近7年前列腺穿刺、電切、手術切除標本共451例，其中前列腺腺癌15例，占到3%，相對發(fā)病率較內地低。15例前列腺腺癌的病例中，穿刺活檢診斷前列腺腺癌11例，經尿道前列腺電切1例，手術全前列腺切除標本3例，可見前列腺穿刺活檢的重要性，應在當?shù)丶訌娦蹋黾忧傲邢俅┐袒顧z的檢測病例。西藏地區(qū)前列腺腺癌以60歲以上老年患者為主，4、5級組病例相對多見，采用WHO分級分組方法，可以為臨床后續(xù)治療和判斷預后提供依據(jù)。聯(lián)合應用多項免疫組織化學標記物可以提高診斷的準確性，P504s和 E-cadherin在西藏地區(qū)前列腺腺癌病例中高表達，少許病例ERG表達，全部病例均不表達ER。