何蓉 劉學(xué)軍 周宇琨

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔特診科 鄭州450052

牙髓及根尖周疾病是人類常見的疾病，不完善的根管治療是根管治療術(shù)后患牙罹患根尖周炎的主要原因，而細(xì)菌感染是導(dǎo)致牙髓及根尖周組織炎癥發(fā)生發(fā)展的重要因素[1]，根管內(nèi)細(xì)菌[2]以生物膜的形式存在，可附著于根管壁，隱藏在根管峽部、側(cè)枝根管、根尖分叉和根尖分歧等復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)中[3]，通過常規(guī)的根管預(yù)備機(jī)械清創(chuàng)及沖洗消毒方法難以徹底清除根管內(nèi)細(xì)菌，導(dǎo)致炎癥破壞不能完全消除[4]。

為了提高根管清創(chuàng)的效率，研究者嘗試各種輔助根管蕩洗的方法，如負(fù)壓沖洗（apical negative pressure，ANP）、被動(dòng)超聲蕩洗（passive ultrasonic irrigation，PUI）、激光活化沖洗（laser activated irrigation，LAI）及化學(xué)沖洗（chemical irrigation，CI）等，評(píng)價(jià)其清創(chuàng)效果的相關(guān)研究結(jié)果尚未統(tǒng)一。

摻鉺釔鋁石榴石（erbium-doped:yttrium-aluminium-garnet，Er:YAG）激光是一種波長(zhǎng)為2.94μm的固體脈沖激光，其在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用始于1964年，Takahashi等[5]于1996年將Er:YAG激光用于輔助根管消毒。

2002年，Er:YAG激光被美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于根管治療的根管清理和消毒[6]。自2011年，研究者在Er:YAG激光LAI方法的基礎(chǔ)上，引入了激光光子引導(dǎo)的光聲流（photon-initiated photoacoustic streaming，PIPS）沖洗系統(tǒng)，該技術(shù)采用低功率、短脈寬的設(shè)計(jì)，只需將工作頭置于髓腔，其錐形尖端的光纖工作尖可使能量轉(zhuǎn)換效率增加，高效清潔根管，并且避免了對(duì)根管壁及根周組織的熱損傷。

本文將對(duì)Er:YAG激光PIPS在根管蕩洗中去除根管內(nèi)玷污層、牙本質(zhì)碎屑、細(xì)菌、根管充填材料、增加牙本質(zhì)小管滲透性等方面的相關(guān)研究作一系統(tǒng)評(píng)價(jià)。為PIPS的應(yīng)用提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)，以及探索相關(guān)研究的新方向，促進(jìn)設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIPChinese Scientific and Technological Journal Database，VIP）、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、SCOPUS數(shù)據(jù)庫，時(shí)間限定為2010年1月至2020年7月。

英文檢索式為（“photon initiated photoacoustic streaming”O(jiān)R“photon induced photoacoustic streaming”O(jiān)R“PIPS”O(jiān)R“Er:YAG laser”）AND（“irrigation solution”O(jiān)R“bacterial”O(jiān)R“smear layer”O(jiān)R“debris”O(jiān)R“calcium hydroxide”O(jiān)R“dentinal tubule penetration”O(jiān)R“root crack” OR “randomized controlled trial” OR“RCT”）。中文檢索式為（“光子誘導(dǎo)的光聲流”O(jiān)R“鉺激光”）AND（“細(xì)菌”O(jiān)R“玷污層”O(jiān)R“碎屑”O(jiān)R“藥物”O(jiān)R“牙本質(zhì)小管滲透”O(jiān)R“根裂”O(jiān)R“隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)”）。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），無論其是否使用盲法；2）研究對(duì)象：人類離體牙和因牙髓病及根尖周病就診患者的患牙；3）干預(yù)措施：根管預(yù)備后，實(shí)驗(yàn)組采用PIPS蕩洗，對(duì)照組采用CI、PUI等沖洗方法；4）結(jié)果指標(biāo)：根管清潔效果（根管內(nèi)碎屑、玷污層、細(xì)菌及藥物去除率，牙本質(zhì)小管滲透率）的比較。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：PIPS有關(guān)原理的研究、病例報(bào)告以及綜述類文獻(xiàn)；2）重復(fù)報(bào)告的研究；3）沒有原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)表述不明確的研究；4）在不使用或者沒有明確指出使用PIPS工作尖的情況下研究Er:YAG激光。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

數(shù)據(jù)提?。河?名研究者獨(dú)立檢索文獻(xiàn)并且收集提取相關(guān)資料，如遇分歧，共同討論解決，必要時(shí)可以由第3名研究者協(xié)助決斷。研究者通過瀏覽檢索文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，篩選出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并獲取文獻(xiàn)全文，然后通過閱讀文獻(xiàn)全文，篩選出完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容包括：基本信息、樣本量大小、牙齒類型、根管彎曲度、沖洗液的種類和濃度、激光參數(shù)設(shè)置、測(cè)量或評(píng)價(jià)方法及作者結(jié)論。由于相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少以及方法的異質(zhì)性，本文僅對(duì)各個(gè)研究的結(jié)果進(jìn)行描述性分析。納入文獻(xiàn)均采用了合理的研究設(shè)計(jì)和分析方法，數(shù)據(jù)可信。因此，本文中依據(jù)PIPS在根管蕩洗中的作用將納入文獻(xiàn)進(jìn)行歸類描述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期得到比較統(tǒng)一的結(jié)論，為臨床使用和實(shí)驗(yàn)研究提供理論依據(jù)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)（偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)）

按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)本研究?jī)?nèi)容總結(jié)出以下評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1）在開始實(shí)驗(yàn)之前是否進(jìn)行了足夠的樣本量計(jì)算；2）是否由一位操作人員進(jìn)行牙齒預(yù)備；3）牙齒預(yù)備蕩洗的過程是否標(biāo)準(zhǔn)化；4）牙齒是否為隨機(jī)分組；5）蕩洗過程是否由一名操作人員執(zhí)行；6）對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組使用的沖洗液是否相同；7）是否報(bào)告了操作者在PIPS使用方面的經(jīng)驗(yàn)；8）研究人員是否使用盲法評(píng)估實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

收集這些項(xiàng)目后，將研究分類為偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、中或低。未能報(bào)告上述5個(gè)或更多項(xiàng)目的研究被歸為高風(fēng)險(xiǎn)，未報(bào)告3個(gè)或4個(gè)項(xiàng)目的研究被歸為中度風(fēng)險(xiǎn)，而未報(bào)告2個(gè)或更少項(xiàng)目的研究被歸為低風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

檢出文獻(xiàn)1 087篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)以及閱讀摘要和全文后排除病例報(bào)道、原理研究、綜述、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、表述不明確、所使用非PIPS技術(shù)等文獻(xiàn)，最終納入45篇文獻(xiàn)（如圖1）。

圖1 篩選流程圖Fig 1 Screening flow chart

該系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的45篇文章發(fā)表于2010—2020年，均為體外研究。在這些文獻(xiàn)中實(shí)驗(yàn)檢測(cè)方法各不相同，包括掃描電子顯微鏡、激光共聚焦顯微鏡、細(xì)菌檢測(cè)、微計(jì)算機(jī)斷層掃描（micro computed tomography，micro-CT）等。

試驗(yàn)段位于某高速公路K201+250—K231+500標(biāo)段，線路全長(zhǎng)30.25km，路基寬度設(shè)計(jì)為26m，道路全線設(shè)計(jì)行車速度為100km/h，該道路路基結(jié)構(gòu)形式設(shè)計(jì)為：20cm級(jí)配碎石+20cm水泥穩(wěn)定級(jí)配碎石+20cm水泥穩(wěn)定級(jí)配碎石。由于試驗(yàn)段所處地區(qū)冬季寒冷夏季炎熱且晝夜溫差較大，常規(guī)半剛性基層瀝青路面容易出現(xiàn)反射裂縫等病害，因此，試驗(yàn)段道路在設(shè)計(jì)時(shí)決定采用級(jí)配碎石作為路面基層。

本文將文獻(xiàn)分為以下幾類：1）PIPS輔助根管消毒滅菌；2）PIPS輔助根管內(nèi)玷污層的去除；3）PIPS輔助根管內(nèi)藥物的去除；4）PIPS輔助根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑的去除；5）PIPS輔助提高牙本質(zhì)小管滲透率；6）PIPS的安全性和參數(shù)設(shè)置。

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

對(duì)所有45篇納入研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估：0篇的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，12篇（26.7%）為中度風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)研究即33篇（73.3%）為高風(fēng)險(xiǎn)（表1[7-51]）。

表1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Tab 1 Risk Assessment Form

3 討論

3.1 PIPS技術(shù)的原理

PIPS可以增強(qiáng)根管蕩洗的清創(chuàng)效果，其技術(shù)原理總結(jié)為以下3點(diǎn)。1）蕩洗作用：脈沖激光使蕩洗液產(chǎn)生氣泡，導(dǎo)致液體體積發(fā)生變化，在根管內(nèi)產(chǎn)生劇烈震蕩；2）初級(jí)空穴效應(yīng)：脈沖激光產(chǎn)生的大氣泡內(nèi)向破裂，對(duì)根管壁表面施以剪切力；3）次級(jí)空穴效應(yīng)：大氣泡破裂之后產(chǎn)生的微小氣泡破裂，達(dá)到反復(fù)沖洗的作用[52]。使用PIPS時(shí)，激光尖端僅放置在髓腔的冠部并且保持靜止而不將其推進(jìn)到根管內(nèi)，沖擊波理論上可以三維地作用于根管中存在液體處，并有效地清理整個(gè)根管系統(tǒng)。

3.2 PIPS的參數(shù)設(shè)置

綜合以往的相關(guān)參數(shù)研究，PIPS使用參數(shù)推薦為脈寬50μs，頻率10～20 Hz，輸出功率0.15～0.5 W[17]，目前臨床上PIPS最常用的特定參數(shù)設(shè)置為能量20 mJ、脈沖15 Hz、脈寬50μs、功率0.3 W。Golob等[10]使用10 mJ與20 mJ的PIPS蕩洗離體牙，將其根管內(nèi)細(xì)菌減少量進(jìn)行比較，結(jié)果表明2種能量的滅菌效果無明顯差異。Luca等[32]比較PIPS在24和10 mJ時(shí)玷污層去除的效果，在24 mJ時(shí)清潔效果更加顯著，在10 mJ的清潔效果與常規(guī)CI無明顯差異。在一定范圍內(nèi)，可能能量設(shè)置越高，清潔效果越好，然而在使用高能量時(shí)也要注意防護(hù)，避免出現(xiàn)安全問題如根尖溢出液增多、根裂、微滲漏等[53]，另外，在針對(duì)不同病例、不同時(shí)間和不同目的時(shí)，可能都需要不同的激光參數(shù)設(shè)定，仍需要更完善的實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步探索。

3.3 PIPS的滅菌作用

本文所參考PIPS應(yīng)用于根管滅菌的文獻(xiàn)中文1篇、英文9篇（表2[7,10-18]），研究方法主要有：菌落計(jì)數(shù)、掃描電子顯微鏡、激光共聚焦顯微鏡、組織學(xué)染色等，大多數(shù)（8篇）文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明PIPS蕩洗根管與常規(guī)的根管蕩洗方法相比，細(xì)菌清除效率有明顯的提高，但也有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明PIPS對(duì)沖洗劑的滅菌效果并沒有明顯的改善。細(xì)菌生物膜培養(yǎng)3～4周可形成成熟的生物膜[54]，培養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，抗藥性越強(qiáng)，這可能會(huì)影響實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。菌落計(jì)數(shù)不能體現(xiàn)PIPS根管不同部位是否會(huì)有更好的清理效果，也不能驗(yàn)證在牙本質(zhì)小管深部的滅菌效果。掃描電子顯微鏡樣本經(jīng)脫水、干燥、固定、染色處理后，會(huì)破壞細(xì)菌生物膜結(jié)構(gòu)，且能觀察的范圍有限。激光共聚焦顯微鏡方法使用的染色劑可能同時(shí)對(duì)死去的細(xì)菌細(xì)胞進(jìn)行染色，如果死菌的細(xì)胞膜保持不變，將導(dǎo)致觀察到的細(xì)菌減少量小于實(shí)際減少量。所以在研究設(shè)計(jì)時(shí)，需要多種實(shí)驗(yàn)方法相結(jié)合，以彌補(bǔ)相互不足之處。除此之外，牙根數(shù)量、根管彎曲度、根管長(zhǎng)度、參數(shù)設(shè)置、菌種差異[9,55]等因素也可能會(huì)影響實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，所以PIPS蕩洗根管的滅菌作用仍然需要采用更多的有效實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行論證。

表2 PIPS滅菌效果的相關(guān)文獻(xiàn)匯總Tab 2 Summary of related literature on sterilization effect of PIPS

3.4 PIPS去除玷污層的作用

本文參考PIPS應(yīng)用于玷污層去除的相關(guān)文獻(xiàn)中文2篇、英文12篇（表3[10,20-25,30-36]），研究方法主要為掃描電子顯微鏡玷污層觀察評(píng)分，大部分研究（11篇文獻(xiàn)）表明PIPS技術(shù)能夠活化根管沖洗液，有效去除玷污層，但是仍有實(shí)驗(yàn)結(jié)果差異。相關(guān)實(shí)驗(yàn)[33]表明：在使用相同的激光參數(shù)時(shí)，不同的根長(zhǎng)和不同的沖洗劑可能無法達(dá)到產(chǎn)生相同空穴效果的目的，更長(zhǎng)的根可能需要更多的能量輸入才能產(chǎn)生強(qiáng)大的壓力幅度；且在這些初步研究中，僅使用了有限數(shù)量的掃描電子顯微鏡圖像評(píng)估玷污層的去除效果。因此，仍然需要進(jìn)一步的研究，以通過更連續(xù)的可視化方法來觀察根管壁上的玷污層和牙本質(zhì)碎屑。不同沖洗劑、不同根長(zhǎng)、不同參數(shù)、不同根管彎曲度等因素均可能導(dǎo)致結(jié)果的差異，且目前缺少相關(guān)的臨床試驗(yàn)，所以需要更多的標(biāo)準(zhǔn)化體外實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及根管治療的臨床試驗(yàn)結(jié)果來論證這些因素帶來的影響。

表3 PIPS去除玷污層作用的文獻(xiàn)匯總Tab 3 Summary of the literature on the role of PIPSin removing the smear layer

3.5 PIPS對(duì)牙本質(zhì)碎屑的清除效果

本文所參考PIPS在去除根管內(nèi)碎屑的研究有英文文獻(xiàn)4篇（表4[26-28,38]），該研究應(yīng)用的主要方法是：顯微鏡下拍照，碎屑評(píng)分以及micro-CT等，均能體現(xiàn)良好的去除根管內(nèi)碎屑的效果。PIPS依靠脈沖能量在整個(gè)根管系統(tǒng)中傳輸聲波，以破壞碎屑并促進(jìn)液體交換，從而使沖洗液產(chǎn)生剪切力以去除根管內(nèi)的碎屑。相關(guān)研究[37-38]表明：與常規(guī)沖洗相比，PIPS沖洗可以將清除下頜磨牙復(fù)雜管腔中碎屑的能力提高約2.6倍，在根尖能更有效地去除牙本質(zhì)碎屑。但是相關(guān)研究數(shù)量較少，在使用不同激光參數(shù)、不同工作模式、工作尖放置位置不同、實(shí)驗(yàn)對(duì)象不同時(shí)，可能存在效果的差異，仍然需要進(jìn)一步的研究。

表4 PIPS對(duì)牙本質(zhì)碎屑清除效果的文獻(xiàn)匯總Tab 4 Summary of literature on the effect of PIPSon dentin debris removal

3.6 PIPS清除根管內(nèi)藥物的作用

本文參考PIPS在去除根管內(nèi)藥物的研究有英文文獻(xiàn)3篇（表5[8,19,29]），所使用的研究方法均為micro-CT，這些研究都體現(xiàn)出PIPS蕩洗根管具有良好的去除根管內(nèi)氫氧化鈣的效果，對(duì)根管充填具有一定的積極作用，也有利于纖維樁的粘接[56]。而PIPS去除不同根管充填材料和藥物、對(duì)不同作用對(duì)象的效果是否存在差異，仍然有待于進(jìn)一步研究。

表5 PIPS清除根管內(nèi)藥物作用的文獻(xiàn)匯總Tab 5 Summary of the literature on the effect of PIPSin removing drugs in the root canal

3.7 PIPS對(duì)牙本質(zhì)小管滲透作用的影響

本文所參考PIPS對(duì)根管滲透性影響的研究?jī)H有3篇英文文獻(xiàn)（表6[35,41-42]），所使用觀察方法為激光共聚焦顯微鏡，實(shí)驗(yàn)結(jié)果均體現(xiàn)為PIPS可以使更多的牙本質(zhì)小管開放，增加沖洗劑的滲透率，使蕩洗液能更易進(jìn)入牙本質(zhì)小管，且有利于根管充填糊劑進(jìn)入側(cè)枝根管，以提高封閉劑的密封性[57]，有效避免殘留細(xì)菌的集聚和根管的再感染[58]。但是仍然需要使用不同根管沖洗液進(jìn)行比較，進(jìn)一步評(píng)價(jià)PIPS的效果。

表6 PIPS對(duì)牙本質(zhì)小管滲透作用影響的相關(guān)文獻(xiàn)匯總Tab 6 Summary of related literature on the effect of PIPSon dentinal tubule penetration

3.8 PIPS的安全性

1）根尖溢出。Arslan等[44]的研究表明：通過比較蕩洗上頜第一磨牙的近中彎曲根管（Schneider法評(píng)定10°～20°）的各種方法，PIPS（15 Hz、20 mJ、50μs、0.3 W）蕩洗技術(shù)比CI系統(tǒng)碎屑擠出量更多。而Vidas等[43]通過收集大錐度銼預(yù)備后的上頜中切牙根尖溢出液并稱重，得出結(jié)論：PIPS（15 Hz、10 mJ、50μs）蕩洗根管根尖孔擠壓沖洗液的數(shù)量較少，表明與常規(guī)沖洗方法相比，LAI更為安全。

2）熱損傷。在激光的使用過程中，過長(zhǎng)時(shí)間、高功率的激光照射往往會(huì)引起熱損傷等問題，相關(guān)的研究[36]中PIPS在低能量設(shè)置下（15 Hz、20 mJ、50μs、0.3 W）輻照根管，觀察牙根表面平均溫度，在20和40 s輻照時(shí)間組分別升高了1.2 和1.5℃，仍然在安全范圍以內(nèi)。

3）根管微裂。有學(xué)者[24]將PIPS的0.3、0.6和0.9 W的能量設(shè)置相對(duì)比后發(fā)現(xiàn)：PIPS在0.9 W功率下，增加了根管微滲漏的可能性，并且在與PUI聯(lián)用時(shí)出現(xiàn)了根管微裂的現(xiàn)象，而由于樣本量較少，微裂發(fā)生的機(jī)制尚不能明確，仍然需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)其安全性。

4）根管治療后疼痛。根管治療后疼痛是根管治療的一大問題，發(fā)生率高達(dá)83.5%，目前旨在調(diào)查L(zhǎng)AI是否會(huì)引起患者治療后疼痛的相關(guān)研究表明：PIPS（15 Hz、20 mJ、50μs、0.3 W）不會(huì)加重術(shù)后疼痛反應(yīng)，甚至?xí)固弁窗l(fā)生率降低[47]。

所以，目前的研究表明：PIPS的安全性能較好，但是仍然存在根尖溢出液、碎屑增加和根管微裂等爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

3.9 PIPS對(duì)根尖牙乳頭干細(xì)胞的作用

除了以上方面，PIPS對(duì)根尖牙乳頭干細(xì)胞的作用也具有重要的臨床意義，在牙髓再生的過程中，如何徹底消毒根管系統(tǒng)而不損傷根尖周的干細(xì)胞至關(guān)重要，PIPS能有效破壞生物膜，增強(qiáng)根管內(nèi)的抗菌效果，為牙髓再生提供更好的環(huán)境，Er:YAG激光的相關(guān)體外實(shí)驗(yàn)表明其對(duì)牙髓干細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞起到了促進(jìn)作用[59]，但是目前尚無PIPS系統(tǒng)對(duì)根尖牙乳頭干細(xì)胞是否有促進(jìn)分化的作用或者是否有細(xì)胞毒性的相關(guān)研究。

4 結(jié)論

綜上所述，Er:YAG激光PIPS技術(shù)在滅菌、增加牙本質(zhì)小管滲透性、去除玷污層及牙本質(zhì)碎屑、去除根管內(nèi)氫氧化鈣等方面有顯著的成效，相比于其他方法不僅可以不損傷牙體組織，還能夠減少各種并發(fā)癥，但是仍有部分實(shí)驗(yàn)結(jié)果未能體現(xiàn)PIPS的優(yōu)勢(shì)。

以往PIPS的研究存在以下問題。1）實(shí)驗(yàn)對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)化：缺乏不同根管長(zhǎng)度和不同彎曲度的離體牙作為研究對(duì)象的相關(guān)研究；2）實(shí)驗(yàn)過程及方法標(biāo)準(zhǔn)化：在使用不同根管沖洗藥物時(shí)，沖洗劑濃度、沖洗時(shí)間、沖洗針頭及方法對(duì)PIPS輔助蕩洗的效果產(chǎn)生影響；3）缺乏PIPS是否會(huì)引起根管微裂等損傷的相關(guān)參數(shù)研究；4）根尖溢出沖洗液和擠壓碎屑的研究：應(yīng)進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)，從根尖周環(huán)境的模擬、根尖孔大小的統(tǒng)一、參數(shù)設(shè)置等方面進(jìn)一步探索其安全性；5）PIPS標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)應(yīng)用：應(yīng)進(jìn)一步探究PIPS在不同功率下的根管清理效果是否有差異；6）比較不同激光的作用效果：因?yàn)轭愋筒煌?、原理不一、參?shù)是否有可比性也有待進(jìn)一步探究；7）應(yīng)增加隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用效果；8）研究方法的差異：如采用激光共聚焦顯微鏡、細(xì)菌培養(yǎng)、掃描電子顯微鏡等觀察。

近年來，隨著Er:YAG激光輔助根管蕩洗技術(shù)的不斷發(fā)展，研究者研發(fā)了發(fā)射尖連續(xù)脈沖發(fā)射技術(shù)（shock wave enhanced emission photoacoustic streaming，SWEEPS），SWEEPS利用連續(xù)發(fā)射短脈寬的脈沖串，使蕩洗液產(chǎn)生空穴效應(yīng)，增加蕩洗液對(duì)根管壁的壓力與切削能力，從而進(jìn)一步增強(qiáng)Er:YAG激光輔助蕩洗的效果[60]。有相關(guān)研究[50-51]結(jié)果表明：SWEEPS可以降低對(duì)根尖部產(chǎn)生的壓力，從而減少?zèng)_洗液溢出根尖孔，更為安全、高效。由于該技術(shù)的研究尚少，其在根管蕩洗中的作用、參數(shù)設(shè)置、研究對(duì)象選擇等方面，仍然需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。