羅志鋼 范育林 湯厚闊 張思東

與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)切口相比，腹腔鏡穿刺孔微小，在手術(shù)結(jié)束時(shí)的處理常被術(shù)者輕視。穿刺孔隧道長(zhǎng)，難以直視，很難做到逐層縫合關(guān)閉，有時(shí)會(huì)遺漏深部出血點(diǎn)。雖然同其他穿刺孔引起的并發(fā)癥相比，穿刺造成腹壁出血的發(fā)生率低(文獻(xiàn)報(bào)道約為0.2%～0.9%)，但遺漏會(huì)造成術(shù)中或術(shù)后的大出血，甚至危及生命，引起嚴(yán)重的后果。目前關(guān)于腹腔鏡手術(shù)穿刺孔大出血原因方面的臨床研究資料較少?，F(xiàn)將近幾年發(fā)生腹腔鏡穿刺孔大出血患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出血原因，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析合肥市第三人民醫(yī)院2016年1月至2020年12月共1 863例腹腔鏡手術(shù)病例，其中發(fā)生因穿刺孔大出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)或再次手術(shù)的患者5例。5例穿刺孔大出血患者中，男性2例，女性3例，年齡24～77歲。5例患者中，2例穿刺孔出血發(fā)現(xiàn)于術(shù)中，因止血困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；3例發(fā)生于術(shù)后，再次手術(shù)證實(shí)穿刺孔出血。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿刺孔附近腹壁出血，難以在腔鏡下顯露和處理，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。再次手術(shù)病例為術(shù)后觀察引流液性質(zhì)和引流量，診斷腹腔大出血后再次手術(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹腔引流出新鮮血>100 mL/h；紅細(xì)胞及血紅蛋白含量進(jìn)行性下降；腹部CT提示腹腔積液或腹壁血腫增大；出現(xiàn)低血容量性休克體征等。

1.3 治療方法 3例患者術(shù)后開(kāi)腹探查止血，2例患者經(jīng)腹腔鏡探查止血。手術(shù)證實(shí)4例患者為腹壁肌間血管出血，1例為臍周因肝硬化擴(kuò)張的臍靜脈出血。5例患者經(jīng)開(kāi)腹或腹腔鏡探查出血點(diǎn)，單獨(dú)結(jié)扎或者縫合止血，術(shù)后留置腹腔引流管，密切觀察生命體征及引流量，引流量減少至<30 mL/d拔除引流管，拔管前復(fù)查腹部CT。

2 結(jié)果

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或再次手術(shù)探查，均在穿刺孔附近尋找出血點(diǎn)，妥善縫合止血，留置腹腔引流管，術(shù)后2～3 d拔除，術(shù)后除1例出現(xiàn)腹壁血腫外，均未再次出現(xiàn)出血，患者均痊愈出院。術(shù)后電話隨訪6個(gè)月，均未發(fā)生切口感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥。

病例1：女性，65歲，診斷膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽囊炎。在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取臍下緣切口A孔，建立人工氣腹后安放腹腔鏡器械，在腔鏡引導(dǎo)下于劍突下、右上腹分別建立B孔、C孔，術(shù)中解剖膽囊三角，確定膽囊管、膽囊動(dòng)脈后近端上Homelock夾切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈。從B孔取出膽囊標(biāo)本。創(chuàng)面止血，C孔留置引流管1根。釋放氣腹，縫合各穿刺孔，復(fù)蘇室觀察。術(shù)后1 h發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引出深色血性液體120 mL，同時(shí)患者突發(fā)血壓下降(86/56 mmHg)。考慮腹腔內(nèi)出血可能，急診行腹腔鏡探查。探查見(jiàn)：腹腔約500 mL積血，膽囊床及膽囊三角未見(jiàn)積血，劍突下戳孔持續(xù)滲血，Homelock結(jié)扎出血點(diǎn)及電凝止血后，仔細(xì)查看各穿刺孔無(wú)出血，釋放氣腹，縫合各穿刺孔。術(shù)后第11 天后患者好轉(zhuǎn)出院。

病例2：女性，65歲，診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。分離粘連，顯露膽囊三角，游離膽囊管，距膽總管0.5 cm鉗夾可吸收夾2枚并切斷膽囊管，切除膽囊。沖洗創(chuàng)面查看無(wú)活動(dòng)性出血，經(jīng)穿刺孔孔放置引流管1根于膽囊窩內(nèi)，膽囊從B孔取出，查看各孔無(wú)活動(dòng)性出血，退鏡，縫合各穿刺孔。術(shù)后3 h患者訴切口疼痛，口干，腹腔引流管引出500 mL血性液體，并發(fā)現(xiàn)劍突下腹壁6.0 cm×5.0 cm腫塊，考慮切口下血腫。當(dāng)日開(kāi)腹探查：腹膜外8.0 cm×7.0 cm血腫，清除血腫，見(jiàn)腹膜外肌間一支血管出血，鉗夾結(jié)扎，探查腹腔滲血500 mL。術(shù)后第8天出院。

病例3：女性，24歲，“轉(zhuǎn)移性右下腹痛36 h”診斷為急性闌尾炎，急診在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。取臍左側(cè)做1 cm弧形切口，穿刺建立氣腹，穿刺置入10 mm Trocar，闌尾位于盲腸外側(cè)位，呈急性炎癥改變，表面附著膿苔。于麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方做1 cm切口為操作孔(B孔)，臍下10 cm做0.5 cm切口為輔助操作孔(C孔)。提起闌尾，根部?jī)擅舵i扣夾結(jié)扎，切除闌尾，裝入標(biāo)本袋從B孔取出。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、頭暈，貧血貌，腹部CT提示腹腔盆腔高密度積液，左側(cè)臍旁腹直肌間腫脹。急診二次腹腔鏡手術(shù)探查，腹腔游離積血及血凝塊約800 mL，查看闌尾手術(shù)創(chuàng)面未見(jiàn)活動(dòng)性出血，探查2個(gè)操作孔未見(jiàn)出血，將鏡頭置入B孔，查看臍部A孔，可見(jiàn)A孔內(nèi)口外移至左側(cè)腹直肌，隧道內(nèi)血凝塊，周圍腹膜外淤血腫脹。清理隧道內(nèi)部分積血，縫合肌層組織，結(jié)扎可疑出血血管，清理腹腔積血，沖洗腹腔，留置腹腔引流管。術(shù)后第8天患者治愈出院。

病例4：男性，60歲，因“右上腹疼痛3 d余”入院。腹部彩超：肝臟彌漫性病變，膽囊結(jié)石，脾大，脾靜脈增寬。腹部CT提示十二指腸球部穿孔伴腹膜炎，在臍部上緣做1 cm弧形切口，穿刺建立氣腹，置入Trocar，伸入腹腔鏡探查，可見(jiàn)肝臟結(jié)節(jié)性硬化，體積明顯減小，胃周圍血管擴(kuò)張，幽門管側(cè)壁1.0 cm穿孔。擬穿孔修補(bǔ)，但發(fā)現(xiàn)腹腔游離血性液體并逐漸增多，未發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，因出血速度較快，緊急中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。取上腹部至臍的正中切口，長(zhǎng)約15 cm，吸凈腹腔積血約1 000 mL，輸血，修補(bǔ)穿孔部位，探查腹腔未見(jiàn)出血點(diǎn)。再次探查臍部穿刺孔，可見(jiàn)臍部穿刺孔邊緣血管活動(dòng)性出血，予結(jié)扎止血?？紤]患者為肝硬化門靜脈高壓，系開(kāi)放的臍靜脈出血。術(shù)畢予以抑酸、保肝對(duì)癥處理，患者恢復(fù)順利，術(shù)后第10天出院。

病例5：男性，77歲，因“陣發(fā)性上腹部脹痛不適半月加重1天”入院，既往有“膽囊切除術(shù)”史。腹部CT提示，殘余膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石伴膽管炎。抗感染治療后，擇期在全麻下行“腹腔鏡探查+膽總管切開(kāi)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)劍突下穿刺孔出血，給予縫合止血，但手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肋緣下穿刺孔活動(dòng)性滲血，腔鏡下不能止血，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，擴(kuò)大腹壁切口仍未能發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，給予多處仔細(xì)分層縫合后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后5 d內(nèi)患者出現(xiàn)血紅蛋白緩慢進(jìn)行性下降，右側(cè)腰腹部腹壁大面積皮下瘀血，腹部彩超未見(jiàn)腹腔積液，復(fù)查腹部CT，可見(jiàn)右側(cè)腰腹部腹壁組織內(nèi)廣泛血腫，給予腹部加壓包扎，輸血對(duì)癥治療，血腫沒(méi)有繼續(xù)增大，病情穩(wěn)定。術(shù)后3周患者出院。

3 討論

3.1 穿刺孔出血原因 5例穿刺孔出血患者皆因穿刺孔建立時(shí)損傷血管所致。腹壁有豐富的血管網(wǎng)，穿刺過(guò)程有一定的盲目性。與穿刺損傷相關(guān)的淺層血管有肋間動(dòng)脈、腹壁淺動(dòng)脈，旋髂淺動(dòng)脈；深層血管有發(fā)自胸廓內(nèi)動(dòng)脈的腹壁上動(dòng)脈，發(fā)自髂外動(dòng)脈的腹壁下動(dòng)脈，旋髂深動(dòng)脈。這些血管損傷后出血較多，有時(shí)由于動(dòng)脈斷端回縮，止血不可靠。

在麻醉和氣腹?fàn)顟B(tài)下，肋弓投影位置會(huì)發(fā)生上移，此時(shí)如緊貼肋緣下穿刺，易造成肋下血管損傷。腹白線和臍周是血管較少的部位，通常會(huì)將穿刺孔建立在此，但肝硬化、門靜脈高壓患者要注意重新開(kāi)放的，在臍部增粗的臍靜脈，可選擇在臍下緣穿刺。

有時(shí)因患者腹壁脂肪較厚，或特殊手術(shù)體位，手術(shù)醫(yī)師未相應(yīng)調(diào)整穿刺方向，導(dǎo)致穿刺偏離路線，造成肌肉和/或血管的損傷。病例3穿刺內(nèi)口偏向外側(cè)進(jìn)入腹直肌造成肌肉血管損傷。如果穿刺隧道角度與手術(shù)區(qū)域偏離過(guò)多，手術(shù)操作時(shí)就會(huì)牽拉腹壁造成鈍性損傷；手術(shù)過(guò)程中如果肌松欠佳，腹壁肌肉緊張收縮，也會(huì)造成穿刺孔周圍肌肉撕拉損傷出血。

手術(shù)結(jié)束時(shí)，為了從小的穿刺孔取出較大的標(biāo)本，用血管鉗鈍性撐開(kāi)或者銳性切開(kāi)擴(kuò)大穿刺孔可造成腹壁肌肉和/或血管損傷。一次性的Trocar多帶有螺紋，拔出時(shí)較光滑的金屬Trocar更易造成穿刺隧道周圍組織的損傷。觀察孔的Trocar通常最后退出，無(wú)法從腹腔內(nèi)直視觀察穿刺孔在拔除Trocar后是否出血。由于觀察孔腹壁內(nèi)側(cè)沒(méi)有縫合，如果隧道創(chuàng)面有活動(dòng)性出血并流入腹腔，很難通過(guò)血腫的壓力自行止血。病例3觀察孔出血即符合上述情況。

3.2 預(yù)防及處理 手術(shù)醫(yī)師在選擇穿刺孔位置前應(yīng)熟悉重要腹壁血管的走行，盡量避開(kāi)腹壁重要血管投影位置，選擇相對(duì)安全的區(qū)域進(jìn)行穿刺。

3.2.1 穿刺方向 在方便操作的基礎(chǔ)上盡量縮短穿刺隧道的長(zhǎng)度，最好是垂直于腹壁略傾向手術(shù)區(qū)，在突破腹膜前也可以稍移行1～2 cm，使得拔出Trocar后穿刺隧道內(nèi)口呈閉合狀態(tài)。臍孔穿刺時(shí)，穿刺方向注意要朝向臍部中央位置，此處腹壁最薄弱，損傷較小，如果偏向外側(cè)，則可能刺入腹直肌，導(dǎo)致肌肉損傷甚至腹壁下血管損傷。

3.2.2 穿刺手法 穿刺過(guò)程中，如果阻力大不能一次進(jìn)入腹腔，切勿強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，可以先行后撤，然后間斷發(fā)力逐步刺入，類似于血管鉗鈍性分離組織，最大限度避開(kāi)組織彈性較大的血管和神經(jīng)。

3.2.3 術(shù)中觀察及處理 術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿刺孔出血，可以采用電凝、鉗夾、或者縫合等方法及時(shí)處置。穿刺孔出血的危險(xiǎn)在于沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以在手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間較短的病例，切忌匆匆拔出Trocar忽視對(duì)穿刺孔的觀察。在每一次手術(shù)結(jié)束前，都應(yīng)仔細(xì)觀察穿刺孔內(nèi)口有無(wú)活動(dòng)性出血，周圍組織有無(wú)淤血和血腫，拔出Trocar后再靜止觀察片刻，防止拔出時(shí)隧道床撕裂損傷。注意不要遺忘“A”孔的檢查，可將鏡頭移至操作孔觀察“A”孔。取消氣腹后縫合穿刺孔時(shí)也可以再次從體外檢查隧道創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，將紗布條探入放置片刻后取出，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。

研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)出血多位于10 mm穿刺孔處。原因是10～15 mm的穿刺孔常作為操作孔，手術(shù)過(guò)程中因操作牽拉，術(shù)畢取標(biāo)本時(shí)鈍性分離或銳性擴(kuò)張導(dǎo)致?lián)p傷。出血原因可能是由于肌肉損傷斷端出血、肌間營(yíng)養(yǎng)血管出血，或腹壁下動(dòng)靜脈出血。相對(duì)于皮下血管出血，這些部位出血不易被發(fā)現(xiàn)，且隱患大。所以10 mm穿刺孔應(yīng)格外重視，手術(shù)結(jié)束時(shí)要注意觀察。如果發(fā)現(xiàn)出血，可將穿刺孔適當(dāng)擴(kuò)大，逐層縫合處理。

對(duì)于可能損傷而滲血的穿刺孔，在手術(shù)結(jié)束時(shí)最好進(jìn)行全層縫合，目前已有帶線穿刺縫合器等專用縫合器材幫助全層閉合穿刺孔。

3.2.4 術(shù)后觀察 如果發(fā)現(xiàn)存在出血表現(xiàn)，而引流量不能解釋時(shí)，建議行腹部CT檢查，除了觀察腹腔有無(wú)積液，還應(yīng)注意觀察腹壁是否腫脹，是否存在逐漸擴(kuò)大的腹壁組織間血腫。

3.2.5 腹壁血腫的介入治療 對(duì)于腹腔內(nèi)積血為主的病例可再次腹腔鏡探查止血，對(duì)于以腹壁血腫為主病例往往需要開(kāi)腹手術(shù)探查。對(duì)于腹壁動(dòng)脈出血，也有報(bào)道可選擇介入科在DSA下行腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈造影，顯示腹壁下動(dòng)脈有無(wú)對(duì)比劑外溢并可行栓塞治療。

綜上，在腹腔鏡手術(shù)中，重視穿刺技巧和規(guī)范操作，術(shù)中確切止血，術(shù)畢仔細(xì)檢查，保障患者圍手術(shù)期安全，有助于腹腔鏡手術(shù)的臨床開(kāi)展。