李 琳，徐 莉，張仕杰，關夢杰，潘如勝

(安徽省太和縣人民醫(yī)院 手術室，安徽 太和 236600)

肺癌在全球領域屬于發(fā)病率最高的腫瘤，僅國內每年新發(fā)病人數在60～80萬。肺切除術是治療肺癌的主要方式，但是全肺切除術后的并發(fā)癥對人體損傷較大，易出現呼吸短促、哮喘、肺不張等并發(fā)癥，不利于患者康復。為此，引進快速康復外科護理理念聯合多學科協作緩解患者應激反應。丹麥學者Andrew[1]提出綜合醫(yī)學具體原則，借助于優(yōu)化措施圍繞多學科協作的基礎模式，從而緩解圍手術期間患者的應激反應，縮短住院時間并促使保障患者快速康復。目前，快速康復外科理念已應用于各外科手術當中。推進快速康復外科理念深入患者和醫(yī)護人員內部，具體核心思想是整合協調各學科的實施協作。在快速康復外科理念下,對胸腔鏡肺切除圍手術期的患者采用多學科協作模式，為患者提供有效護理，縮短患者術后的住院時間，緩解身體不適?？焖倏祻屯饪评砟钕露鄬W科協作護理模式在肺切除術中也有應用[2]。目前在大型綜合醫(yī)院的應用效果取得了普遍的公認，但是在縣級以下基層醫(yī)院工作開展鮮見報道。本研究以作者所在醫(yī)院應用為例，探討了該護理模式在基層醫(yī)院應用的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年11月-2020年10月對我院胸外科所收治的行肺切除手術的患者(主要以胸腔鏡進行手術)共計60例。其中，女性28例，男性32例，平均年齡(58.15±10.90)歲，年齡41～80歲。整個臨床研究劃分為兩組，包括對照組和觀察組，各組分別為30例。納入標準：①滿足對應手術條件要求且患者自身排除手術禁忌癥；②患者對本次試驗具有知情權，且同意相關研究[3]。排除標準：①患有抑郁焦慮等精神病者；②患者在手術前出現嚴重感染疾病，以及患有嚴重的內科疾病的患者。

在本次研究當中，參與實驗研究的護理人員共計14名，而且在臨床實驗中參與的護理人員沒有調離現象，劃分護理人員數量相同，每組護理人員各7人，護理人員的平均年齡是(31.43±2.93)歲，年齡27～40歲。

1.2 方法 對照組患者利用常規(guī)護理管理方式，觀察組將快速康復外科理念多學科協作貫穿于護理管理的全過程，具體操作方式如下：對照組[4]采取常規(guī)護理干預措施，患者入院后對患者進行健康宣教，評估患者自身身體狀況，完善術前相關準備，清潔、灌腸、備皮，術前12 h內禁食，6 h內禁飲，做好術中引流導管準備。術后3 h內給予常規(guī)止痛，24 h內要求患者臥床休息，術后第3天，可以幫助患者下床開始活動，并告知患者腸道通氣之后飲食，先飲用流質飲食，然后循序過渡到普通的食物[5]。觀察組的患者應用快速康復外科模式進行護理，護理過程中借助于多學科協作的方式，注重手術當中麻醉過程護理，強調手術中以及手術后護士提供專業(yè)護理，形成有效的快速康復小組予以干預。

1.2.1 完善護理管理制度 綜合目前現有的護理管理制度，對肺癌患者圍術期可能出現的一系列狀況進行分析，然后針對手術后的患者相關護理管理提供適合性的管理制度，在具體護理過程中要求護理人員嚴格按照已經制定好的制度作為護理流程[6]。成立的多學科協作團隊應包括手術室護士、復蘇室護士、麻醉護士、病房護士，鼓勵病人及家屬的參與，根據醫(yī)院制定的多學科協作護理管理制度，圍手術期護理過程中明確分工、責任到人，確保各流程工作落實到位。術前手術室護士聯合病房護士做好術前訪視及術前宣教工作，確保術前準備充分，病人能以良好的狀態(tài)迎接手術；術中手術室護士、手術醫(yī)生密切配合，術后手術室護士與復蘇室護士及病房護士之間要認真交接，做到無縫銜接。護理制度在實施過程中，要求護士長予以監(jiān)督管理，以確保對應的護理管理制度能有效落實到各個環(huán)節(jié)的護理工作中。

1.2.2 護理培訓管理 針對護理人員提供專業(yè)性的護理培訓，組織護理人員定期參與快速康復外科理念相關知識培訓。培訓包括：專業(yè)理論知識與操作培訓；針對理論培訓的內容，選擇合適的培訓方式，如情景模擬法、案例教學法、小組討論等多種教學方法進行培訓，每周開展2次，要求護理人員認真學習并記錄學習筆記。通過培訓，掌握臨床快速康復外科技術并應用于臨床當中，確?？焖倏祻屠砟畹靡詫嵤谂嘤栔笮枰ㄟ^考試，檢驗護理人員是否滿足條件，考核合格者可以加入到觀察組當中。

1.2.3 安全管理 對于患者在圍術期的相關護理工作要求護理人員注重護理細節(jié)，對患者可能存在的潛在風險因素予以提防，有效應用快速康復外科理念強化護理工作，并應用于肺葉切除術的患者當中，保證護理工作相關醫(yī)療設備的有效運行[7]。

1.2.4 觀察組快速康復護理措施 觀察組采取快速康復理念對圍手術期給予護理干預(見圖1)，具體護理措施如下：

圖1 快速康復外科護理流程

(1)手術前：患者進入醫(yī)院后，對身體進行體檢，實現全面評估，了解患者本人的心理狀態(tài)以及對自身疾病的認識情況，掌握患者身體的營養(yǎng)狀況，且由護理人員通過發(fā)放宣傳材料，或者是以視頻播放形式指導患者了解自身疾病狀況以及在手術當中可能遇到的相關知識信息內容，并作快速康復外科理念的相關指導，讓患者對快速康復以及相關手術有一個明確的認知概念。此外，護理人員應協助主刀醫(yī)生做好患者自身的相關檢查，為肺切除術提供患者的一般資料，用以評估患者全身身體狀況。護理人員在手術之前應主動與患者進行交流溝通，舒緩患者的緊張情緒，避免患者擔心病情過度焦慮、抑郁引發(fā)的負面情緒，并給予患者一定的安慰，幫助每一位肺癌患者在手術之前樹立信心。表示通過手術能夠戰(zhàn)勝疾病，強化患者對治療方案的依從性。在手術之前，要求患者清潔皮膚、備皮、備血，但是不需要清潔灌腸，在手術之前的6 h開始禁食，通過靜脈補充葡萄糖液體。

與其他手術不同，肺切除手術的患者在入院之后絕對禁止吸煙，尤其是吸煙患者務必做好囑托，手術之前要求吸煙病人早晚清潔口腔，治療期間嚴格控制肺炎、感冒等其他呼吸道疾病，并根據患者的呼吸道感染痰細菌培養(yǎng)及藥敏實驗使用合適的抗生素，避免在圍手術期間發(fā)生通氣不良的情況。在手術之前，臨床中對間斷吸氧不能堅持的，強調間斷低流量吸氧，1～2 L/min，2～3次/d，每次共計30～60 min[8]。同時強化患者呼吸功能訓練，以增加患者耐受能力，掌握患者肺功能和通氣功能。在手術之前，要檢查各項搶救物品、藥品，尤其是肺切除手術的患者手術本身創(chuàng)傷大，為保證手術成功的關鍵在于確保各項藥品、搶救物品的準備齊全，在手術前3d幫助患者在床上大便，以適應后續(xù)康復訓練。

(2)手術中：護理人員應準備好保溫毯、腿套等可幫助患者保暖，胸腔沖洗液、靜脈輸液等要進行提前加溫到37℃,以維持患者自身正常體溫。避免由于手術中出現低體溫引發(fā)患者身體不適[9]。洗手護士熟練掌握手術步驟，與手術醫(yī)生默契配合，縮短手術時間，巡回護士根據術前訪視情況提前調節(jié)好手術間適宜的溫濕度，準備好手術所需的儀器設備及物品，術中密切觀察病人的病情變化，協助手術醫(yī)生順利完成手術。在整個護理過程當中，以保障患者身心感到舒適，具體可以借助于多模式鎮(zhèn)痛預防術后疼痛[10]。

(3)手術后：生命體征監(jiān)測，患者術后回到病房，立即對患者進行心電監(jiān)測，吸氧，護理人員應嚴格按照相關流程監(jiān)測患者的各項生命指標，主要包括患者的血氧飽和度，呼吸、節(jié)律、神志情況、深度、頻率等，觀察患者口唇甲床四肢末梢[11]。呼吸道管理；手術后的患者由于傷口過于疼痛，影響了患者原本的呼吸情況，不利于氣體交換往往會造成缺氧；另外肺切除手術病人本身的呼吸通氣功能會有所減少，因此要確?；颊弑３趾粑鼤惩āＷo理過程中要觀察患者正常通氣情況，在手術之后需要使用生理鹽水5 mL+氨溴索15 mg進行霧化吸入每日2次；使用氨溴索45～60 mg進行2次靜脈推注，加生理鹽水稀釋到20 mL[12]。護理人員要觀察患者病情是否穩(wěn)定，患者排痰情況予以告知，如果患者出現了排痰困難的情況，可以叩背輔助排痰，目的是松動粘附在呼吸道內的痰液使其脫落，叩背時護理要讓患者側臥位動作輕巧，禁止患者坐起扣背，以避免發(fā)生意外，針對高齡患者的護理應更加小心謹慎，必要時可以使用支氣管纖維鏡吸痰處理[13]。

液體管理護理，輸液過程中嚴格控制輸液量的速度，根據使用微量輸液泵控制輸液速度，30滴/min，可有效防止患者出現肺水腫[14]。

引流管的護理，術后護理當中，相關護理人員應及時觀察術后患者胸腔引流管具體情況，且每30分鐘要檢查1次，預防血塊堵塞，確?；颊咚鶖y帶的引流管暢通，還要根據相應的檢查數據進行記錄觀察引流的液體顏色情況，以及引流量和性狀，如果引流的液體出現異常情況，及時匯報給醫(yī)生[15]。對于行肺切除術患者，應密切觀察胸腔引流情況，避免漏氣，48 h內引流管的液體不多且無漏氣需要盡早拔除，減輕胸腔感染幾率。如果引流管處于間斷夾閉狀態(tài)應保持胸腔有一定的液體量，一旦發(fā)現氣管偏移應排出氣體。且引流管內的液量不應低于100 mL，禁止患者引流時咳嗽，以免因為壓力驟降引發(fā)縱隔擺動，引起心臟驟停的發(fā)生[16]。

體位護理，患者清醒6 h之后可以輔助患者呈半臥位[17]。對于全肺切除手術后的患者應禁止其完全側臥位，要求患者絕對臥床1周，等待病情穩(wěn)定后再鼓勵患者下床緩慢活動，且活動范圍循序漸進。防止縱隔過度發(fā)生意外，造成大血管扭曲影響循環(huán)呼吸[18]。在護理過程中的體位多采取半臥位或者1/4的側臥位[19]，這種體位可有助于緩解胸腔壓力，有助于呼吸協助，因此護理過程中要協助患者經常變換體位，輔助患者活動四肢，防止肺拴塞。

飲食以及活動護理，手術后的患者需要營養(yǎng)供給，也要根據患者病情是否穩(wěn)定酌情考慮，患者當日手術之后，腹部沒有不適情況，沒有嘔吐，可以飲用流質食物，待患者的腸蠕動恢復正常之后進入普通飲食階段，飲食多以高維生素、高蛋白、高熱量的軟食[20]，且要避免患者便秘風險，保持大便通暢，控制體重規(guī)律性生活，避免肥胖加重患者心肺負擔；肺切除術1 d之后，患者可以根據自身病情的具體情況在床上活動，護理人員可以幫助患者在床邊緩慢坐起，或者是在床邊站立5～10 min，而在手術后第2天，可以輔助患者在床邊站立坐起，如果沒有身體上的不適癥狀，患者可以下床活動，但只允許在病床內緩慢活動[21]；在手術后第3天，如果患者沒有身體上的不舒服可以協助患者在病區(qū)內的走廊內步行30 min。尤其是全肺性的切除患者護理中要強調避免情緒過于激動，身體過于勞累，提高患者整體的生活質量。手術后患者存在著睡眠障礙問題，并及時為患者提供睡眠，輔助睡眠的藥物。兩組護理對比發(fā)現，觀察組患者出院時恢復速度較對照組快，且患者滿意度高于對照組的23.34%。

1.3 觀察指標 根據肺癌患者切除術后的護理管理工作自制問卷調查，采取百分制計分方法，問卷檢測護理人員的管理水平、管理技巧、管理態(tài)度和管理安全知識，最終問卷獲得的分數越高證明該護理人員所掌握的快速康復相關知識越多，管理質量越高，可以借助于對比兩組數據了解具體護理情況[22]。

運用數字評價量表對比兩組患者在手術后12 h的疼痛進行評分，對比手術后首次下床的時間，對比患者在醫(yī)院居住的時間長短，比較患者在醫(yī)院居住的天數，其中P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 快速康復有效降低并發(fā)癥發(fā)生 從兩組數據對比發(fā)現，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率是6.67%，而對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率是26.67%，整體統(tǒng)計數據差異性有統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率數據對比[n=30，(%)]

2.2 快速康復有效降低出血量和平均住院時間 對比兩組出血量發(fā)現，觀察組低于對照組，就住院時間及手術時間，觀察組的數據較短，統(tǒng)計學分析表明兩組數據差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者出血量、時間指標對比

2.3 快速康復有效提升患者滿意度 兩組評定滿意度對比中，觀察組的滿意度達到96.67%，對照組的滿意度是73.33%，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)具體(見表3)。

表3 兩組患者評定滿意度(n，%)

3 討論

目前報道的肺部腫瘤切除后快速康復并發(fā)癥發(fā)生率是14%[23]。本研究觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率是6.67%，相較于以往報道的并發(fā)癥率較低。除手術本身外，影響后期康復的因素有呼吸功能訓練、呼吸道管理[24]、機械通氣、營養(yǎng)支持、控制液體量[25]。本研究發(fā)現，快速康復可以有效減輕病人基礎因素和手術因素之外的其他外圍因素的影響，能夠規(guī)避非核心因素對手術康復的影響。

在快速康復外科理念的應用下，肺癌腫瘤患者在術后成功應用效果顯著，發(fā)現觀察組術后病發(fā)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，尤其是并發(fā)癥對患者早期康復影響，降低術后并發(fā)癥，在臨床試驗當中，借助于術中低體溫麻醉、大量補液、術后疼痛等相關護理，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

快速康復外科理念的應用有助于控制并發(fā)癥風險。通過有效的干預限制補液量，術中實現保溫護理，術后快速康復護理指導患者，可幫助患者盡早拔出胸導管，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早期恢復。在術后滿意度調查發(fā)現，快速康復外科理念的應用有利于改善肺癌患者術后生存質量，降低患者術后并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕患者家屬經濟負擔，提高患者生存質量。

綜上所述，針對肺切除手術患者采取的快速康復理念的多學科協作護理干預，在一定程度上能幫助患者緩解術后疼痛，臨床實驗中提升患者護理滿意度，不僅適合大型綜合醫(yī)院，同樣適合縣級基層醫(yī)院的應用。