趙世明 楊鐵軍 許春苗 馬永康 陳學軍 何朝宏

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，尿路上皮癌為其常見病理類型，其中約70%為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)[1]。NMIBC的治療方式主要為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)，在TURBT術(shù)后若考慮腫瘤殘留，需行經(jīng)尿道膀胱腫瘤二次電切術(shù)(repeat transurethral resection of bladder tumor, re-TURBT)。MRI是診斷膀胱癌的常用無創(chuàng)檢查方式，其對膀胱癌病灶的分辨率較高[2]。膀胱癌TURBT術(shù)后的腫瘤殘留病灶在膀胱鏡下常難以與炎性、壞死組織鑒別，腫瘤也可殘留于膀胱瘢痕區(qū)下方，MRI檢查可能有助于發(fā)現(xiàn)這些殘留病灶。

本研究采用盆腔多參數(shù)磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging, mpMRI)的T2WI和DWI序列，對re-TURBT的膀胱癌患者進行術(shù)前評估，并與術(shù)后病理結(jié)果相比較，發(fā)現(xiàn)MRI在診斷既往原手術(shù)部位膀胱癌病灶殘留方面具有一定的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年6月至2020年5月期間，河南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科收治的29例行re-TURBT患者的資料，re-TURBT均在膀胱初次電切術(shù)后3個月內(nèi)進行，術(shù)前行盆腔mpMRI檢查。所有患者盆腔MRI檢查和初次TURBT時間間隔不少于2周，以盡可能排除初次電切手術(shù)對MRI檢查的影響；所有患者的盆腔MRI檢查均在re-TURBT術(shù)前1周內(nèi)進行。膀胱二次電切術(shù)后病理資料查取自河南省腫瘤醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，同時登記患者基本信息。

二、MRI檢查

采用德國Siemens SKYRA 3.0T超導型MRI掃描儀，體部線圈?；颊咴跈z查前30 min飲水500～1 000 ml，以保證檢查時膀胱適度充盈，仰臥位下行全盆腔掃描。采集并評估T2WI和DWI序列圖像，其中診斷用DWI序列，b值采用800 s/mm2。

三、MRI結(jié)果判斷

由2位具有10年以上閱片經(jīng)驗的放射診斷學專家共同評閱患者的MRI檢查資料，分別閱讀T2WI、T2WI+DWI圖像并予以評估，判斷既往原手術(shù)部位處是否存在膀胱癌病灶殘留，閱讀、評估完成后2位專家達成一致意見，并與術(shù)后病理結(jié)果對比，評估m(xù)pMRI在診斷膀胱癌病灶殘留方面的敏感度、特異度及準確度。膀胱壁包含以下4個基本層，即黏膜層、黏膜下層、膀胱肌層和膀胱周圍脂肪層。正常膀胱的黏膜層在MRI的T2WI和DWI上均不顯示，膀胱肌層在T2WI上顯示為環(huán)狀低信號線，在DWI上顯示為環(huán)狀中等信號；膀胱癌病變表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)異常信號影，T2WI表現(xiàn)為中等信號強度(相對于尿液和膀胱肌層的信號強度)，DWI表現(xiàn)為高信號[3]。MRI診斷膀胱癌病灶殘留的標準[3]：①T2WI上可見膀胱腔內(nèi)異常信號影，呈中等信號(相對高信號的尿液和低信號的膀胱肌層)的膀胱占位性病變，判斷為陽性；②DWI上在b值為800時，可見膀胱占位性病變呈高信號(相對固有肌層的中高信號和膀胱黏膜層的低信號)，判斷為陽性。T2WI+DWI聯(lián)合評估時，兩種序列均為陽性即判斷結(jié)果為陽性(圖1、2)。

A：T2WI上可見膀胱右側(cè)壁及頂壁增厚，呈中低信號病灶；B：b值800時DWI呈高信號病灶，T2WI+DWI序列診斷腫瘤殘留陽性；C：術(shù)后病理證實膀胱尿路上皮癌殘留(HE染色，×200)圖1 膀胱癌二次電切術(shù)前MRI及術(shù)后病理資料示例1

A：T2WI上可見膀胱右側(cè)壁增厚，呈低信號病灶；B：b值800時DWI呈中低信號病灶，T2WI+DWI序列診斷腫瘤殘留陰性；C：術(shù)后病理證實未見腫瘤殘留(HE染色，×40)圖2 膀胱癌二次電切術(shù)前MRI及術(shù)后病理資料示例2

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料結(jié)果以均數(shù)±標準差表示；以術(shù)后病理是否存在膀胱癌病灶殘留為標準，根據(jù)診斷實驗計算不同MRI序列診斷膀胱癌病灶殘留的敏感度、特異度和準確度。對配對計數(shù)資料采用配對卡方檢驗法，不同序列組合的診斷效能比較采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

A：T2WI上可見膀胱左側(cè)壁增厚，呈低信號病灶；B：b值800時DWI呈高信號病灶，T2WI+DWI序列診斷腫瘤殘留陽性；C：術(shù)后病理未見腫瘤殘留，考慮為炎性反應導致的假陽性(HE染色，×40)圖3 膀胱癌二次電切術(shù)前MRI及術(shù)后病理資料示例3

A：T2WI上可見膀胱左側(cè)壁及頂壁增厚，呈中低信號病灶；B：b值800時DWI呈中低信號病灶，T2WI+DWI序列診斷腫瘤殘留陰性；C：術(shù)后病理證實膀胱尿路上皮癌殘留，考慮為殘留微小病灶導致的假陰性(HE染色，×40)圖4 膀胱癌二次電切術(shù)前MRI及術(shù)后病理資料示例4

結(jié) 果

本組共29例患者，平均年齡(63.38±12.42)歲(30～83歲)，其中男23例，女6例。初次膀胱腫瘤電切術(shù)后病理均提示膀胱尿路上皮癌，采取re-TURBT原因包括影像學檢查或既往病史提示疑似腫瘤殘留、T1分期、腫瘤高級別、病理檢查未見膀胱肌層組織。膀胱癌二次電切術(shù)后病理證實既往原手術(shù)部位處腫瘤殘留者11例、無腫瘤殘留者18例，病理確診的腫瘤殘留率為37.93%。

放射診斷學專家采用MRI T2WI判定陽性21例，陰性8例；采用T2WI+DWI判定陽性8例，陰性21例(表1)。采用T2WI、T2WI+DWI在re-TURBT術(shù)前診斷膀胱腫瘤殘留的敏感度分別為90.91%和45.45%、特異度分別為38.89%和83.33%、準確度分別為58.62%和68.97%(表2)。繪制ROC曲線(圖5)，T2WI和T2WI+DWI的約登指數(shù)分別為0.298和0.288，曲線下面積(area under the curve, AUC)(95%CI)分別為0.65和0.67，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.05，P=0.819)。

表1 患者相關(guān)臨床資料及MRI不同序列判定情況(例)

表2 MRI不同序列在膀胱癌二次電切術(shù)前診斷腫瘤殘留情況

圖5 MRI不同序列在膀胱癌二次電切術(shù)前診斷膀胱癌病灶殘留情況的ROC曲線

討 論

NMIBC術(shù)后懷疑腫瘤殘留是re-TURBT的重要手術(shù)指征，re-TURBT術(shù)后病理證實腫瘤殘留臨床常見，國內(nèi)相關(guān)研究顯示膀胱癌二次電切的陽性率為19%～34%[4-5]。本組中有11例膀胱癌二次電切術(shù)后病理證實腫瘤殘留，陽性率為37.93%，與既往文獻相比，本研究報道的陽性率較高。分析原因，可能為本組部分患者因MRI檢查懷疑腫瘤殘留行re-TURBT，人群經(jīng)過MRI檢查篩選納入，故而術(shù)后病理陽性率偏高。常規(guī)re-TURBT的時機為初次TURBT術(shù)后的2～6周，本組部分患者因于外院行初次TURBT、未按期返院治療等原因，re-TURBT時機有所延遲，因此本研究限定re-TURBT在初次TURBT術(shù)后3個月內(nèi)進行。本研究中部分患者首次TURBT在外院進行，因此初次TURBT部分資料缺失，手術(shù)技術(shù)不規(guī)范和術(shù)前評估欠完善也可能是造成腫瘤殘留的原因。

Cumberbatch等[6]的研究結(jié)果顯示，re-TURBT術(shù)后證實病理殘留陽性率在Ta期中約為55%，T1期中約為51%。Herr等[7]報道了710例接受TURBT和re-TURBT的NMIBC患者，其中278例(39%)在re-TURBT術(shù)后病理中未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留。因此，盡管re-TURBT在膀胱癌的診治中具有重要作用，但約40%～50%的re-TURBT術(shù)后病理未見腫瘤殘留。同時，re-TURBT作為一項有創(chuàng)操作，增加患者經(jīng)濟負擔的同時，還會對患者的生活質(zhì)量造成一定的影響；電切鏡的口徑粗大，對尿道的損傷也不容忽視。如何篩選避免不必要的re-TURBT，從而提高re-TURBT術(shù)后病理的陽性檢出率，值得進一步思考研究。有研究納入了321例T1G3的NMIBC患者，經(jīng)篩選后發(fā)現(xiàn)，其中采取En-bloc手術(shù)方式完整切除病灶，同時術(shù)后病理可見到膀胱肌層組織且未發(fā)現(xiàn)原位癌病灶者，這類患者re-TURBT術(shù)后病理未見腫瘤殘留的比例高達95%[8]。因此，En-bloc手術(shù)的患者可能適合re-TURBT豁免；但對于初次TURBT在不同級別醫(yī)院進行的患者，手術(shù)方式和質(zhì)量難以達到同質(zhì)化，re-TURBT術(shù)前行mpMRI檢查有可能提供額外影像學信息以判斷是否存在膀胱癌病灶殘留。本研究通過MRI無創(chuàng)影像學檢查進一步指導篩選re-TURBT的患者，以期減少不必要的手術(shù)。

盆腔mpMRI是膀胱癌診斷的重要方式之一，其良好的軟組織分辨率和功能成像能夠有效的幫助我們發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶[9]。Panebianco等[10]建立的MRI的VI-RADS評分系統(tǒng)，進一步證實了mpMRI在膀胱癌診斷分期中的價值?？紤]到初次TURBT術(shù)后殘留病灶可位于創(chuàng)面深處且肉眼難以同炎癥、壞死物鑒別，mpMRI有助于在re-TURBT術(shù)前發(fā)現(xiàn)和定位殘留腫瘤，從而指導re-TURBT的實施。

T2WI對軟組織分辨率高，篩選定位可疑腫瘤殘留病灶的敏感度高，本研究中T2WI的診斷敏感度達90.91%，適合用于可疑腫瘤殘留的病例篩選。但單獨采用T2WI難以區(qū)分腫瘤和瘢痕炎癥組織，因此特異度差，本研究中的診斷特異度僅為38.89%。DWI有助于進一步鑒別區(qū)分殘留腫瘤和瘢痕炎癥病變，進而提高診斷的特異度和準確度?？紤]到DWI對軟組織分辨率較低、定位可疑病灶敏感度差，但診斷膀胱腫瘤病灶特異度較高，所以本研究中未單獨評估DWI序列，而僅選擇T2WI和T2WI+DWI序列對比。兩組間AUC(95%CI)差異無統(tǒng)計學意義，可能因DWI在提高診斷特異度的同時，降低了診斷敏感度。

既往有學者用初次TURBT術(shù)前的mpMRI預測re-TURBT的術(shù)后病理結(jié)果。Del Giudice等[11]嘗試采用MRI的VI-RADS評分系統(tǒng)協(xié)助篩選可以安全避免re-TURBT的高危膀胱癌患者，將231例膀胱癌患者納入回顧性研究，其中114例高風險患者接受了re-TURBT，所有納入患者均在初次TURBT前行mpMRI檢查，MRI診斷肌層浸潤性膀胱癌的準確率在初次膀胱電切和re-TURBT中分別達到94%和97%。但是，采取初次TURBT術(shù)前行MRI檢查預測腫瘤殘留風險，忽略了TURBT手術(shù)質(zhì)量對腫瘤殘留的影響，因此re-TURBT術(shù)前行MRI評估可能為手術(shù)提供更多的信息。本研究中，re-TURBT術(shù)前采用T2WI+DWI診斷腫瘤殘留的敏感度為45.45%、特異度為83.33%、準確度為68.97%。雖然兩組間AUC(95%CI)差異無統(tǒng)計學意義，但T2WI+DWI診斷特異度較高，提示T2WI+DWI判定陰性可能作為re-TURBT豁免的參考條件之一，值得后續(xù)進一步研究。

TURBT對MRI的診斷準確度存在一定的影響，但一般認為TURBT術(shù)后2～4周再行MRI檢查，可以降低手術(shù)造成的炎癥反應和纖維化對MRI診斷的影響[12]。因此，本研究中所有患者mpMRI檢查都是在初次TURBT術(shù)后2周后進行，從而盡可能減少初次TURBT對mpMRI判讀的影響。本研究采用mpMRI的T2WI和DWI序列進行評估，而未采用動態(tài)增強(DCE)序列，是因為部分研究認為DCE序列在改善膀胱癌的MRI診斷效能方面仍存在爭議[13]。同時，DCE檢查會增加患者檢查費用和預約時長，檢查耗時更多，還必需采用留置針和造影劑。

盡管mpMRI對re-TURBT術(shù)前診斷膀胱腫瘤殘留具有一定的價值，但本研究中的診斷準確度偏低，T2WI診斷準確度為58.62%，T2WI+DWI診斷準確度為68.97%。分析原因，可能為mpMRI難以識別膀胱微小病灶，從而造成一定的假陰性，以及炎癥反應造成的假陽性(圖3、4)。本研究也存在一些不足，納入的病例數(shù)較為有限，尚需要擴大樣本量進一步研究驗證；本研究未納入MRI灌注加權(quán)成像等序列，這與本單位未常規(guī)開展該序列檢查相關(guān)，期望在以后的研究中能夠進一步探索。

綜上，本研究采用了回顧性分析的方法，通過mpMRI術(shù)前評估re-TURBT膀胱癌患者的腫瘤殘留情況，結(jié)果表明T2WI序列敏感度較高，或許可用于篩選定位可疑腫瘤殘留；T2WI+DWI序列特異度較高，T2WI+DWI序列判定陰性可能作為re-TURBT豁免的參考條件之一。mpMRI在膀胱癌re-TURBT術(shù)前診斷腫瘤殘留方面可能具有一定的應用價值，但仍需要進一步擴大樣本量來研究驗證。