鄭瑩芊 彭廷云 袁 華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）屬急性冠狀動脈綜合征的一種類型，通常由動脈粥樣硬化斑塊破裂引起，突發(fā)胸痛且長時(shí)間不緩解是主要臨床表現(xiàn)，心電圖檢查提示急性心肌缺血性損害，但不伴ST段抬高。NSTEMI的發(fā)病率高于 STEMI［1］。目前，雖然醫(yī)療救治水平得到了顯著提高，由于NSTEMI的臨床表現(xiàn)比較多樣，診斷較為困難，其發(fā)病率及死亡率并沒有明顯的改善。多年來，關(guān)于NSTEMI患者是早期實(shí)施介入治療，還是保守治療還沒有確切的定論［2］。積極的抗心肌缺血、抗凝、抗血小板聚集是NSTEMI的西醫(yī)保守治療策略，但是中藥湯劑也在NSTEMI的保守治療中發(fā)揮著重要的作用［3］。近年來，越來越多的生物標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)并用于NSTEMI的診斷與評估中。本研究觀察生脈湯合血府逐瘀湯在NSTEMI保守治療過程對各項(xiàng)生物標(biāo)志物變化的影響，以期為臨床提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年《ESC非ST段抬型高急性冠狀動脈綜合征管理指南》［4］及《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［6］中氣陰兩虛、心血瘀阻證的中醫(yī)辨證分型；患者年齡18～80歲；全球急性冠狀動脈事件注冊評分（GRACE）小于140分；選擇藥物保守治療；患者的診療依從性比較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：需要進(jìn)行介入、溶栓等血運(yùn)重建治療者；STEMI及不穩(wěn)定型心絞痛者；伴有先心病、心肌炎等其他心臟及瓣膜性疾?。话橛袊?yán)重心腦肺功能、肝腎功能不全及嚴(yán)重心律失常等；伴有惡性腫瘤、感染、甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病等影響研究結(jié)果的疾?。粚χ委熕幬镞^敏，近1個(gè)月服用過中藥；精神異常或意識障礙；孕婦及哺乳期女性。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中改變治療方案；研究過程中因各種原因退出者；研究過程中死亡者。

1.2 臨床資料 連續(xù)性納入2020年1月至12月在本院行保守治療的80例NSTEMI患者，按照整群隨機(jī)化法分為對照組與觀察組各40例。治療過程中，觀察組7例患者脫落，其中死亡1例，急性心功能不全2例，急性腎損傷2例，進(jìn)行血運(yùn)重建2例。對照組8例患者脫落，其中死亡1例，急性心功能不全3例，急性腎損傷2例，進(jìn)行血運(yùn)重建2例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理審查，患者及家屬均知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法 對照組按照相關(guān)指南［4-5］推薦的標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)治療方案進(jìn)行治療。低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000096，批號：1911275），每次皮下注射100 IU/kg，每12小時(shí)給藥1次；拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，批號：ZA19127），每次口服100 mg，硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542，批號：H191258），每次口服75 mg，均每天給藥1次；單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991039，批號：B42602），每次口服60 mg，每天給藥1次；酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，批號：S12557），每次口服50 mg，根據(jù)心率情況確定給藥次數(shù)；根據(jù)患者血壓、血糖、血脂水平選擇降壓藥物、胰島素及降脂藥物。觀察組在西醫(yī)給藥方案的基礎(chǔ)上加用生脈湯合血府逐瘀湯：人參10 g，麥冬30 g，五味子5 g，桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，川芎5 g，赤芍6 g，牛膝9 g，桔梗5 g，柴胡3 g，枳殼6 g，甘草3 g。水煎煮3次，將每次的煎煮藥液合并，分為早晚2次服用，每日1劑。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）于治療前及治療后7、14 d，采集患者的外周靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，15min）分離血清與血漿。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血漿N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，采用免疫分析法檢測血漿纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體水平。2）記錄治療期間主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生情況，MACE主要包括心絞痛發(fā)作次數(shù)、再發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常、死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生物標(biāo)志物水平比較 見表2，表3。治療后7、14 d時(shí)，兩組患者的血清hs-CRP、PCT及血漿NT-proBNP、D-二聚體、FIB水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療后14 d時(shí)明顯低于治療后7 d時(shí)（P＜0.05）。治療后7 d時(shí)，兩組患者之間的血清hs-CRP、PCT及血漿NT-proBNP、D-二聚體、FIB水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后14 d時(shí)，兩組患者之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后hs-CRP、PCT水平比較（±s）

表2 兩組治療前后hs-CRP、PCT水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療后7 d比較，△P＜0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=33）對照組（n=32）時(shí)間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d血清hs-CRP（mg/L）7.35±2.68 4.72±1.63*2.10±0.89*△▲7.16±2.24 5.05±1.18*3.52±1.04*△血清PCT（ng/L）2.21±0.44 1.33±0.27*0.16±0.05*△▲2.18±0.39 1.52±0.40*0.65±0.30*△

表3 兩組血漿NT-proBNP、D-二聚體及FIB水平比較（±s）

表3 兩組血漿NT-proBNP、D-二聚體及FIB水平比較（±s）

組別觀察組（n=33）對照組（n=32）時(shí)間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d血漿NT-proBNP（ng/L）2 631.58±336.30 1 214.63±228.57*346.22±138.60*△▲2 610.64±328.71 1 305.29±231.25*495.37±169.43*△血漿D-二聚體（mg/L）2.38±0.75 1.07±0.49*0.28±0.10*△▲2.27±0.80 1.20±0.55*0.59±0.16*△血漿FIB（g/L）4.52±1.66 2.28±1.02*1.25±0.54*△▲4.43±1.71 2.40±1.05*1.93±0.72*△

2.2 兩組MACE發(fā)生情況比較 見表4。對照組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)多于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者之間再發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭及惡性心律失常發(fā)生率的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組MACE發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

NSTEMI屬中醫(yī)學(xué)“心痛”“胸痹”“真心痛”等范疇，中醫(yī)藥在NSTEMI的保守治療中具有重要作用，補(bǔ)益正氣、固護(hù)腎氣、活血化瘀是中醫(yī)治療NSTEMI的基本法則［7］。目前關(guān)于生脈湯合血府逐瘀湯用于NSTEMI保守治療的研究報(bào)道少見，本研究探討了生脈湯合血府逐瘀湯在NSTEMI（氣陰兩虛、心血瘀阻證）保守治療過程對各項(xiàng)生物標(biāo)志物變化的影響。生脈湯由人參、麥冬、五味子3味藥組成，人參補(bǔ)肺氣，生津液，為君；麥冬養(yǎng)陰清肺而生津，為臣；五味子斂肺止渴、止汗，為佐；三藥合用，共成補(bǔ)肺益氣，養(yǎng)陰生津之功［8-9］。血府逐瘀湯由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草11味藥組成，方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血化瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血化瘀；牛膝長于祛瘀通脈，引瘀血下行，共為臣藥。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，祛瘀生新；生地黃涼血清熱除瘀熱，與當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，使祛瘀不傷正；枳殼疏暢胸中氣滯；桔梗宣肺利氣，與枳殼配伍，一升一降，開胸行氣，使氣行血行；柴胡疏肝理氣，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥；治宜活血化瘀為主，兼以行氣、涼血、清熱［10-11］。

hs-CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)產(chǎn)生的急性相蛋白，在多種心血管疾病中高表達(dá)，是急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素［12］。有研究［13］顯示，PCT與冠狀動脈事件之間存在明顯關(guān)系，是心肌梗死一個(gè)新型的生物標(biāo)志物。NT-proBNP是目前最重要的心臟功能生物標(biāo)志物，與心肌梗死面積及程度存在明顯正相關(guān)［14］。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，心肌梗死能夠?qū)е翫-二聚體增高［15］。FIB是由肝細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白，高水平FIB是各種血栓性疾病的重要危險(xiǎn)因素，被認(rèn)為是心肌梗死的標(biāo)志物［16］。

目前還未見生脈湯合血府逐瘀湯保守治療對NSTEMI患者相關(guān)生物標(biāo)志物的系統(tǒng)性研究報(bào)道。在本研究中，觀察組的血清hs-CRP、PCT及血漿NT-proBNP、D-二聚體、FIB水平明顯低于對照組，提示在保守治療的基礎(chǔ)上，生脈湯合血府逐瘀湯能夠減輕NSTEMI患者的炎癥反應(yīng)，緩解高凝聚狀態(tài)，抑制血栓形成，改善患者的心功能。本研究中，觀察組的心絞痛發(fā)發(fā)作次數(shù)明顯低于對照組，提示生脈湯合血府逐瘀湯能夠改善NSTEMI患者的心絞痛癥狀，而其他MACE發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能中藥湯劑治療疾病的針對性不夠及樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，生脈湯合血府逐瘀湯能夠明顯改善保守治療NSTEMI患者的炎癥反應(yīng)、高凝狀態(tài)及心功能相關(guān)生物標(biāo)志物水平，緩解心絞痛癥狀，為補(bǔ)氣活血類中藥用于NSTEMI的臨床治療提供了參考依據(jù)。但是本研究還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，在條件允許下進(jìn)行多中心研究，對生脈湯合血府逐瘀湯治療NSTEMI的具體分子機(jī)制進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步探索中藥在心血管疾病中的有效性及安全性。