朱 霞 范保軍△ 李慧敏 朱貴芹 李加凱

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222042；2.江蘇省連云港市婦幼保健院，江蘇 連云港 222042）

頸椎病又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，指頸椎過度屈伸導(dǎo)致壓迫肌肉韌帶及神經(jīng)，急性發(fā)作期患者出現(xiàn)頸部活動受限并疼痛，可伴有頸椎生理曲度的、椎體不穩(wěn)及輕度骨質(zhì)增生等，且長期反復(fù)發(fā)作會影響生活質(zhì)量［1-2］。本病病因復(fù)雜，病機(jī)多變，由于頸椎退變，骨質(zhì)增生等直接刺激壓迫椎動脈及椎動脈臂周圍交感神經(jīng)，椎-基底動失代償導(dǎo)致椎動脈供血不足，產(chǎn)生較大的缺血反應(yīng)，釋放內(nèi)皮素等又加重椎動脈的缺血缺氧，引起應(yīng)激反應(yīng)，加重炎癥反應(yīng)［3-4］。頸椎病急性發(fā)作期屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“項痛”“痹證”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)氣甚而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺——則為之旋轉(zhuǎn)”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝主筋藏血，肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)而振搖不止，內(nèi)傷憂郁和外感惱怒，肝陽上亢，肝陰耗傷，上擾清竅，繼而急性發(fā)?。?］。天麻鉤藤飲平肝息風(fēng)、活血補(bǔ)益肝腎，對混合型頸椎病具有較好的臨床療效［6］。浮針為基于阿是穴理論和腕踝針理論的新興針刺技術(shù)，以患肌為切入點，廣泛用于治療各種骨傷、疼痛類疾病。浮針再灌注使血液進(jìn)入缺血部位的形態(tài)為是波浪式前進(jìn)，加大了灌注的動力與范圍，尤其適用于肌肉及軟組織損傷引發(fā)的急性疼痛［7-8］。因此，本研究旨在觀察浮針再灌注聯(lián)合天麻鉤藤飲治療中青年肝陽上亢型頸性頸椎病急性發(fā)作期的臨床療效，并探討其可能的作用機(jī)制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)頸性頸椎病急性發(fā)作期診斷參照《頸椎病的診治與康復(fù)指南》和《安徽省頸椎病分級診療指南》制定［9-10］。中醫(yī)參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·項痹（頸椎?。分懈侮柹峡涸\斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～50歲；符合西醫(yī)和中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合頸性頸椎病西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；X線無椎間隙變窄者；頸椎骨折、脫位、結(jié)核等其他頸椎病者；妊娠或哺乳期婦女；合并心、肺、肝、腎衰竭者；眼源性、耳源性眩暈等其他原因?qū)е碌难炚?；血液系統(tǒng)、自身免疫性疾病、惡性腫瘤及凝血功能障礙者；精神疾病及近1個月內(nèi)接受治療者；拒絕口服中藥或針灸者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：服用非方案內(nèi)治療藥物者；病例資料不完整者；試驗中失訪患者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)中斷治療者。本研究過程中無脫落和失訪病例。

1.2 臨床資料 選取2019年5月至2020年9月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港東方醫(yī)院就診的90例中青年頸性頸椎病急性發(fā)作期（肝陽上亢證）患者為對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組各45例。治療組男性17例，女28例；年齡22～48歲，平均（36.12±8.49）歲；病程3～15個月，平均（8.34±3.29）個月。觀察組男性18例，女性27例，年齡20～49歲，平均（35.68±7.91）歲；病程3～18個月，平均（8.42±3.47）個月。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港東方醫(yī)院倫理委員會審批同意（2019KY003）。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療、中醫(yī)康復(fù)治療等?？诜}酸氟桂利嗪膠囊（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930003，5 mg/片），每次2片，每晚頓服。中醫(yī)康復(fù)療法：松患者頸背部，用拇指按壓法、彈撥法及法作用于患者頸項兩旁頸棘肌、斜方肌、菱形肌和豎脊肌，每次10 min；手法牽引患者頸椎，每次1 min；被動做頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)動作，每次10 min，每日1次，療程為1個月。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予天麻鉤藤飲：天麻15 g，鉤藤30 g，黃芪 30 g，首烏藤 20 g，杜仲 15 g，石決明 15 g，仙鶴草15 g，川芎10 g，川牛膝10 g，茯苓12 g，桑寄生12 g，梔子15 g，黃芩12 g，甘草9 g（中藥飲片均由本院中藥房提供）。水煎服，每日1劑，早晚口服，每次150 mL，每周5劑，即連續(xù)服用5 d，停服2 d，療程為2周。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予浮針再灌注聯(lián)合天麻鉤藤飲治療。浮針再灌注：取中號專用浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司），肩、頸、上肢遠(yuǎn)端開始，尋找頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌、斜方肌等患肌定位，左手固定進(jìn)針點，用右手持針，15～30°快速穿透皮下疏松結(jié)締組織，然后放平針身，針體入淺筋膜層約3.5 cm，針尖退回軟管后固定，以進(jìn)針點為支點，右手握住針座，運針時以拇指、中指、示指握住針座后進(jìn)行扇形掃散，動作要穩(wěn)、柔、勻，同時進(jìn)行患肌再灌注，以促進(jìn)針效。每點浮掃散2 min，頻率100次/min，軟套管留于皮下，抽出針芯，固定針柄，留針3 h。每日1次，每周5次，連續(xù)治療5 d，休息2 d，療程為2周。天麻鉤藤飲用法用量同對照組。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分。眩暈、頭痛、面紅潮熱、心煩易怒、失眠證候參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·項痹（頸椎病）》進(jìn)行評分［11］，記為0～3分，評分越高癥狀越重。2）疼痛、眩暈和功能障礙評分。分別于治療前（首次干預(yù)前）和治療后（第2周連續(xù)干預(yù)后第3天）后采用視覺模擬量表（VAS）評估疼痛程度，無痛0分，重度為7～10分。采用國際眩暈障礙量表（DHI）評價眩暈程度，包括軀體、功能和情感3部分，共25題，最高100分，分值越高眩暈嚴(yán)重。采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）量表評估功能障礙，包括注意力、生活情況等10項，共計50分，分值越高頸椎障礙逐漸嚴(yán)重。3）影像學(xué)變化。記錄患者治療前后中立位曲度、最大屈位角、最大伸位角以及頸曲深度。4）頸椎肌力和活動度。徒手肌力檢測法進(jìn)行頸椎肌力測定，無可測知的肌肉收縮為0分，輕微收縮為1分，減重狀態(tài)下可做關(guān)節(jié)運動為2分，抗重力作關(guān)節(jié)運動為3分，抗重力進(jìn)行一定抗阻力運動為4分，能抗重力、抗阻力運動為5分，分值越高，頸椎肌力越好。角度測量儀測定前屈、后伸、左右側(cè)屈方向的頸椎活動度，角度＞40°，側(cè)轉(zhuǎn)角度＞75°為 0分；角度 20～40 °，側(cè)轉(zhuǎn) 45～75°為 1分；角度 10～19 °，側(cè)轉(zhuǎn)10～44 °為2分；頸椎、側(cè)轉(zhuǎn)角度＜10 °為3分，得分越高，頸椎活動度越小。5）椎-基底動脈血流動力學(xué)。治療前后檢測左椎動脈（LVA）和基底動脈（BA）的舒張期、收縮期及平均血流速度。6）血清因子檢測。分別治療前后取清晨空腹靜脈血5 mL，不抗凝，離心（2 500 r/min，半徑12.5 cm）10 min，取上清液，采用ELISA法測定血清內(nèi)皮素（ET）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，試劑盒購于江蘇晶美生物科技有限公司。7）炎癥因子水平檢測。分別于治療前后取患者血清測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平，試劑盒購自上海吉凱基因化學(xué)技術(shù)有限公司。8）氧化應(yīng)激指標(biāo)。測定丙二醛（MDA），二硫代二硝基苯甲酸法測定氧化型谷胱甘肽（GSSG），乳過氧化物酶法測定總抗氧化能力（T-AOC）水平。試劑盒購于福建邁新生物科技有限公司。9）安全性評價。統(tǒng)計疼痛加重、暈針、惡心、皮疹、血常規(guī)、心電圖及肝腎功能等發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后參照《頸椎病的診治與康復(fù)指南》制定［9］。癥狀完全消失，頸部和肢體活動完全恢復(fù)為顯效；癥狀、頸部及肢體活動明顯改善為有效；癥狀未改善或加重為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。兩組患者治療后眩暈、頭痛、面紅潮熱、心煩易怒、失眠證候積分均降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后眩暈2.29±0.46 0.60±0.27*△2.31±0.42 1.14±0.42*頭痛1.93±0.41 0.57±0.24*△1.91±0.34 1.02±0.39*面紅潮熱1.71±0.61 0.59±0.25*△1.68±0.56 1.07±0.40*心煩易怒2.05±0.38 0.95±0.36*△2.03±0.37 1.41±0.52*失眠1.79±0.36 0.92±0.35*△1.81±0.39 1.43±0.47*

2.3 兩組治療前后疼痛、眩暈和功能障礙評分比較見表3。兩組患者治療后VAS、DHI和NDI評分均顯著降低（P＜0.05），且治療組均低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后疼痛、眩暈和功能障礙評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后疼痛、眩暈和功能障礙評分比較（分，±s）

組別 時間VAS DHI NDI治療前治療后治療前治療后治療組（n=45）對照組（n=45）7.43±1.12 2.02±0.43*△7.41±1.08 4.18±0.75*75.12±8.96 35.13±6.31*△75.23±8.11 51.25±7.36*40.67±5.09 17.05±4.31*△41.20±5.12 29.48±4.54*

2.4 兩組治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較 見表4。兩組患者治療后中立位曲度、最大屈位角、最大伸位角以及頸曲深度均升高（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較（°，±s）

表4 兩組治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較（°，±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后中立位曲度17.55±3.37 29.56±3.56*△17.25±3.14 22.34±3.62*最大屈位角18.49±2.35 28.33±3.12*△18.67±2.23 24.05±2.47*最大伸位角18.55±3.22 28.16±3.26*△18.62±3.04 21.37±3.24*頸曲深度3.67±0.82 7.31±1.01*△3.65±0.78 4.97±0.86*

2.5 兩組治療前后頸椎肌力和活動度比較 見表5。兩組患者治療后頸椎肌力評分升高，活動度評分降低（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后頸椎肌力和活動度比較（分，±s）

表5 兩組治療前后頸椎肌力和活動度比較（分，±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后頸椎肌力2.00±0.67 4.03±0.76*△1.97±0.74 2.82±0.62*活動度2.36±0.35 1.14±0.42*△2.34±0.33 1.81±0.37*

2.6 兩組治療前后椎-基底動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表6。兩組患者治療后LVA和BA的收縮期、舒張期及平均血流速度均顯著升高（P＜0.05），且治療組高于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后椎-基底動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（cm/s，±s）

表6 兩組治療前后椎-基底動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（cm/s，±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后LVA收縮期36.19±4.56 47.21±6.02*△36.23±4.37 42.36±5.41*舒張期17.12±3.45 29.32±4.61*△17.03±3.56 23.22±4.07*平均血流25.22±4.63 36.42±5.15*△25.56±4.75 31.82±5.33*BA收縮期39.01±5.18 52.39±7.44*△38.99±5.17 45.11±6.38*舒張期19.15±2.39 29.41±4.42*△19.08±2.37 24.19±3.39*平均血流29.86±3.39 38.41±4.37*△30.08±3.37 34.19±3.28*

2.7 兩組治療前后血清ET、NSE水平比較 見表7。兩組患者治療后血清ET和NSE明顯低于治療前（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表7 兩組治療前后血清ET和NSE水平比較（±s）

表7 兩組治療前后血清ET和NSE水平比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后ET（pg/mL）68.12±6.69 50.69±5.51*△67.43±7.37 58.03±6.05*NSE（ng/L）21.02±3.75 11.85±2.43*△20.96±3.68 15.46±3.12*

2.8 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表8。兩組患者治療后TNF-α、IL-6和IL-1β水平均降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表8 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

表8 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α 156.37±12.74 121.18±10.49*△156.83±13.95 138.26±10.12*IL-6 81.38±8.16 53.07±6.25*△81.04±7.82 62.11±6.43*IL-1β 100.31±10.02 72.26±7.27*△100.68±9.24 86.59±8.35*

2.9 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 見表9。兩組血清治療后T-AOC升高，MDA、GSSG水平降低（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表9 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表9 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后MDA（nmol/mL）7.25±1.32 4.36±0.95*△7.23±1.27 5.64±1.32*GSSG（mg/L）39.96±3.57 18.15±3.12*△40.23±3.67 30.78±3.47*T-AOC（U/mL）22.71±1.98 32.07±2.41*△22.78±2.05 26.47±2.26*

2.10 安全性分析 兩組患者治療過程中均未見疼痛加重、暈針、惡心、血常規(guī)、心電圖及肝腎功能異常。

3 討論

頸性頸椎病是各類型頸椎病的發(fā)病初期，在各型頸椎病中發(fā)病率最高，且呈年輕化趨勢。頸椎長時間勞損、骨質(zhì)增生、椎間盤脫出等壓迫頸椎脊髓、椎動脈，引起頸背部急性疼痛、上肢無力、頭暈等。椎動脈壓迫急性發(fā)作期容易發(fā)生骨質(zhì)增生，導(dǎo)致成骨破骨失去平衡，影響到頸椎關(guān)節(jié)，出現(xiàn)頸椎生理曲度。頸椎病急性發(fā)作全身活動受限，頸部疼痛或慢性疼痛突然加重，神經(jīng)根組織受到壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)根本身的損失和缺血缺氧，急性局部滲出和神經(jīng)根缺血，細(xì)胞因子和營養(yǎng)分子釋放多種炎癥介質(zhì)，炎性介質(zhì)加重疼痛等癥狀，引起各種應(yīng)激［12-13］。椎-基底動脈血供不足，致神經(jīng)元細(xì)胞膜受破壞，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功能紊亂，ET和NSE大量滲出［14］。急性期若不積極治療，可發(fā)展為慢性頸椎病，遷延不愈。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，內(nèi)傷憂郁和外感惱怒，肝陽上亢，肝陰耗傷，上擾清竅。肝主筋藏血，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運行不暢，引起髓海失養(yǎng)病則筋脈失養(yǎng)而振搖不止，或頭暈?zāi)垦！Ｌ炻殂^藤飲方中石決明平肝息風(fēng)，桑寄生和杜仲補(bǔ)益肝腎，梔子和黃芩清熱瀉火，益母草活血利水，茯苓和首烏藤寧心安神，牛膝引血下行，全方補(bǔ)益肝腎、清熱活血、平肝息風(fēng)，對頸椎病具有較好的臨床應(yīng)用。浮針療法在局限性疼痛周圍或鄰近四肢的皮下組織進(jìn)行針刺活動，緩解局部組織缺血缺氧癥狀，再灌注技術(shù)不僅可以牽拉肌肉，患肌周圍的血液重新灌入，可迅速、有效緩解急性疼痛［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組臨床療效高于對照組，顯著改善眩暈、頭痛、面紅潮熱、心煩易怒、失眠等證候和疼痛、眩暈和功能障礙評分，提示浮針再灌注聯(lián)合天麻鉤藤飲治療中青年頸性頸椎?。ǜ侮柹峡鹤C）療效顯著。浮針與現(xiàn)代針灸學(xué)機(jī)制結(jié)合而形成的一種新型針刺手法，促進(jìn)患肌自身修復(fù)、疏通氣血，增強(qiáng)機(jī)體陽氣，使機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)。針刺肌筋膜觸發(fā)點，引起局部神經(jīng)肌肉組織減少釋放乙酰膽堿，緩解患肌及其周圍肌群攣縮和疼痛［17］。治療組中立位曲度、最大屈位角、最大伸位角以及頸曲深度水平高于對照組，且LVA和BA的收縮期、舒張期及平均血流速度高于對照組，提示浮針再灌注聯(lián)合天麻鉤藤飲治療中青年頸性頸椎?。ǜ侮柹峡鹤C）改善頸椎活動、頸椎肌力和動脈血流動力學(xué)。再灌注技術(shù)牽拉肌肉，使重疊的肌小節(jié)拉長，血液以波浪式進(jìn)入缺血部位，重新灌入本來缺血之處，起到改善局部組織的缺血、缺氧，建立良好的循環(huán)，恢復(fù)分子和細(xì)胞的生理功能［18］。浮針直接擠壓、牽拉皮下組織，掃散時可致疏松結(jié)締組織發(fā)生改變，釋放出生物電，產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，改變細(xì)胞離子通道，改善局部血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)肌肉等軟組織的修復(fù)［17］。同時本研究發(fā)現(xiàn)，治療組血清ET、NSE、TNF-α、IL-6、IL-1β、MDA、GSSG明顯低于對照組，T-AOC高于對照組，提示浮針再灌注聯(lián)合天麻鉤藤飲可下調(diào)血清ET和NSE水平，減輕炎癥水平，改善氧化應(yīng)激。浮針對患病肌周圍區(qū)域或鄰近四肢的淺筋膜層掃散，可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)病變肌及相關(guān)組織修復(fù)，緩解椎動脈痙攣，改善椎動脈血流，加強(qiáng)對皮部及經(jīng)筋的刺激，疏通局部經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)感覺神經(jīng)元，產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，改變細(xì)胞離子通道，有利于缺血組織的血流再灌注，促進(jìn)肌肉等軟組織的修復(fù)，減輕或消除病灶附近的無菌性炎癥反應(yīng)和炎性粘連，消除或減輕炎癥［19-20］。

綜上所述，浮針再灌注聯(lián)合天麻鉤藤飲治療中青年頸性頸椎?。ǜ侮柹峡鹤C）療效顯著，可降低中醫(yī)證候、疼痛、眩暈和功能障礙評分，改善頸椎活動、頸椎肌力和動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，下調(diào)血清ET和NSE水平，減輕炎癥水平，改善氧化應(yīng)激，且具有較好的安全性。