廖陸雷 凌 玉 顧 曄 施 巍

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999）

機(jī)械通氣是治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的重要支持手段。20%～30%長期機(jī)械通氣的患者存在呼吸機(jī)依賴、脫機(jī)困難的現(xiàn)象［1］，目前公認(rèn)的主要原因?yàn)闄C(jī)械通氣誘發(fā)的膈肌功能障礙［2-4］。膈肌占人體吸氣肌肉的60%～70%，因此，膈肌收縮功能對(duì)縮短機(jī)械通氣的重癥肺炎患者的脫機(jī)時(shí)間至關(guān)重要。呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙（VIDD）是指由機(jī)械通氣、膈肌去負(fù)荷導(dǎo)致的膈肌萎縮，收縮功能障礙，且不能被膿毒血癥、藥物、代謝紊亂、營養(yǎng)不良、后天獲得性神經(jīng)肌肉病變等所解釋的現(xiàn)象。VIDD直接影響著機(jī)械通氣患者的脫機(jī)時(shí)間及預(yù)后，目前尚無針對(duì)VIDD的特效治療手段，藥物治療僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，未能應(yīng)用于臨床，因此，尋找改善膈肌功能的臨床有效方法顯得尤為重要。本研究以60例機(jī)械通氣的重癥肺炎合并膈肌功能障礙患者為研究對(duì)象，探討應(yīng)用足三里穴位注射黃芪注射液治療，是否可以通過改善其膈肌收縮功能達(dá)到縮短脫機(jī)時(shí)間的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎。主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機(jī)械通氣；②感染性休克積極體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7 mmol/L；⑥低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。（2）膈肌功能障礙的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：膈肌增厚率（DTF）［（吸氣末厚度-呼氣末厚度）/呼氣末厚度×100%］＜20%。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥肺炎患者；18歲≤年齡≤80歲；無針刺禁忌證，所用藥物無過敏者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：影響超聲測(cè)定的因素：胸腔引流、腹部感染、腹腔高壓、近1個(gè)月內(nèi)腹部手術(shù)、妊娠、24 h內(nèi)使用過神經(jīng)肌肉阻滯劑、已知的膈肌畸形或損傷；嚴(yán)重代謝異常、已知的神經(jīng)肌肉病變和呼吸中樞病變。

1.2 臨床資料 選擇2019年1月1日至2020年12月31日本院ICU收治的行有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥肺炎合并膈肌功能障礙患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各30例。其中，治療組男性14例，女性16例；年齡（67.73±5.25）歲；APHACHⅡ評(píng)分（18.87±4.35）分；重癥肺炎病程（6.58±3.61）d；原發(fā)病情況為合并高血壓病18例，合并糖尿病9例，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病6例，合并腦梗死7例；入組時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間（4.55±3.21）d。對(duì)照組男性13例，女性17例；年齡（68.31±4.82）歲；APHACHⅡ評(píng)分（19.02±4.29）分；重癥肺炎病程（7.21±2.98）d；原發(fā)病情況為合并高血壓病20例，合并糖尿病7例，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病5例，合并腦梗死5例，合并腦出血1例；入組時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間（4.73±3.32）d。臨床診斷合并膈肌功能障礙即確定入組。兩組患者以上各基線資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：根據(jù)《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》［5］推薦。采取常規(guī)對(duì)癥治療（包括經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、監(jiān)護(hù)、抗感染、祛痰、維持酸堿和電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持療法等）。2）治療組：在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上予足三里穴位注射黃芪注射液（正大青春寶藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1812181），方法：患者取仰臥位，足三里局部常規(guī)消毒后，將5 mL注射器垂直皮膚刺入約3.5 cm，注射黃芪注射液2 mL，每日1次，左右側(cè)穴位每日交替注射。兩組共治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要療效指標(biāo)：有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、治療14 d脫機(jī)率。2）次要療效指標(biāo)：（1）膈肌增厚率（DTF）：膈肌增厚率（DTF）=（吸氣末厚度-呼氣末厚度）/呼氣末厚度×100%。超聲測(cè)量DTF方法：選擇7～13 MHz線陣傳感器，超聲探頭垂直放置在右胸壁上，沿腋中線第8、9、10肋間位置能看到膈?。跫】梢姇r(shí)）的位點(diǎn)即為膈肌點(diǎn)。在M超模式下移動(dòng)速度為10 mm/s，運(yùn)用超聲機(jī)上的電子卡尺測(cè)量吸氣末厚度和呼氣末厚度。分別在5 min內(nèi)3次測(cè)量計(jì)算出DTF，取平均值。（2）氧合指數(shù)（OI）：氧合指數(shù)（OI）=動(dòng)脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度百分比（FiO2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示。符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料兩組之間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及14 d脫機(jī)情況比較 見表1。治療組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療14 d后，治療組脫機(jī)率為86.67%，對(duì)照組脫機(jī)率為76.67%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及14 d脫機(jī)情況比較

2.2 兩組治療前后DTF及OI比較 見表2。治療組和對(duì)照組DTF、OI治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療14 d后，治療組DTF、OI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后DTF、OI比較（±s）

表2 兩組治療前后DTF、OI比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別治療組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后DTF（%）15.31±1.93 26.87±2.55*△15.56±1.18 22.74±2.31*OI（mmHg）192.24±17.41 383.67±20.18*△195.37±16.48 320.54±21.45

3 討論

近年來，臨床上對(duì)VIDD的關(guān)注越來越多，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多變，長時(shí)間的機(jī)械通氣導(dǎo)致膈肌萎縮，并與機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)［6-8］。治療方面，針對(duì)線粒體的抗氧化劑、蛋白酶抑制劑、mTOR特異性抑制劑、JAKATAT3抑制因子、肌肉蛋白水解抑制劑等藥物，通過減輕氧化應(yīng)激、防止膈肌萎縮、抑制膈肌凋亡、促進(jìn)纖維蛋白合成等途徑阻礙VIDD的進(jìn)展［9-11］，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已取得一定的效果，但尚未應(yīng)用于臨床。VIDD直接影響著機(jī)械通氣患者的脫機(jī)時(shí)間及預(yù)后，因此，尋找改善膈肌功能的臨床有效方法顯得尤為重要。

膈肌功能障礙尚沒有確切的中醫(yī)病名，據(jù)其臨床癥狀及微觀改變，如膈肌萎縮、胸腹矛盾呼吸、喘憋、氣不足息，確定膈肌功能障礙屬于中醫(yī)“痿證”“喘脫”范疇?！端貑枴ゐ粽摗氛J(rèn)為“痿證”治療主要貫徹“治痿獨(dú)取陽明”的思想。喘脫的患者，以“肺氣虛衰為本”?！堆ι揍t(yī)案》中云“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生；肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾者也”。因而其治療上應(yīng)重視補(bǔ)益肺脾之氣。

經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、溝通上下內(nèi)外、感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng)。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，足三里作為足陽明胃經(jīng)的合穴，其經(jīng)氣充盛且入合于臟腑，具有補(bǔ)脾胃之氣的功效，為強(qiáng)壯補(bǔ)虛要穴。藥物穴位注射療法廣泛應(yīng)用于臨床，其治療效應(yīng)優(yōu)于單一針刺或單一的藥物作用，具有“穴效”與“藥效”的協(xié)同效應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)共存神經(jīng)遞質(zhì)的共存表達(dá)可能是藥物穴位注射產(chǎn)生高效性的基本機(jī)制［12］。黃芪，味甘，微溫，入肺、脾二經(jīng)，擅長補(bǔ)益肺脾之氣。黃芪含有黃芪多糖、氨基酸、皂苷及黃酮類等多種成分，黃芪注射液已廣泛應(yīng)用于臨床治療多種疾病，研究表明其具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能、抗自由基損傷等多種藥理作用［13-14］。通過足三里穴位注射黃芪注射液，可發(fā)揮藥物功效，又具有穴位的特殊作用。雷澍等［15］研究黃芪注射液對(duì)重癥肺炎大鼠胸腺細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)黃芪注射液能減輕重癥肺炎時(shí)胸腺細(xì)胞凋亡，認(rèn)為其機(jī)制與促進(jìn)Bcl-2表達(dá)，減輕Bax表達(dá)，增加Bcl-2/Bax比值有關(guān)。徐坡等［16］臨床應(yīng)用大劑量生黃芪治療因呼吸衰竭而行有創(chuàng)通氣的患者，其潮氣量、DTF明顯高于對(duì)照組，認(rèn)為黃芪能夠改善機(jī)械通氣患者的膈肌功能，糾正呼吸衰竭。

本研究結(jié)果顯示，足三里穴位注射黃芪注射液治療重癥肺炎機(jī)械通氣患者，脫機(jī)時(shí)間較常規(guī)對(duì)癥治療組縮短，DTF、OI高于常規(guī)對(duì)癥治療組，提示該方案可能通過改善機(jī)械通氣患者的膈肌收縮功能，進(jìn)而縮短脫機(jī)時(shí)間，為呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙患者提供了一種有效的治療措施。目前尚需更多VIDD相關(guān)的臨床研究作鋪墊，開展證據(jù)級(jí)別更高、樣本量更充足、多中心的研究，以探討足三里穴位注射黃芪注射液治療重癥肺炎機(jī)械通氣患者的具體機(jī)制。