郭其樂(lè) 姚向陽(yáng) 王 琛 張丹鳳 張 華 彭軍良 沈冬曉 楊君君 朱寶國(guó)

（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501）

高位肛周膿腫是指感染灶范圍達(dá)到肛提肌以上的肛管直腸周?chē)g隙的化膿性疾病，其發(fā)病因素較多，隨著國(guó)人過(guò)食肥甘厚味、辛辣、飲酒、熬夜、久坐等飲食生活習(xí)慣的改變，加之糖尿病發(fā)病年輕化帶來(lái)的肛周感染風(fēng)險(xiǎn)，肛周膿腫的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為5.7%，占肛腸疾病的8%～25%［1］。高位肛周膿腫為肛腸外科急癥、重癥，如果處理不及時(shí)得當(dāng)，可并發(fā)膿毒血癥、敗血癥、壞死性筋膜炎等威脅患者的生命［2］。本病治療急診手術(shù)是首選，目前對(duì)手術(shù)方式的選擇還存在爭(zhēng)議，是采取分期手術(shù)還是一期根治手術(shù)，一期根治術(shù)式又如何改良以最大程度減少對(duì)肛門(mén)功能的損傷，仍沒(méi)有非常滿意的金標(biāo)術(shù)式及術(shù)后處理方案。因此，本研究在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代微創(chuàng)理念及傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，采用括約肌外或者括約肌間入路切開(kāi)后置雙腔管封閉負(fù)壓持續(xù)引流聯(lián)合中藥加壓灌洗治療高位肛周膿腫，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，初次手術(shù)；知悉此次研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書(shū)；符合《中華結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)》中的高位肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；肛周CT提示為高位膿腫，同時(shí)術(shù)中探查判定膿腫范圍侵達(dá)肛提肌以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肛門(mén)部手術(shù)或外傷史者；術(shù)中探查判定膿腔頂端位置未達(dá)到肛提肌以上者；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙、精神疾病者；合并炎癥性腸病、肛周皮膚病及結(jié)、直腸肛管惡性腫瘤者；孕產(chǎn)期婦女及過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 納入2018年10月至2019年10月期間上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科收治的76例高位肛周膿腫住院患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各38例。觀察組男性27例，女性11例；年齡23～75歲，平均（45.83±11.74）歲；病程3～10 d，平均（4.95±1.62）d；膿腫分型直腸后深間隙膿腫10例，高位馬蹄型膿腫18例，深部括約肌間膿腫6例，骨盆直腸窩膿腫4例。對(duì)照組男性26例，女性12例；年齡21～74歲，平均（46.26±12.41）歲；病程2～9 d，平均（5.27±1.86）年；膿腫分型直腸后深間隙膿腫8例，高位馬蹄型膿腫19例，深部括約肌間膿腫5例，骨盆直腸窩膿腫6例。兩組患者性別、年齡、病程及膿腫分型等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前晚8點(diǎn)至術(shù)后1 h禁食。麻醉均采用骶管阻滯麻醉，取左側(cè)或右側(cè)臥位。1）自制雙腔引流灌注管：取無(wú)菌雙腔導(dǎo)尿管一根，規(guī)格可根據(jù)膿腔大小選用雙腔（18 FR、20 FR、22 FR），剪除頭端及氣囊，頂端兩側(cè)間隔剪開(kāi)2～3個(gè)引流孔，并分別于管壁兩側(cè)每間隔1 cm用7號(hào)絲線縫制固定環(huán)，以待逐漸撤管固定用，注意不能剪穿注水孔與出水孔之間的間隔。導(dǎo)尿管注水孔作為雙腔引流管的灌注沖洗孔，出水孔作為雙腔引流管的負(fù)壓引流孔。2）手術(shù)操作。觀察組行肛周及肛內(nèi)常規(guī)消毒，首先在肛門(mén)鏡下利用膿腔膿液的壓力尋找肛內(nèi)齒線附近是否有溢膿點(diǎn)，結(jié)合指診是否可觸及紅腫凹陷性硬結(jié)，以證實(shí)其內(nèi)口位置，并做標(biāo)記。然后結(jié)合術(shù)前肛周CT提示膿腫范圍頂端所對(duì)應(yīng)肛周波動(dòng)感相對(duì)明顯處，先用10 mL注射器進(jìn)行膿腔穿刺抽膿試驗(yàn)，以確定主切口位置后采用括約肌外或者括約肌間入路作一大小約2 cm的弧形切口，用血管鉗鈍性撐開(kāi)膿腔，引流出膿液，送膿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，球頭探針探入膿腔配合食指伸入肛內(nèi)仔細(xì)探查膿腔范圍及最深頂端，鈍性分離膿腔內(nèi)筋膜纖維間隔，以防死腔殘留，刮匙搔刮膿腔，清除壞死組織以利充分引流。對(duì)于膿腔范圍比較大的高位馬蹄型膿腫，相距主切口3～4 cm膿腔邊界處再作輔助小切口，主切口與輔助切口之間予多股7號(hào)絲線拖線處理，以利充分引流；最后對(duì)于內(nèi)口問(wèn)題，不強(qiáng)行探查內(nèi)口，之前在肛門(mén)鏡下結(jié)合指診證實(shí)內(nèi)口明確且位置較淺的，可作局部切開(kāi)，并將內(nèi)口周?chē)仔越M織加以切除，保證引流通暢；修整切口創(chuàng)緣，止血徹底，檢查無(wú)明顯出血點(diǎn)后，肛內(nèi)放置排氣管。雙腔引流管放置：經(jīng)主切口置入根據(jù)膿腔大小選定不同規(guī)格的自制雙腔引流灌注管，外接引流袋，上至膿腔最頂端后再退出約0.5 cm，切口處予7號(hào)絲線縫扎固定，藻酸鈣敷料沿置管周?chē)m量填塞，外敷1～2層紗布，醫(yī)用透明薄膜外貼封閉。對(duì)照組基本手術(shù)操作同治療組，由于考慮膿腔引流通暢及后期引流紗條填塞換藥需要，因此對(duì)主切口或者輔助切口及引流通道要做加大切開(kāi)；膿腔放置凡士林紗條引流，外敷藻酸鈣敷料及紗布，自黏性敷料外固定。3）術(shù)后處理。兩組均予正常飲食；術(shù)后24 h控制排大便；常規(guī)靜滴抗生素5 d；換藥前先做好局部清潔，熏洗坐浴10 min，甲硝唑栓劑納肛，每日早晚或便后換藥。觀察組將雙腔引流管引流端連接吸引瓶一端，吸引瓶另一端接入中心負(fù)壓持續(xù)吸引，換藥時(shí)予中藥顆粒劑灌注膿腔，方藥：金銀花20 g，黃芩15 g，黃柏15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，黃芪10 g（四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司提供，無(wú)菌封裝備用），以上諸藥予50 mL沸水溶化，現(xiàn)配現(xiàn)用，待藥溫涼至38～40℃后用無(wú)菌注射器抽吸后灌注，灌注時(shí)負(fù)壓吸引關(guān)閉并將引流出口夾閉，中藥灌注保留30 min后打開(kāi)負(fù)壓吸引（負(fù)壓條件為-20～-40 kPa）；灌注后更換醫(yī)用粘貼透明薄膜，做好局部清潔。根據(jù)膿腔容積縮小情況、引流液的多少及清亮透明程度，減少每次中藥灌注量，并分階段逐漸拔出雙腔管至切口愈合。對(duì)照組換藥時(shí)用0.9%氯化鈉注射液沖洗膿腔后，根據(jù)膿腔大小深淺剪除不同大小凡士林紗條填塞膿腔至頂端，常規(guī)換藥至切口愈合。

1.4 觀察指標(biāo) 1）術(shù)后并發(fā)癥。分別觀察并記錄兩組患者術(shù)后第2、4、7、10天的疼痛積分及術(shù)后8 h，術(shù)后第1、3、7天的發(fā)熱積分。（1）疼痛積分。依據(jù)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分法擬定，0分（VAS評(píng)分0）：無(wú)痛；1分（VAS評(píng)分1～3分）：輕微疼痛，不必處理；2分（VAS評(píng)分4～6分）：中度疼痛，需口服止痛藥物；3分（VAS評(píng)分7～10分）：重度疼痛，需聯(lián)合肌注鎮(zhèn)痛藥物。（2）發(fā)熱積分。無(wú)發(fā)熱計(jì)0分；低熱（口溫37.5～38℃）計(jì)1分；中度發(fā)熱（口溫38.1～39℃）計(jì)2分；高熱（口溫＞39℃）計(jì)3分。2）愈合進(jìn)展指標(biāo)。用20 mL注射器取0.9%氯化鈉注射液緩慢灌注充滿膿腔，記錄所需的毫升數(shù)。觀察測(cè)量術(shù)中、術(shù)后第7日、第14日及第21日的膿腔容積。記錄切口愈合時(shí)間。3）遠(yuǎn)期療效及肛門(mén)功能指標(biāo)。術(shù)后門(mén)診隨訪6個(gè)月，觀察遠(yuǎn)期療效。（1）復(fù)發(fā)（膿腫形成）：指切口愈合后又出現(xiàn)肛門(mén)周?chē)[脹，觸痛或有波動(dòng)感，可伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱，全身不適等癥狀，肛周CT檢查可測(cè)及膿腔，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)有不同程度的增加。（2）肛瘺形成：指切口愈合后又出現(xiàn)肛旁脹痛不適，伴潮濕流膿不適，肛周MR檢查提示瘺管形成（低位、高位）。（3）肛門(mén)功能評(píng)價(jià)：依據(jù)芬蘭學(xué)者Hiltunen的標(biāo)準(zhǔn)擬定［4］：肛門(mén)對(duì)固體、液體、氣體控制正常為0分，肛門(mén)對(duì)固體、液體控制正常，但不能控制氣體為1分，肛門(mén)對(duì)固體控制正常，但不能控制液體、氣體為2分，肛門(mén)對(duì)固體、液體、氣體均不能正常控制為3分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中的療效評(píng)定。治愈：臨床癥狀體征均消失，創(chuàng)腔完全愈合。顯效：臨床癥狀消失，創(chuàng)面基本愈合，創(chuàng)腔容積縮小≥75%。有效：臨床癥狀改善，創(chuàng)腔容積縮小≥50%，＜75%。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，創(chuàng)腔容積縮小＜50%。顯效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或者精確概率法進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組治療總顯效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組術(shù)后肛門(mén)疼痛積分比較 見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后第2天、第4天、第7天、第10天疼痛程度積分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組術(shù)后肛門(mén)疼痛積分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后肛門(mén)疼痛積分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組對(duì)照組n 38 38術(shù)后第2天6.73±1.35△8.15±1.47術(shù)后第4天5.16±1.29△7.29±1.68術(shù)后第7天2.61±0.83△4.72±0.97術(shù)后第10天1.06±0.23△2.29±0.78

2.3 兩組術(shù)后發(fā)熱積分比較 見(jiàn)表3。觀察組術(shù)后8 h、第1天、第3天發(fā)熱積分低于對(duì)照組（P＜0.01），第7天發(fā)熱積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后發(fā)熱積分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后發(fā)熱積分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 38 38術(shù)后8 h 4.07±1.38△5.89±2.14術(shù)后第1天2.56±1.27△5.47±1.33術(shù)后第3天1.71±0.83△3.08±1.12術(shù)后第7天0.35±0.14 0.76±0.38

2.4 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)中探明內(nèi)口及輔助拖線病例情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.5 兩組愈合情況比較 見(jiàn)表5。兩組術(shù)中平均膿腔容積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組在術(shù)后第7天、第14天、第21天的膿腔容積縮小明顯快于對(duì)照組（P＜0.01），觀察組愈合時(shí)間也明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）。

表5 兩組術(shù)中及術(shù)后膿腔容積、愈合時(shí)間比較（±s）

表5 兩組術(shù)中及術(shù)后膿腔容積、愈合時(shí)間比較（±s）

組 別n 膿腔容積（mL）術(shù)中 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天 術(shù)后第21天愈合時(shí)間（d）38 38觀察組對(duì)照組24.38±6.71 22.97±5.54 12.06±3.78△17.51±4.16 5.74±2.73△9.48±3.39 1.95±1.03△4.47±2.61 22.47±8.77△31.54±10.86

2.6 兩組遠(yuǎn)期療效及肛門(mén)功能比較 見(jiàn)表6。觀察組形成膿腫、肛瘺等的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后均未出現(xiàn)完全肛門(mén)失禁病例，肛門(mén)功能評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 兩組遠(yuǎn)期療效及肛門(mén)功能Hiltunen評(píng)分比較

3 討論

高位肛周膿腫屬于深部感染性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上99%的肛周膿腫的形成與肛門(mén)腺感染、化膿密切相關(guān)［6］，早期往往局部體征不明顯，一般難于自行潰破，可伴全身癥狀，病情比較兇險(xiǎn)，是肛腸科臨床治療難度較大的疾病之一。中醫(yī)學(xué)又稱(chēng)為“肛癰”，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”之法則，手術(shù)切開(kāi)是第一要?jiǎng)?wù)，以往多采用單純切開(kāi)排膿引流，但是單純切開(kāi)排膿引流術(shù)的再次手術(shù)率很高，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)最高可達(dá)44%［7］，往往需3～6個(gè)月多次隨訪，期間常常會(huì)再次膿腫急性發(fā)作，或切開(kāi)長(zhǎng)期反復(fù)流膿后形成肛瘺再行二期手術(shù)。這種分期手術(shù)的方案使得患者承受兩次甚至多次手術(shù)的痛苦，延長(zhǎng)了治療周期，降低了患者的生存質(zhì)量，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)50年代開(kāi)始，國(guó)內(nèi)逐漸倡導(dǎo)肛周膿腫的一期根治手術(shù)，對(duì)高位肛周膿腫治療引入掛線療法［8］，而最為主流的就是低位切開(kāi)高位掛線術(shù)式，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是根治性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率低，但其缺點(diǎn)是術(shù)后需多次緊線痛苦較大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)肛門(mén)功能造成不同程度的損傷［9］。高位掛線雖然能減輕直接切開(kāi)對(duì)肛門(mén)功能的影響，但事實(shí)上還是斷開(kāi)了肛管直腸環(huán)，因此不可避免地?fù)p傷到肛門(mén)功能，尤其是對(duì)肛門(mén)的精細(xì)控便、控氣及肛管形態(tài)等功能會(huì)造成損傷［10］。到21世紀(jì)初，國(guó)內(nèi)大多數(shù)肛腸病醫(yī)生越來(lái)越意識(shí)到保護(hù)肛門(mén)功能的重要性，開(kāi)始摒除傳統(tǒng)掛線術(shù)中的慢性勒割作用，僅利用掛線的異物刺激和引流作用，對(duì)高位肛周膿腫或肛瘺采用“虛掛線療法”［11］。但是史仁杰等［12］通過(guò)臨床研究認(rèn)為“虛掛線療法”運(yùn)用有局限性，針對(duì)膿腫膿腔壁較厚、內(nèi)口炎性硬結(jié)較大及合并糖尿病或全身狀況不佳等情況者，“虛掛線療法”臨床治療效果不佳。隨著臨床研究的深入，陸金根首創(chuàng)了拖線療法結(jié)合墊棉壓迫法治療大范圍肛周膿腫，再到曹永清針對(duì)深部膿腫采用置管引流術(shù)［13］，這些療法在保護(hù)肛門(mén)功能的基礎(chǔ)上，使膿腫的復(fù)發(fā)率大大降低了。筆者在前輩們的研究基礎(chǔ)上，針對(duì)高位肛周膿腫的深部空腔較難閉合易形成高位肛瘺的治療難點(diǎn)，采用括約肌外或者括約肌間入路切開(kāi)深部膿腔置雙腔管，對(duì)括約肌損傷很小，并進(jìn)行封閉負(fù)壓持續(xù)引流，對(duì)于膿腔范圍較大的情況，同時(shí)作多個(gè)輔助切口，結(jié)合拖線處理，拔管時(shí)采用逐漸退管直至拔除，同時(shí)聯(lián)合中藥加壓灌注沖洗膿腔，確保深部膿腔引流通暢的條件下，加快了肉芽組織的填充，不留死腔。結(jié)果顯示采用本研究綜合療法治療高位肛周膿腫無(wú)論是近期療效，還是遠(yuǎn)期形成膿腫、肛瘺等的復(fù)發(fā)率都顯著優(yōu)于傳統(tǒng)療法，由于手術(shù)創(chuàng)傷較小，且無(wú)須傳統(tǒng)換藥的反復(fù)擦拭及紗條填塞，術(shù)后肛門(mén)疼痛明顯輕于傳統(tǒng)療法。

本病的病因以“熱、毒”為要［14］，同時(shí)與氣血關(guān)系較為密切，氣血淤滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)是肛癰的基本病機(jī)。肛門(mén)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)所主，濕熱易居膀胱經(jīng)，濕熱火毒之邪壅遏氣血正常運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)阻隔，瘀血凝滯，熱盛肉腐成膿而發(fā)為癰疽。本研究依據(jù)肛癰之基本病機(jī)組方，充分發(fā)揮中藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合的優(yōu)勢(shì)，自擬中藥灌注方對(duì)術(shù)后深部膿腔進(jìn)行保留灌注沖洗。選用金銀花清熱解毒為君藥，現(xiàn)代藥理研究證明，金銀花具有廣譜抗菌作用，號(hào)稱(chēng)“植物抗生素”［15］；蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒、消腫散結(jié)為臣藥；黃柏、黃芩清熱燥濕，解毒療瘡；赤芍、牡丹皮清熱涼血、散瘀止痛，現(xiàn)代藥理研究也表明，赤芍、丹皮抑菌效果最好的是大腸桿菌［16］，同時(shí)具有很好的改善局部微循環(huán)作用；黃芪利水消腫、托毒生肌，合方共奏清熱解毒、涼血散瘀、消腫止痛、托毒生肌之功效。本研究將傳統(tǒng)中醫(yī)外治法和現(xiàn)代西醫(yī)封閉負(fù)壓引流技術(shù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，在膿腔頂端放置雙腔乳膠管封閉負(fù)壓持續(xù)引流的基礎(chǔ)上，聯(lián)合術(shù)后膿腔中藥加壓灌洗的治療方法，相比傳統(tǒng)的中藥坐浴熏洗，延長(zhǎng)了中藥對(duì)創(chuàng)面的作用時(shí)間，加強(qiáng)改善了創(chuàng)口的微循環(huán)［17］，提高了中藥的使用效率，大大地減少了膿腔炎性物質(zhì)潴留及吸收，從而降低術(shù)后感染發(fā)熱的發(fā)生及程度，加快了膿腔容積的縮小，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，減少了膿腫的復(fù)發(fā)及高位肛瘺的形成。

綜上所述，運(yùn)用該綜合療法治療高位肛周膿腫，近、遠(yuǎn)期臨床療效均較滿意，且減輕了術(shù)后疼痛，降低了術(shù)后感染發(fā)熱的發(fā)生，縮短了愈合時(shí)間，保護(hù)了肛門(mén)功能。本研究采用置雙腔管引流結(jié)合中藥灌洗，很重要的原因就是考慮到臨床上引流管易堵塞，因此中藥灌注沖洗除了藥物治療作用，還起疏通引流管的效果，故并未設(shè)立次對(duì)照，僅雙腔管封閉持續(xù)引流無(wú)中藥灌洗組。此外本研究還存在樣本量少、缺乏多中心臨床試驗(yàn)等不足，有待今后進(jìn)一步研究。