羅曉丹 林舉擇 黃 丹 黃旭暉 曾紅科△

（1.華南理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510080）

膿毒癥一直是急危重癥醫(yī)學(xué)界基礎(chǔ)研究及臨床研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，具有病情危重、進(jìn)展迅速、死亡率高及治療費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)，至今仍然是全球嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題。膿毒癥的各種病理生理過(guò)程可能引起或加重肝功能損害，肝功能損害有可能影響膿毒癥的疾病進(jìn)程及預(yù)后［1］。目前針對(duì)各個(gè)重要臟器支持治療中，膿毒癥肝功能衰竭支持治療效果不盡人意，對(duì)膿毒癥肝功能損害進(jìn)行及時(shí)有效的預(yù)警，有利于防止病情進(jìn)一步惡化及改善膿毒癥的預(yù)后［2-4］。

根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，肝功能損害可歸于中醫(yī)學(xué)“肝瘟”“脅痛”“疫毒”“黃疸”范疇。楊薇等［5-6］認(rèn)為膿毒癥的肝功能損害是因?yàn)槟摱景Y痰熱、血瘀、邪毒入侵，導(dǎo)致氣血津液耗竭，屬于中醫(yī)黃疸中的“急黃”；將肝功能衰竭歸因?yàn)闈駸狃龆炯爸泻疂駵煞矫?。?duì)肝衰竭而言，可遵循中醫(yī)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的評(píng)估與防治原則；《丹溪心法》指出“鼓脹又名單鼓，此乃脾虛之甚”，《寓意草》認(rèn)為本病是“脾胃之衰微所致”。因此，“胃氣”的盛衰直接影響肝衰竭的預(yù)后［7-8］。

目前尚無(wú)針對(duì)膿毒癥肝功能損害等急性肝功能損害的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常用的肝功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括肝硬化Child-Pugh評(píng)分、終末期肝病評(píng)估模型（MELD）、常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）肝功能分級(jí)等系統(tǒng)，均有一定的使用局限性及偏倚，不能全面地反映膿毒癥肝功能損害程度［9-10］。茹清靜等［11-13］初步建立“胃氣”定量評(píng)估模型，制定相對(duì)客觀的、定量化的指標(biāo)，對(duì)肝衰竭病情評(píng)估、指導(dǎo)臨床用藥、療效標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)和預(yù)后的判斷提供中醫(yī)辨證論治依據(jù)。中醫(yī)關(guān)于肝功能的胃氣定量評(píng)估理論的提出，為膿毒癥肝衰竭的臨床預(yù)測(cè)與治療帶來(lái)新的希望與新的策略。本研究擬使用胃氣定量評(píng)估對(duì)比MELD評(píng)分、CTCAE分級(jí)等肝功能評(píng)估系統(tǒng)對(duì)膿毒癥肝功能損害評(píng)估的相關(guān)性，并進(jìn)行各肝功能評(píng)分系統(tǒng)、危重癥評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥肝衰竭/肝衰竭前期的預(yù)測(cè)效能以及預(yù)后的評(píng)估研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年11月19日到2019年8月8日在廣東省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房一區(qū)、二區(qū)及急診綜合重癥監(jiān)護(hù)病房住院的膿毒癥患者86例，其中男性53例，女性33例。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）≥2分，感染或懷疑感染患者，診斷為膿毒癥。采用快速SOFA（qSOFA）評(píng)分，意識(shí)改變，呼吸頻率(RR)≥22次/min，收縮壓≤100 mmHg，2項(xiàng)或以上陽(yáng)性時(shí)診斷［14］。（2）年齡大于14周歲。（3）同意并簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除因各種急慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭、酒精性肝病、藥物性肝病等起病入院的患者。研究觀察過(guò)程中避免使用對(duì)肝功能有損害風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如發(fā)展至肝衰竭予以人工肝治療。本研究設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，已通過(guò)廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，審查批件號(hào)為粵醫(yī)科倫理2018445H（R1）號(hào)［No.GDREC2018445H（R1）］，粵醫(yī)科倫理2017188H號(hào)（No.GDREC2017188H）。

1.2 研究方法 本研究為單中心前瞻性真實(shí)世界的臨床觀察隊(duì)列研究。一般資料在入組當(dāng)天采集，并對(duì)入組病例進(jìn)行編號(hào)，收集其基本信息，7 d內(nèi)死亡率及發(fā)生肝衰竭/肝衰竭前期［14］等臨床轉(zhuǎn)歸情況，同時(shí)取外周血送本院中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肝功能生物化學(xué)指標(biāo)、凝血指標(biāo)等，并進(jìn)行終末期肝病模型（MELD）評(píng)分及常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）肝功能分級(jí)（4.03）。

1）“胃氣”評(píng)價(jià)：入選時(shí)由兩位有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格的資深主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師根據(jù)食欲、腹脹、胃氣上逆、腹瀉、乏力、舌苔、脈象7方面進(jìn)行“胃氣”損傷證候評(píng)分［12］。1～7分為“胃氣受損”；7～14分為“胃氣大傷”；14～21分為“胃氣衰敗”。2）一般情況評(píng)價(jià)：入院時(shí)行格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）。3）肝衰竭：臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。急性肝衰竭：急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦?。á蚨然蛞陨希┎⒊霈F(xiàn)：（1）乏力非常明顯，伴消化道癥狀，如明顯腹脹、厭食、嘔吐、惡心等；（2）短時(shí)間內(nèi)黃疸出現(xiàn)進(jìn)行性加重，血清總膽紅素（TBIl）每日升高≥17.1 mmol/L或者高于10倍ULN；（3）PT-A≤40%（或INR≥1.5），排除其他因素，表現(xiàn)明顯出血的傾向；（4）肝臟影像學(xué)提示進(jìn)行性縮小。根據(jù)肝衰竭臨床分期，肝衰竭前期臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重消化系統(tǒng)癥狀如明顯腹脹、厭食、嘔吐伴惡心乏力等；轉(zhuǎn)氨酶明顯上升，身目黃染進(jìn)行性加重，總膽紅素每日上升≥17.1 mmol/L，或在85.5～171 mmol/L之間；40%＜PT-A≤50%（INR＜1.5），表現(xiàn)明顯出血的傾向［15］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用IBM SPSS 26.0（USA）統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)于年齡等正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，ALT等非正態(tài)計(jì)量資料以M（IQR）表示。所有計(jì)量資料均進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，如兩組方差齊時(shí)，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；如方差不齊時(shí)，組間比較使用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。肝功能CTCAE分級(jí)等資料分析使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別等計(jì)數(shù)資料采用陽(yáng)性數(shù)（百分比）表示，組間比較使用列聯(lián)表和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Spearman相關(guān)分析胃氣定量評(píng)估與MELD評(píng)分，Pearson相關(guān)分析胃氣定量評(píng)估與CTCAE分級(jí)兩兩之間的關(guān)系及相關(guān)系數(shù)，P＜0.05有相關(guān)性。描述受試者工作特征曲線（ROC曲線），計(jì)算各個(gè)曲線下面積評(píng)價(jià)各個(gè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)能力，AUC＞0.5的模型即有臨床應(yīng)用價(jià)值，依據(jù)各指標(biāo)的ROC曲線的確定最佳臨界值分組。所有入組病例以入組7 d內(nèi)出現(xiàn)死亡有無(wú)為因變量（Y：無(wú)=0；有=1）；以年齡、性別、胃氣定量評(píng)分、MELD評(píng)分、CTCAE分級(jí)、GCS評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分8個(gè)因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出與膿毒癥死亡相關(guān)的預(yù)測(cè)因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)胃氣定量評(píng)估分組的肝功能損害特征 膿毒癥患者86例，其中男性53例，女性33例；年齡17～91歲，平均（61.84±16.64）歲。根據(jù)“胃氣”損傷證候積分定量標(biāo)準(zhǔn)［12］將膿毒癥患者分為胃氣受損組（25例）、胃氣大傷組（38例）及胃氣衰敗組（23例），其中胃氣受損組7 d內(nèi)肝衰竭/肝衰竭前期及死亡例數(shù)均為0；胃氣大傷組7 d內(nèi)有2例發(fā)生肝衰竭/肝衰竭前期（5.26%），12例死亡（31.58%）；胃氣衰敗組7 d內(nèi)有15例患者發(fā)生肝衰竭/肝衰竭前期（65.22%），死亡9例（39.13%）；各組之間肝衰竭/肝衰竭前期秩和檢驗(yàn)的P值為0.000，死亡秩和檢驗(yàn)的P值為0.003，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。

圖1 膿毒癥患者根據(jù)胃氣定量評(píng)估分組的預(yù)后情況

根據(jù)“胃氣”損傷證候分級(jí)的3組病例從年齡、性別、肝功能酶學(xué)指標(biāo)、膽汁淤積指標(biāo)、合成指標(biāo)5方面，共9個(gè)肝功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)（見(jiàn)表1）。秩和檢驗(yàn)結(jié)果提示3組之間年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從9項(xiàng)肝功能指標(biāo)方面分析，酶學(xué)指標(biāo)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALP）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），膽汁淤積指標(biāo)血總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）及合成指標(biāo)白蛋白（ALB）在各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05）。

表1 “胃氣”損傷證候分級(jí)肝功能損害特征（±s）

表1 “胃氣”損傷證候分級(jí)肝功能損害特征（±s）

組別胃氣受損組胃氣大傷組胃氣衰敗組n 25 38 23性別［n（%）］男15（60.00）23（60.53）15（65.22）女10（40.00）15（39.47）8（34.78）年齡（歲，images/BZ_44_1075_1473_1095_1515.png±s）65.12±15.61 58.55±17.65 63.70±15.70酶學(xué)指標(biāo)［U/L，M（IQR）］ALT 19（31）30（58.25）30（70）AST 28（34.5）47.5（76.75）55（386）膽汁淤積指標(biāo)［M（IQR）］TBIL（μmol/L）12.5（10.2）23.25（30.95）52.4（64，6）DBIL（μmol/L）3.8（4.65）8.65（20.85）31（41.9）GGT（U/L）40.5（55）54（136.5）65（110）ALP（U/L）64（35.5）102（96.25）79（147）TBA（μmol/L）4.6（9.5）7.2（10.4）8.15（101.475）合成指標(biāo)［M（IQR）］ChE（U/L）3 281（2 218.5）3 526.5（1 971）2 503（2 841）ALB（g/L）26.5（5.95）28.65（6.85）26.4（9）

2.2 胃氣定量評(píng)估與MELD評(píng)分、CTCAE分級(jí)的相關(guān)性分析 將胃氣定量評(píng)估與MELD評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示胃氣定量評(píng)估與MELD評(píng)分的相關(guān)系數(shù)rs=0.492，胃氣定量評(píng)估與MELD之間存在正相關(guān)關(guān)系，即隨著胃氣定量評(píng)分的升高，MELD評(píng)分逐漸增加；P值為0.000，相關(guān)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將胃氣定量評(píng)估與CTCAE評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示胃氣定量評(píng)估與CTCAE分級(jí)的相關(guān)系數(shù)rp=0.910，胃氣定量評(píng)估與CTCAE分級(jí)之間存在正相關(guān)關(guān)系；P值為0.000，相關(guān)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝衰竭/肝衰竭前期的預(yù)測(cè)效能根據(jù)膿毒癥患者是否發(fā)生肝衰竭/肝衰竭前期，分為兩組，其中非肝衰竭/肝衰竭前期組69例，肝衰竭/肝衰竭前期組17例，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)比兩組之間年齡、性別、胃氣定量評(píng)估、MELD評(píng)分、CTCAE分級(jí)、GCS評(píng)分、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分差異，分析不同肝功能評(píng)分系統(tǒng)及危重癥評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝衰竭/肝衰竭前期的預(yù)測(cè)效能（表2）。

表2 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝衰竭/肝衰竭前期的預(yù)測(cè)效能（±s）

表2 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝衰竭/肝衰竭前期的預(yù)測(cè)效能（±s）

注：與肝衰竭/肝衰竭前期比較，△P＜0.05。下同。

組別非肝衰竭/肝衰竭前期肝衰竭/肝衰竭前期n 69 17性別［n（%）］男42（60.87）11（64.71）女27（39.13）6（35.29）年齡（歲）61.13±17.60 64.71±12.02胃氣定量評(píng)估9.65±3.68△16.71±2.59 MELD評(píng)分15.33±9.39△23.01±9.92 CTCAE分級(jí)［n（%）］0級(jí)13（18.84）△0（0）1級(jí)29（42.03）△0（0）2級(jí)10（14.19）△0（0）3級(jí)15（21.74）△8（47.06）4級(jí)2（2.90）△9（52.94）GCS評(píng)分（分）10.95±4.04 9.79±3.85 SOFA評(píng)分（分）7.21±3.30△11.54±3.26 APACHEⅡ評(píng)分（分）19.50±6.38 21.54±5.90

結(jié)果顯示，非肝衰竭/肝衰竭前期組與肝衰竭/肝衰竭前期組在年齡、性別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。使用不同的肝功能評(píng)分系統(tǒng)，非肝衰竭/肝衰竭前期組與肝衰竭/肝衰竭前期組在胃氣定量評(píng)估、MELD評(píng)分及CTCAE分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。使用不同的危重癥評(píng)分系統(tǒng)，非肝衰竭/肝衰竭前期組與肝衰竭/肝衰竭前期組在SOFA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

描繪肝衰竭/肝衰竭前期預(yù)測(cè)的ROC曲線，計(jì)算胃評(píng)估氣定量評(píng)估、MELD評(píng)分及CTCAE分級(jí)曲線下面積評(píng)價(jià)其對(duì)肝衰竭/肝衰竭前期的預(yù)測(cè)能力（圖2）。胃氣定量評(píng)估作為肝衰竭/肝衰竭前期預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.922，P=0.000，預(yù)測(cè)閾值為14（敏感度0.882，特異性0.884）；MELD評(píng)分作為肝衰竭/肝衰竭前期預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.712，P=0.007，預(yù)測(cè)閾值為17（敏感度0.765，特異性0.638）；CTCAE分級(jí)作為肝衰竭/肝衰竭前期預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.920，P=0.000，預(yù)測(cè)閾值為2（敏感度1.0，特異性0.754）。3種評(píng)估模型對(duì)肝衰竭/肝衰竭前期的ROC曲線下面積以胃氣定量評(píng)估最大，預(yù)測(cè)效能最理想，胃氣定量評(píng)估大于14分膿毒癥患者發(fā)生肝衰竭/肝衰竭前期風(fēng)險(xiǎn)高。

圖2 3種肝功能評(píng)估系統(tǒng)預(yù)測(cè)肝衰竭/肝衰竭前期ROC曲線

2.4 死亡多因素Logistic回歸分析 膿毒癥病例以入組7 d內(nèi)出現(xiàn)死亡有無(wú)為因變量，（Y：無(wú)=0；有=1）；以年齡、性別、胃氣定量評(píng)分、MELD評(píng)分、CTCAE分級(jí)、GCS評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分共8個(gè)因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（向前步進(jìn)，似然比），系統(tǒng)自動(dòng)剔除年齡、性別、MELD評(píng)分、CTCAE分級(jí)、GCS評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分7個(gè)因素，得出胃氣定量評(píng)估是膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［HR=1.269（1.099～1.464），P=0.001］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，臨床醫(yī)生建立了Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、CTCAE分級(jí)等評(píng)估模型，使得科學(xué)評(píng)價(jià)肝功能成為可能，是目前臨床上最常廣泛應(yīng)用的3個(gè)評(píng)價(jià)肝衰竭的模型系統(tǒng)。Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是一種臨床上常用的對(duì)肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；該評(píng)估系統(tǒng)對(duì)肝硬化以外的肝功能評(píng)估不適用，且受主觀性影響較大，不能真實(shí)反映肝臟本身的功能水平，對(duì)不同肝硬化患者的病情區(qū)分度較差［16-17］。MELD評(píng)分系統(tǒng)是Kamath等采用了血清肌酐、總膽紅素、INR及肝病原發(fā)病因作為參數(shù)，通過(guò)數(shù)學(xué)公式計(jì)算得分［18］；膽紅素、凝血指標(biāo)等評(píng)估參數(shù)與急性及慢性肝功能損害的嚴(yán)重程度及預(yù)后有密切相關(guān)，也是肝衰竭或肝衰竭前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，因此對(duì)于非慢性肝病終末期如膿毒癥導(dǎo)致的急性肝功能損害有一定的評(píng)估價(jià)值，但并不能全面反映膿毒癥肝損害程度。該評(píng)分系統(tǒng)同樣是主要適用于肝硬化等終末期肝病，肝外因素導(dǎo)致的血肌酐、膽紅素波動(dòng)影響MELD評(píng)分的準(zhǔn)確性，該評(píng)分模型建立的群體基礎(chǔ)是以酒精性肝病為主的歐美患病人群，能否很好地應(yīng)用于以乙肝患者為主體的中國(guó)，有待進(jìn)一步研究［19］。CTCAE分級(jí)［20］廣泛應(yīng)用于腫瘤臨床藥物試驗(yàn)中，根據(jù)ALT、ALP、AST、TBIL水平分級(jí)，臨床操作簡(jiǎn)單易行。臨床藥物實(shí)驗(yàn)導(dǎo)致的肝功能損傷發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，往往是多種機(jī)制先后或共同作用的結(jié)果，通?？筛爬樗幬锏闹苯痈味拘院吞禺愘|(zhì)性肝毒性作用。適應(yīng)性免疫攻擊可能是藥物性肝損害（DILI）的最后共同事件，損傷模式復(fù)雜多樣，故其病理變化幾乎涵蓋了肝臟病理改變的全部范疇。雖然病理機(jī)制不完全相同，與膿毒癥導(dǎo)致的肝功能損害的有重疊的病理學(xué)表現(xiàn)，因此CTCAE分級(jí)對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的肝功能損害也有一定的評(píng)估價(jià)值，但同樣不能全面反映膿毒癥肝損害程度，也容易受肝外因素導(dǎo)致的ALP、TBIL升高影響分級(jí)的準(zhǔn)確性。

胃氣學(xué)說(shuō)是中醫(yī)重要的基礎(chǔ)理論之一，脾胃學(xué)說(shuō)的重要組成部分，起始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒論》，奠定于《脾胃論》［7］。廣義的“胃氣”是指人體的正氣，即后天“元?dú)狻保M義的“胃氣”即胃腑之氣，是臟腑活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。“胃氣”不僅能發(fā)揮胃腸道的生理功能，還是元?dú)?、宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣和五臟六腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)［21］。茹清靜等［11-13］將胃氣損傷證候進(jìn)行積分定量，應(yīng)用于慢性肝衰竭的評(píng)估，延伸了胃氣學(xué)說(shuō)的臨床應(yīng)用范疇，并為肝功能評(píng)估提供更簡(jiǎn)單客觀、操作性強(qiáng)的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)胃氣定量評(píng)分分級(jí)的不同證候群——“胃氣受損”“胃氣大傷”及“胃氣衰敗”之間與肝功能損害的酶學(xué)指標(biāo)（ALT、AST）、膽汁淤積指標(biāo)（TBIL、DBIL）、合成指標(biāo)（ALB）損傷程度平行，能全面地反映肝功能損傷情況；胃氣定量評(píng)分越高，膿毒癥相關(guān)肝功能損害越嚴(yán)重，肝衰竭發(fā)生率越高，死亡率越高。

胃氣定量評(píng)估與臨床廣泛應(yīng)用的MELD評(píng)分及CTCAE分級(jí)均呈正相關(guān)關(guān)系，且相關(guān)程度高，證實(shí)胃氣定量評(píng)估在膿毒癥肝功能評(píng)估方面具有良好的穩(wěn)定性及一致性，這與茹清靜［11］的研究證實(shí)胃氣損傷模型和MELD評(píng)分模型均能預(yù)測(cè)肝衰竭患者的短期預(yù)后結(jié)論相一致。非肝衰竭/肝衰竭前期與肝衰竭/肝衰竭前期的獨(dú)立t檢驗(yàn)結(jié)果及肝衰竭預(yù)測(cè)ROC曲線均證實(shí)胃氣定量評(píng)估不僅適用于慢性肝衰竭的評(píng)估，與MELD評(píng)分及CTCAE分級(jí)相比，不因肝外因素影響個(gè)別指標(biāo)變化，進(jìn)而影響肝功能評(píng)估的準(zhǔn)確性，對(duì)膿毒癥肝衰竭/肝衰竭前期具有敏感度及特異性，有較高的預(yù)警效能。

郭麗穎等［8］提出的“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。胃氣在重癥患者的預(yù)后評(píng)估中起著重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，胃氣定量評(píng)估是膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相比臨床上廣泛應(yīng)用的危重癥評(píng)分系統(tǒng)如GCS評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及年齡、性別、其他肝功能評(píng)估系統(tǒng)如MELD評(píng)分、CTCAE分級(jí)等，對(duì)膿毒癥的預(yù)后如死亡率等具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行胃氣定量評(píng)估，有利于及時(shí)識(shí)別肝功能損害、肝衰竭的發(fā)生發(fā)展，準(zhǔn)確評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)；在西醫(yī)積極抗感染、保護(hù)器官功能、改善微循環(huán)等綜合治療的基礎(chǔ)上，使用中醫(yī)手段顧護(hù)胃氣、存津液、調(diào)氣機(jī)，以期為膿毒癥的臨床評(píng)估與治療帶來(lái)新的希望與新的策略，從而提高膿毒癥的救治水平及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

“胃氣”理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要觀點(diǎn)之一，應(yīng)該加以挖掘、發(fā)揚(yáng)。本研究拓展了胃氣定量評(píng)估在膿毒癥肝功能評(píng)估的應(yīng)用，以期為膿毒癥相關(guān)的肝衰竭/肝衰竭前期預(yù)警提供中醫(yī)辨證論治依據(jù)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：曾紅科負(fù)責(zé)提出研究選題和設(shè)計(jì)研究方案；羅曉丹負(fù)責(zé)實(shí)施研究、調(diào)研整理文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)論文框架、起草論文、修訂論文和終審論文；林舉擇、黃旭暉負(fù)責(zé)胃氣定量評(píng)估及指導(dǎo)性支持；黃丹負(fù)責(zé)采集整理數(shù)據(jù)。