牟菲，樊婷婷，王明明，郭桂萍，殷英，關(guān)月，王婧雯

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，西安 710032)

用藥風(fēng)險是醫(yī)療風(fēng)險的重要組成部分，也是風(fēng)險高發(fā)環(huán)節(jié)。美國醫(yī)學(xué)研究所報告每年美國死于用藥問題的患者4.4～9.8萬例，超過交通事故、乳腺腫瘤和艾滋病死亡人數(shù)之和，造成170～290億美元的經(jīng)濟(jì)損失[1]。一項針對102名中國老年人的藥物相關(guān)問題研究顯示，平均每例老年患者存在4.8個用藥風(fēng)險問題[2]。因此，降低用藥風(fēng)險的發(fā)生是避免醫(yī)療風(fēng)險、提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短住院時間，進(jìn)而節(jié)省醫(yī)療資源的重要措施。

失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，作為一種質(zhì)量管理模式，目前已廣泛應(yīng)用于護(hù)理、臨床輸血、手術(shù)、檢驗、安全用藥等的風(fēng)險管理[3-5]。筆者在本文對FMEA 在用藥風(fēng)險管控方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，重點介紹國內(nèi)外應(yīng)用 FMEA 降低用藥風(fēng)險的研究，以期引起醫(yī)院管理部門關(guān)注，充分借鑒國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用 FMEA 的成功經(jīng)驗，開展用藥風(fēng)險管控研究，保障患者用藥安全。

1 FMEA簡介

FMEA管控模型于19世紀(jì)40年代由美國軍方開發(fā)，并于19世紀(jì)60年代被美國航空航天局用于提高分析的安全性和質(zhì)量，以結(jié)構(gòu)化和逐步的方法來量化失效風(fēng)險模式，從而科學(xué)實施補(bǔ)救措施。FMEA精髓在于“發(fā)生前控制(beforehand preventing)”而不是“發(fā)生后補(bǔ)救(remedy afterwards)”，全面考察系統(tǒng)整體工作流程各方面，為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)[6]。

FMEA風(fēng)險評估理論分為確定主題、組建專家團(tuán)隊、失效模式分析、計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)、制定干預(yù)策略等5個步驟，其中失效模式分析、計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)和制定干預(yù)策略是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過德爾菲法列出系統(tǒng)所有可能的失效模式，之后對識別出的失效模式進(jìn)行關(guān)鍵分析，通過考慮發(fā)生率(frequency of occasion，O)、嚴(yán)重性(severity，S)和可檢測性(likelihood of detection，D)，每個風(fēng)險因素均根據(jù)1(最不可能、最不嚴(yán)重、最可檢測)到10(最可能、最嚴(yán)重、最不可檢測)評分，O、S和D每種失效模式分?jǐn)?shù)乘積獲得風(fēng)險系數(shù)(risk priority number，RPN)，可能的RPN值范圍是1～1000。RPN值越大，表明給定失效模式的風(fēng)險越高。根據(jù)RPN降序，最嚴(yán)重的失效模式可以通過設(shè)計降低風(fēng)險策略來糾正，在采取措施糾正后，通常會重新計算失效模式RPN，以檢查是否存在嚴(yán)重失效的風(fēng)險模式減少并檢查風(fēng)險緩解的有效性措施。

2 FMEA在用藥風(fēng)險管控中的應(yīng)用

FMEA在醫(yī)院安全管理中應(yīng)用廣泛。目前美國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合評審委員會要求每家評審合格的醫(yī)院每年應(yīng)用 FMEA 法至少進(jìn)行一項前瞻性風(fēng)險評估項目，用于發(fā)現(xiàn)潛在缺陷，避免差錯或醫(yī)療糾紛發(fā)生[7-8]。用藥風(fēng)險管控作為我國醫(yī)院質(zhì)量管控的重要組成部分，有效管控用藥風(fēng)險則有利于減少醫(yī)療損失，全面提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。FMEA法的前瞻性、互動性、全程化與藥事管理的事前篩查干預(yù)、事中交互審核、事后反饋優(yōu)化、全程監(jiān)督評估等特點不謀而合。因此，合理應(yīng)用FMEA法有利于增強(qiáng)用藥安全性，保證及時處理藥品研發(fā)、藥品應(yīng)用及患者用藥安全過程中存在的各類問題，從而構(gòu)建可靠的失效模式，對醫(yī)院質(zhì)量管控中的各種失效原因進(jìn)行總結(jié)，最大限度降低用藥風(fēng)險發(fā)生概率。

FMEA作為一種系統(tǒng)化、全程化及前瞻性管理工具引入我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，并在用藥風(fēng)險管控各方面得到廣泛應(yīng)用。主要應(yīng)用于降低輸液風(fēng)險、減少用藥錯誤、促進(jìn)合理用藥、提升用藥安全、優(yōu)化用藥流程、控制制劑工藝風(fēng)險、改善藥品安全儲存、降低不良反應(yīng)等方面。

2.1降低輸液風(fēng)險 靜脈輸液是臨床最常見和快速給藥途徑之一，一旦發(fā)生用藥錯誤，可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，不僅會造成藥品浪費和影響某個患者的用藥，更可能出現(xiàn)群體性錯誤，甚至危及患者生命[7-11]。TOSHA等應(yīng)用FMEA理論評估其所在醫(yī)院使用靜脈輸液泵前期的風(fēng)險情況，有效降低了輸液差錯發(fā)生的可能性，其通過組建涵蓋藥局、麻醉和護(hù)理管理等多個科室的FMEA小組，評估出約200個輸液泵失效模式，同時制定了具有針對性的解決策略[9]。樊睿等[10]應(yīng)用FMEA對靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)工作流程各環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險防范管理，有效減少了工作中的輸液風(fēng)險，促進(jìn)了兒童用藥安全。徐加佳等[12]基于FMEA理論識別 PIVAS不合理醫(yī)囑產(chǎn)生的用藥風(fēng)險及可能導(dǎo)致危害的風(fēng)險環(huán)節(jié)，并改良工作環(huán)節(jié)，明顯降低了不合理醫(yī)囑的發(fā)生率和漏審率，提高了不合理醫(yī)囑的干預(yù)成功率，有效降低了臨床輸液風(fēng)險。李霄等[13]運(yùn)用FMEA規(guī)范避光輸注藥品的管理，使避光輸注藥品的用藥風(fēng)險值由2881.91降至979.24(P<0.05)，降低了輸液風(fēng)險的發(fā)生，使患者受益。

2.2減少用藥錯誤 用藥錯誤是指在醫(yī)務(wù)人員、患者或消費者的控制下用藥所造成的藥物使用不當(dāng)或危害患者的可預(yù)防事件，主要涉及藥品處方、醫(yī)囑、標(biāo)簽、包裝、術(shù)語、調(diào)劑、分發(fā)、配制、給藥、遵囑性教育、監(jiān)測監(jiān)管諸多相關(guān)環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的用藥錯誤種類較多，包括常見處方錯誤、調(diào)劑錯誤、不合理用藥、超說明書用藥等，其中不合理用藥和超說明書用藥造成的用藥錯誤最常見[14]。LAGO等[15]應(yīng)用FMEA分析來減少小兒病房處方和管理藥物中的錯誤風(fēng)險，總共確定了37種較高優(yōu)先級的潛在失效模式以及71種相關(guān)的因果關(guān)系，RPN最高(> 48)的失效模式主要與計算藥物劑量和濃度有關(guān)。干預(yù)后使高風(fēng)險失效模式減少了60%。該研究表明FMEA是一種有效的主動風(fēng)險評估工具，可用于幫助多學(xué)科小組了解護(hù)理過程并確定可能發(fā)生的錯誤，優(yōu)先采取補(bǔ)救措施并提高兒童用藥安全性。PAREDES-ATENCIANO等[16]通過FMEA風(fēng)險管控理論識別并分析了藥物處方錯誤，使處方錯誤減少了22.2%，提高了處方臨床安全性。MARTIN等[17]應(yīng)用FMEA分析麻醉劑用藥錯誤，經(jīng)過改善注射器標(biāo)記、優(yōu)化麻醉藥物準(zhǔn)備流程以及雙人輸液前核對檢查等干預(yù)措施后，每1000劑麻醉劑的中位誤診率從1.56降至0.95(P<0.05)，有效降低了麻醉藥品錯誤率，提高了患者用藥安全性。

2.3促進(jìn)合理用藥

2.3.1應(yīng)用FMEA降低抗菌藥物使用率 趙嵐等[18]運(yùn)用FMEA理論干預(yù)清潔手術(shù)抗菌藥物的使用，通過分析引起清潔手術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素和不合理預(yù)防使用抗菌藥物的原因，根據(jù)影響級別制定相應(yīng)的對策并落實持續(xù)改進(jìn)措施。結(jié)果表明，干預(yù)后抗菌藥物的預(yù)防使用率下降61.52%，24 h內(nèi)停用抗菌藥物的構(gòu)成比上升34.37%，抗菌藥物品種規(guī)范符合構(gòu)成比上升74.60%。落實感染控制措施，持續(xù)監(jiān)測反饋和教育培訓(xùn)，可以降低清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率。

2.3.2應(yīng)用FMEA規(guī)范臨床用藥 MALFARA等[19]臨床藥師對162名兒童進(jìn)行隨訪，對1586張?zhí)幏竭M(jìn)行評估，其中12.4%患兒發(fā)現(xiàn)了與藥物治療相關(guān)的問題，通過FMEA確定16種失效模式可以通過臨床藥師干預(yù)而減少，因此共提出干預(yù)措施197項，涉及藥物相互作用和治療監(jiān)測(34.5%)、藥物選擇(22.3%)、劑量和頻率(16.8%)、處方(13.2%)和給藥(13.2%)，共節(jié)省15 118.73雷亞爾(合4828.00美元)費用，醫(yī)療團(tuán)隊接受了97%的干預(yù)措施，其中節(jié)省成本較大的干預(yù)措施與行政管理有關(guān)(39%)。臨床藥師的干預(yù)使與藥物治療有關(guān)問題的風(fēng)險最小化，并有助于降低與醫(yī)療處方有關(guān)的費用。

2.4提升用藥安全 應(yīng)用FMEA可改善用藥安全，具體見表1。

表1 FMEA在提升用藥安全管控中的應(yīng)用

2.5優(yōu)化用藥流程 應(yīng)用FMEA可優(yōu)化用藥流程，具體見表2。

2.6控制制劑工藝風(fēng)險 我國新修訂的《藥品生產(chǎn)質(zhì)量規(guī)范》第二章中提出：藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)方法與經(jīng)驗對生產(chǎn)質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行風(fēng)險評估[38]。BEG等[39]應(yīng)用FMEA方法以識別高風(fēng)險配方和過程參數(shù)。對高風(fēng)險參數(shù)應(yīng)用主成分分析以評估脂質(zhì)和表面活性劑的類型和濃度對關(guān)鍵質(zhì)量屬性的影響。此外，使用面心立方設(shè)計對關(guān)鍵材料屬性進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化，并在設(shè)計空間中確定優(yōu)化配方。結(jié)果表明，硬脂酸、油酸和聚山梨酯80作為奧美沙坦納米結(jié)構(gòu)脂質(zhì)載體的關(guān)鍵材料屬性是合適的，響應(yīng)表面優(yōu)化有助于鑒定優(yōu)化的奧美沙坦納米結(jié)構(gòu)脂質(zhì)載體制劑，其粒徑約為250 nm，ζ電位<25 mV，包封率>75%，體外藥物釋放在6 h內(nèi)>80%。釋放動力學(xué)模型表明藥物通過菲克擴(kuò)散機(jī)制釋放。這些研究表明，使用多變量統(tǒng)計方法可提高對產(chǎn)品和工藝的了解。此外，已有不少研究者將FMEA方法應(yīng)用于制劑工藝優(yōu)化和風(fēng)險控制，取得了較好效果[40-41]。

2.7改善藥品安全儲存 鄭誠[42]應(yīng)用FMEA管理模式有效降低了寧波市中醫(yī)院藥品智能化管理過程中的潛在風(fēng)險，保證了用藥安全，科室內(nèi)除冷柜外增設(shè)陰涼柜和遮光柜，改善了藥品的存儲條件，穩(wěn)定藥品的效價，避免因存儲條件不當(dāng)引起的藥品變質(zhì)甚至毒性反應(yīng)現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行藥品的效期專人負(fù)責(zé)制，每個月進(jìn)行1次有效期檢查，發(fā)現(xiàn)近效期藥品需及時與藥庫進(jìn)行溝通。加強(qiáng)與臨床科室護(hù)理人員溝通，進(jìn)行藥品定期維護(hù)知識宣傳，避免藥物資源浪費。在藥品使用管理中，加強(qiáng)藥師責(zé)任意識，做到雙人指紋登錄特殊藥品柜，并做好交接班。督促醫(yī)院建立全院聯(lián)網(wǎng)的不良事件報告系統(tǒng)，輸入工號即可實時完成不良反應(yīng)上報。同時更新完善不良反應(yīng)上報系統(tǒng)和智能審方系統(tǒng)，減少醫(yī)療糾紛，其中管理前RPN 值最高項由192降至36，下降率為81.25%，F(xiàn)MEA管理成果顯著。

2.8降低不良反應(yīng)發(fā)生率 藥物不良反應(yīng)管理貫穿整個藥品流通環(huán)節(jié)，從其生產(chǎn)、經(jīng)營、銷售，以及各省、市、縣等衛(wèi)生部門監(jiān)管開始，直至終端醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用，每個環(huán)節(jié)的藥品管理和監(jiān)督都有可能影響藥物不良反應(yīng)發(fā)生。如何防范于未然是藥物不良反應(yīng)管理過程中不可回避的首要問題，無論是西醫(yī)的皮試?yán)碚?，還是中醫(yī)的治未病思想，均強(qiáng)調(diào)防范于未然的重要性?；诖?，F(xiàn)MEA 管理模式展現(xiàn)了其實現(xiàn)的合理性及優(yōu)越性，因而值得推廣。李霄等[43]應(yīng)用FMEA方法降低某院冷鏈藥品不良事件風(fēng)險發(fā)生率，保證了患者用藥安全。收集該院冷鏈藥品管理使用中存在的問題并計算RPN值，提出改進(jìn)措施，實施6個月后總RPN值顯著降低(實施前為8242.02，實施后為2882.48)(T值>2.262，P<0.05)，表明該院冷鏈藥品在各部門管理中的問題得到顯著改善。茅蕾蕾等[44]研究指出，冷藏藥品斷鏈風(fēng)險主要與溫度和時間有關(guān)，F(xiàn)MEA的應(yīng)用可有效量化冷藏藥品斷鏈風(fēng)險，使得9個高風(fēng)險失效模式的RPN值均降至20分，從而規(guī)范藥品的冷鏈管理，降低冷藏藥品斷鏈風(fēng)險，保障藥品用藥安全。鄭比男等[45]應(yīng)用FMEA優(yōu)化了藥物管理流程，降低了醫(yī)院藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。韓冰等[46]應(yīng)用FMEA和根本原因分析從而提高醫(yī)院冷鏈藥品管理風(fēng)險意識，將RPN值由369 分下降到 45 分，藥品斷鏈風(fēng)險點由 29 處下降至4處，斷鏈時間由190 min降至12.5 min(P<0.05)，降低了藥物不良事件發(fā)生率。

3 討論

以上研究表明，F(xiàn)MEA適用于用藥風(fēng)險管控研究，并取得了一定的成果，具有適用性強(qiáng)、操作簡便的特點，但單一應(yīng)用FMEA進(jìn)行用藥風(fēng)險管控仍存在一定局限：①醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的不確定性造成了失效模式認(rèn)知困難。失效模式是FMEA的基礎(chǔ)和前提，闡明系統(tǒng)各功能級別全部可能的失效模式，獲得失效模式危害程度和發(fā)生頻率十分重要，而藥物治療以患者 “安全、有效、經(jīng)濟(jì)”為中心，具有“提供產(chǎn)品——‘健康’的無形性”“風(fēng)險的不可預(yù)測性”“患者滿意度的不可控性”等特點，因此針對不同人群相對特異的藥物治療標(biāo)準(zhǔn)會造成失效模式認(rèn)知困難，導(dǎo)致醫(yī)院管理者無法建立符合實際的管控“金標(biāo)準(zhǔn)”，導(dǎo)致藥物治療過程中產(chǎn)生的失效情況難以預(yù)知。另外，系統(tǒng)本身的缺陷與失效模式之間難以尋找到明顯而有效的關(guān)聯(lián)，其造成的失效模式復(fù)雜多樣，故導(dǎo)致失效模式危害程度和發(fā)生頻率更加難以確定。②干預(yù)策略制定的主觀性較強(qiáng)。在缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)的情況下，僅依靠德爾菲(頭腦風(fēng)暴)等方法獲得風(fēng)險評價指數(shù)，其在結(jié)果的客觀性、適用性方面打了折扣[47-49]。FMEA是由相關(guān)工作領(lǐng)域的專家共同進(jìn)行討論的過程，當(dāng)針對醫(yī)療全過程尋找每一個失效模式，評估風(fēng)險，提出改進(jìn)方案時，過度依賴專家組成員的知識經(jīng)驗儲備、對風(fēng)險環(huán)節(jié)的認(rèn)知判斷、成員間的溝通合作等，會造成研究結(jié)果的偏差。因此，專家主觀分析制約結(jié)果的客觀性，在區(qū)別失效模式嚴(yán)重程度、可探測度以及發(fā)生頻率方面可能存在意見不一致，從而造成危害事件的錯誤定位或遺漏。這類主觀性較強(qiáng)的研究策略需要以已經(jīng)發(fā)生的臨床數(shù)據(jù)為牽引，為風(fēng)險預(yù)測與評估提供較為完善的客觀依據(jù)。③醫(yī)藥行業(yè)風(fēng)險的特殊性?；颊呒膊》N類繁多，情況復(fù)雜，患者情況各異，同時還受醫(yī)院規(guī)模、藥事管理水平、醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、醫(yī)生診療水平差異、醫(yī)療成本等影響。繁瑣的分析工作之后獲得的改進(jìn)程度小，范圍比較局限，不能從整體上把握患者藥物治療目前所有的風(fēng)險狀態(tài)，缺乏對整體醫(yī)療風(fēng)險的宏觀調(diào)控，也讓FMEA的順利實施困難重重。

綜上所述，F(xiàn)MEA作為預(yù)測和風(fēng)險防范技術(shù)，其在醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用前景十分廣闊。另外有研究表明數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(data envelopment analysis，DEA)[8]、根本原因分析(root cause analysis，RCA)[46]、故障樹分析(fault tree analysis，F(xiàn)TA)[47]、危害分析和關(guān)鍵控制點(hazard analysis and critical control point，HACCP)、失效模式影響及危害分析(failure mode，effects and criticality analysis，F(xiàn)MECA)[48]等可能是增強(qiáng)FMEA評估能力的有效方法。未來，將FMEA與其他數(shù)據(jù)提取、風(fēng)險評估方法、信息化建設(shè)等方法進(jìn)行整合，可使用藥風(fēng)險管控變得易感知、易操作，從而實現(xiàn)用藥風(fēng)險管控規(guī)范化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，為用藥風(fēng)險管控研究提供較完善的理論依據(jù)，亦為保障患者用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低醫(yī)療成本提供決策依據(jù)。

利益沖突：本論文所有作者均無利益沖突。