孫玉水 孫玉冰

（1.昆侖數(shù)智科技有限責(zé)任公司，四川 成都 610000；2.中國石油天然氣股份有限公司安徽銷售分公司黨群工作處（黨委宣傳部、企業(yè)文化處），安徽 合肥 230000）

企業(yè)補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的補充，與企業(yè)每位員工息息相關(guān)。國家鼓勵有條件的企業(yè)、事業(yè)單位在實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立補充醫(yī)療保險。其建立的最終目標(biāo)是為了減輕職工的就醫(yī)負擔(dān)，幫助患病員工提高生活質(zhì)量，降低患病員工對必需且合理的醫(yī)療費用支出的顧慮。在國家對企業(yè)補充醫(yī)療保險給予較大的政策支持下，越來越多的企業(yè)將補充醫(yī)療保險納入職工保障體系當(dāng)中，目前企業(yè)補充醫(yī)療保險分成保障型、第三方管理型和企業(yè)自主管理型三種保險模式。通過企業(yè)的實際需求和多年的系統(tǒng)開發(fā)經(jīng)驗，設(shè)計完成了一套基于第三方管理型模式的企業(yè)補充醫(yī)療保險信息化管理的解決方案，從醫(yī)療案件的申報到第三方保險公司的理賠以及最終的理賠資金到達職工銀行賬戶，在理賠醫(yī)療數(shù)據(jù)的接受與效驗、理賠資金的監(jiān)管與流轉(zhuǎn)、財務(wù)憑證的創(chuàng)建與核銷、醫(yī)療數(shù)據(jù)以及理賠周期的統(tǒng)計與分析等環(huán)節(jié)進行統(tǒng)一的系統(tǒng)管理，在保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)完整性、理賠效率及時性的同時，也加強了對資金的監(jiān)管和財務(wù)流程的控制，提高了企業(yè)的管理水平和信息化應(yīng)用水平。

一、常規(guī)的信息化方案存在的不足

某企業(yè)的組織結(jié)構(gòu)為典型的多級機構(gòu)，分為一級總公司和二級分公司，且其建立了多維度多層次的補充醫(yī)療保障體系，而職工的每筆就醫(yī)醫(yī)療數(shù)據(jù)作為整個醫(yī)療保障體系的基石，重要性不言而喻，因此數(shù)據(jù)的完整性尤為重要，有數(shù)據(jù)的地方必有信息化的支撐，因此一套管理企業(yè)補充醫(yī)療保險的應(yīng)用系統(tǒng)（以下簡稱為系統(tǒng)）應(yīng)運而生，但通過一段時間的系統(tǒng)應(yīng)用和用戶反饋發(fā)現(xiàn)，以往常規(guī)的信息化方案存在很多不足，問題如下（其中：分公司經(jīng)辦人員在系統(tǒng)中錄入的數(shù)據(jù)稱為申報數(shù)據(jù)，第三方保險公司理賠后返回至系統(tǒng)的數(shù)據(jù)為理賠數(shù)據(jù)）：

（一）無法保證每筆醫(yī)療案件數(shù)據(jù)的完整性和準確性

職工就醫(yī)數(shù)據(jù)是企業(yè)整個補充醫(yī)療保障體系的根基，只有保證根基的穩(wěn)固和完整，企業(yè)補充醫(yī)療保障體系這座大樓才能穩(wěn)如泰山，才能發(fā)揮它巨大的作用，但由于最終的理賠款是由第三方保險公司直接到達理賠周期的最終端職工，系統(tǒng)就算得到了理賠數(shù)據(jù)，總公司和分公司的管理人員也無法從系統(tǒng)得知該數(shù)據(jù)是否準確，是否完整，就算翻閱歷史單據(jù)能明確判斷出某一方的數(shù)據(jù)有誤，但是理賠款已經(jīng)給付到了終端職工，后面再進行糾正處理，就會就很棘手。

（二）無法保證理賠進度的及時性

理賠的及時性非常重要，企業(yè)補充醫(yī)療保險建立的最終目標(biāo)就是為了減輕職工的就醫(yī)負擔(dān)，如果員工就醫(yī)完成并提交報銷申請后遲遲得不到理賠款這就違背了企業(yè)補充醫(yī)療保險建立的初衷，但由于理賠款是直接到理賠周期的最終端職工，每個醫(yī)療案件的理賠周期到底是多長時間，總公司和分公司的管理人員根本無法得知，就算及時得到醫(yī)療案件的理賠數(shù)據(jù)，同樣也不能保證理賠資金是否已經(jīng)及時的轉(zhuǎn)入終端職工的銀行賬戶，進而無法保證理賠進度的及時性。

（三）無法監(jiān)管理賠資金的流動性

企業(yè)補充醫(yī)療保險的理賠資金同樣非常重要，尤其是在第三方代管模式下的企業(yè)補充醫(yī)療保險，它既是職工生病就醫(yī)后的一個重要保障，也是企業(yè)進行后續(xù)續(xù)保的重要參考依據(jù)，但由于最終的理賠款是由第三方保險公司直接到達理賠周期的最終端職工，某個時間區(qū)間內(nèi)到底理賠了多少資金總公司和分公司的管理人員是根本無法在系統(tǒng)中得知的，這些數(shù)據(jù)只能從第三方保險公司提供的財務(wù)報表中獲取，因此無法做到對理賠資金流動性的監(jiān)管。

圖1 常規(guī)的信息化方案流程

（四）無法保證后面多層次醫(yī)療保障體系補助的準確性

如果每筆案件的醫(yī)療數(shù)據(jù)都無法保證其完整性和準確性，以理賠數(shù)據(jù)為基石的后續(xù)的企業(yè)多層次多維度的補充醫(yī)療保障體系也就失去了準確的意義。

二、提升的信息化方案的探究

為了解決以往常規(guī)的信息化方案的不足，需針對常規(guī)方案的不足逐一分析研究：1.如何保證每筆醫(yī)療案件數(shù)據(jù)的完整性和準確性？既然系統(tǒng)中存在申報和理賠兩類數(shù)據(jù)，就可以根據(jù)這兩類數(shù)據(jù)進行效驗對比。數(shù)據(jù)不一致則阻止進入下一步的流程，強制進行該兩類數(shù)據(jù)的糾正。這樣就保證該兩類數(shù)據(jù)的準確性和客觀性，在雙方的監(jiān)督下也能有效避免人情理賠的出現(xiàn)。2.如何保證理賠進度的及時性？最好的對策就是監(jiān)督第三方保險公司，不僅監(jiān)督理賠數(shù)據(jù)返回系統(tǒng)的時間，還要監(jiān)督理賠資金的到賬時間，那就只有一個途徑，那就是讓理賠資金在企業(yè)進行中轉(zhuǎn)，讓其先流經(jīng)企業(yè)再由企業(yè)轉(zhuǎn)發(fā)至職工。為了提高到賬效率，不但要監(jiān)督理賠款的資金從第三方保險公司到企業(yè)的到賬時間，還要監(jiān)督其從企業(yè)到職工的到賬時間。3.如何監(jiān)管理賠資金的流動性。要想完全監(jiān)管這筆資金，還是上面的途徑，那就是讓理賠資金先流經(jīng)企業(yè)再轉(zhuǎn)發(fā)至職工，這同時也為第一步理賠數(shù)據(jù)的效驗提供了二次驗證，因為理賠數(shù)據(jù)中的每個批次的賠付總額跟財務(wù)憑證中的理賠資金金額在總理賠號的關(guān)聯(lián)下都是一一對應(yīng)的，兩個數(shù)據(jù)不一致的情況下是不能支付到職工的。4.如何保證后面多層次醫(yī)療保障體系補助的準確性？經(jīng)過第一步醫(yī)療數(shù)據(jù)完整性的保證，后面企業(yè)多層次的醫(yī)療保障體系補助所需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)才會具有有效性和可用性，進而保證了后續(xù)的準確性。

根據(jù)上面分析的結(jié)論，得到的提升方案如下：1.理賠資金不直接從第三方保險公司撥付至終端職工，而是撥付至總公司，再由總公司在保證其醫(yī)療數(shù)據(jù)準確性的前提下轉(zhuǎn)發(fā)到最后的終端職工。2.醫(yī)療案件的申報數(shù)據(jù)和理賠數(shù)據(jù)需要進行對比分析，如果兩類數(shù)據(jù)不一致，則系統(tǒng)阻止進行下一步的批次支付申請的提交，強制分公司經(jīng)辦人員進行數(shù)據(jù)的核對和糾正，如申報數(shù)據(jù)有誤則在系統(tǒng)修改申報數(shù)據(jù)，如理賠數(shù)據(jù)有誤，由于理賠數(shù)據(jù)來源于第三方保險公司，系統(tǒng)不允許直接修改，需要找第三方保險公司核實后由第三方保險公司重新對接理賠數(shù)據(jù)，兩類數(shù)據(jù)完全一致后，進行下一步批次支付申請的提交。3.總公司管理人根據(jù)財務(wù)的到賬情況針對提交的批次支付申請進行審核，如批次支付申請的金額與財務(wù)實際到賬的金額一致則審批通過。如不一致則審批拒絕并退回申請，由分公司經(jīng)辦人員與第三方保險公司進行溝通核對，資金有問題的進行退款或補款操作，數(shù)據(jù)有問題的糾正數(shù)據(jù)問題。4.支付申請審批通過后，總公司統(tǒng)一付款至職工的銀行賬戶。5.總公司財務(wù)部門根據(jù)收款和支付情況進行財務(wù)憑證的核銷。6.系統(tǒng)根據(jù)存儲的醫(yī)療數(shù)據(jù)提供多方位的統(tǒng)計分析功能。7.總公司根據(jù)系統(tǒng)存儲的理賠資金流轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)進行研究分析，并以此作為后續(xù)續(xù)保的重要參考依據(jù)。

圖2 提升的信息化方案流程

結(jié)語：從以往常規(guī)的信息化方案的痛點出發(fā)，結(jié)合企業(yè)的實際需求，經(jīng)過需求確認、方案初定、調(diào)研分析、方案落地以及近三年的系統(tǒng)運行情況和系統(tǒng)維護實踐經(jīng)驗來看，該提升方案是可行且高效的，不但保證了業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和資金數(shù)據(jù)的嚴格一致與統(tǒng)一，也確保了醫(yī)療數(shù)據(jù)的可靠性和案件理賠進度的及時性，為后續(xù)企業(yè)的多層次醫(yī)療保障體系的補助打下了穩(wěn)固的基礎(chǔ)，滿足了企業(yè)在第三方代管模式下的補充醫(yī)療信息化管理的需要，最終提升了企業(yè)的管理水平和信息化應(yīng)用水平，對類似業(yè)務(wù)需要的企業(yè)具有借鑒性。