唐吉森 黃雄高

黃斑裂孔是指黃斑中心凹受累組織視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層全層的缺失[1]，對患者視力造成嚴重影響。據(jù)報道，黃斑裂孔的患病率約為0.33%[2],特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)約占90%，男女比例約為1.03.3[3]。Gass認為IMH的出現(xiàn)和玻璃體后脫離有關(guān)[4]，根據(jù)黃斑裂孔大小和是否發(fā)生完全的玻璃體后脫離對IMH進行了分期。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)可以觀察到IMH和玻璃體后脫離有直接的關(guān)系,能夠更加準確地對IMH進行分期和預(yù)后的評估[5]；黃斑中心凹缺乏視網(wǎng)膜毛細血管的供應(yīng)，黃斑區(qū)血管與IMH的關(guān)系仍未完全明確。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)能夠呈現(xiàn)黃斑區(qū)高分辨率血管圖像，提供了研究IMH黃斑區(qū)血管的途徑。

1 IMH的發(fā)病機制

在IMH的發(fā)病過程中，玻璃體不完全的后脫離對黃斑中心凹前后方向和內(nèi)界膜切線方向的牽拉被認為是主要原因[2]。Ezra等[6]對Ⅲ期IMH患者進行玻璃體切割，對裂孔的孔蓋進行免疫細胞檢查，發(fā)現(xiàn)其中不僅有神經(jīng)節(jié)細胞，還含有視錐細胞，證明了玻璃體的牽拉對外層視網(wǎng)膜的破壞。但處于不同階段的IMH有其不同的特點，Ⅰ期、Ⅱ期IMH的主要發(fā)病機制為黃斑中心凹玻璃體前后方向上的牽拉，而Ⅲ期、Ⅳ期IMH的擴大主要是因為內(nèi)界膜的收縮[7]。Spaide等[8]對單眼IMH患者的對側(cè)眼進行OCT檢查，測量黃斑中心凹與玻璃體粘連的距離，發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹的變形與玻璃體的粘連有關(guān),且粘連距離越小，黃斑的變形越明顯，證明黃斑裂孔形成的初始階段與玻璃體的黏附相關(guān)。Tornambe[9]提出IMH視網(wǎng)膜組織水化作用，黃斑旁囊樣水腫促進裂孔的擴大。Woon等[10]回顧性分析了8例單側(cè)玻璃體牽拉的IMH患者的OCT圖像，對其不對稱的牽拉和對稱的黃斑裂孔的形成提出了雙穩(wěn)態(tài)假說，認為正常黃斑中心凹類似一個雨傘樣的結(jié)構(gòu)，可以受到某種觸發(fā),發(fā)生向外或是向內(nèi)的快速翻轉(zhuǎn)，其兩個穩(wěn)定狀態(tài)分別是正常的黃斑中心凹形態(tài)和Ⅲ期黃斑裂孔的形態(tài)(形態(tài)和倒置的鈴鐺相似)?？焖俜D(zhuǎn)的力沿著Müller細胞進行轉(zhuǎn)導(dǎo)，但雨傘樣結(jié)構(gòu)的翻轉(zhuǎn)很快速，而黃斑裂孔的形成卻緩慢，其原因是黃斑區(qū)組織存在黏附性，當黏附力小于翻轉(zhuǎn)力時，則形成黃斑裂孔。近來，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)IMH 患眼脈絡(luò)膜厚度較正常人變薄，由于黃斑處主要有脈絡(luò)膜毛細血管供應(yīng)，所以認為IMH的發(fā)病可能也和脈絡(luò)膜毛細血管的血供有關(guān)[10-12]。

2 OCT和OCTA的發(fā)展歷程

OCT是利用光波對眼組織進行斷層掃描，能夠以微米級別顯示眼底深層結(jié)構(gòu)，對視網(wǎng)膜顯微結(jié)構(gòu)進行定量分析，其優(yōu)勢在于高分辨率、無創(chuàng)性、快速、準確[13]。時域OCT(TD-OCT)的局限在于只能獲取靜態(tài)組織的淺表圖像信息，在獲取深層視網(wǎng)膜圖像的應(yīng)用上受到限制。頻域OCT(SD-OCT)采用寬帶近紅外超發(fā)光二極管作為光源，波長為840 nm，掃描速度提升到每秒68 000次A掃描，分辨率達到5 μm，使掃描深度可以達到脈絡(luò)膜全層甚至是蛛網(wǎng)膜下腔[14]，使眼底血管成像成為可能，衍生出了OCTA。 SD-OCT通過對同一位置進行連續(xù)掃描，數(shù)秒內(nèi)獲取數(shù)百幅斷層掃描圖像，再依據(jù)分頻幅去相干(SSADA)算法區(qū)分眼結(jié)構(gòu)組織中的動態(tài)信號和靜態(tài)信號，從而獲得視網(wǎng)膜毛細血管的三維分層圖像，但其對深層脈絡(luò)膜毛細血管成像欠佳[15]。近來掃頻OCT(SS-OCTA)通過更換一種可調(diào)節(jié)的光源，中位波長約為1050 nm，掃描速度達到每秒100 000～400 000 次A掃描，掃描組織深度更深，圖像分辨率更高，能夠獲取更加清晰的深層脈絡(luò)膜毛細血管圖像，并進行定量分析，促進了對黃斑部疾病的研究[16-17]。

3 OCTA相較于傳統(tǒng)眼底血管成像技術(shù)的優(yōu)缺點

OCTA具有高分辨率、無創(chuàng)性、快速、準確的優(yōu)勢，其對血流顯像的能力不受血管滲漏和視網(wǎng)膜出血的影響，而且可以對視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管進行分層顯影和定量檢測[18]；通過可變間隔掃描時間分析(VISTA)對視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血流速度進行不同顏色的編碼，顯示其血流的快慢[19]。但OCTA也不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的熒光素眼底血管造影(FFA)和吲哚菁綠血管造影(ICGA)，因為OCTA 的掃描范圍有限，對周邊視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管疾病的檢查受到限制；OCTA的掃描圖像是靜態(tài)的，無法提供FFA和ICGA一樣的動態(tài)變化過程，無法顯示血管滲漏情況，也不能表現(xiàn)血管充盈的遲緩；而且其獲取毛細血管圖像受血液流速的影響，血流速度太快或太慢都會對血管成像產(chǎn)生影響，同時當存在輕微眼球震顫時，也會產(chǎn)生偽影[20-21]。

4 OCTA在IMH中的應(yīng)用

OCT在IMH的應(yīng)用中可以用卡尺功能定量測量出裂孔的孔徑大小，如裂孔最小徑、裂孔最大徑、裂孔高度、裂孔兩側(cè)外界膜的斷端與光感受器脫離起點之間的直線距離以及曲線距離。再通過對各種距離之間的相互組合，得出了能夠評估術(shù)后患者裂孔的愈合和視力恢復(fù)的相關(guān)數(shù)值，如黃斑裂孔指數(shù)、裂孔牽拉指數(shù)、孔徑指數(shù)、裂孔形成因子、裂孔愈合指數(shù)、光感受器內(nèi)外節(jié)連接、中心凹視錐細胞外節(jié)尖端線。以上對黃斑裂孔形成和愈合的預(yù)測功能都是基于黃斑裂孔的形態(tài)學(xué)[5，22-23]。隨著OCTA的出現(xiàn)，對黃斑裂孔的研究擴展到了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的毛細血管血供對裂孔的形成和愈合的影響。

4.1 視網(wǎng)膜毛細血管與IMH應(yīng)用OCTA可以清晰顯示視網(wǎng)膜淺層毛細血管(SCP)和深層毛細血管(DCP)形態(tài)，并可以對毛細血管進行定量測量，視網(wǎng)膜毛細血管以內(nèi)核層為界可分為SCP和DCP， Cho等[24]應(yīng)用OCTA對術(shù)后18例單側(cè)IMH患眼進行了觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后SCP的血管密度(0.270 ± 0.349)與正常對照組(0.321±0.189)接近(P=0.231)，DCP的血管密度 (0.321 ±0.189)較正常對照組(0.331±0.119)小(P=0.025)，表明DCP在IMH發(fā)病過程中所受到的不可逆性影響更多，但是并沒有發(fā)現(xiàn)SCP和DCP與其他指標存在相關(guān)性。Yun等[25]研究發(fā)現(xiàn)，28例單側(cè)IMH眼術(shù)后SCP和DCP均較術(shù)前增加；且術(shù)前SCP與術(shù)后最佳矯正視力(BCVA)有一定的相關(guān)性，但是術(shù)后SCP與術(shù)后BCVA并無關(guān)聯(lián)，表明術(shù)前SCP能夠?qū)S斑裂孔的嚴重程度進行評估，但無法預(yù)測術(shù)后患者視力的恢復(fù)。Pierro等[26]應(yīng)用OCTA對全層黃斑裂孔、板層黃斑裂孔和黃斑假孔患者進行了觀察，發(fā)現(xiàn)其SCP血管密度(55.3%±7.2%、51.1%±4.7%、35.8%±6.7%)和DCP血管密度(82.7%±16.8%、63.7%±5.9%、37.8%±2.5%)依次降低；全層黃斑裂孔、板層黃斑裂孔和黃斑假孔黃斑區(qū)的牽拉力依次減小，所以推測視網(wǎng)膜毛細血管的改變是由于對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的牽拉使視網(wǎng)膜毛細血管擴張造成的。Michalewska等[27]對黃斑裂孔患者行內(nèi)界膜翻瓣術(shù)，比較了剝離內(nèi)界膜和未剝離內(nèi)界膜區(qū)域的視網(wǎng)膜血管密度，發(fā)現(xiàn)在剝離內(nèi)界膜區(qū)域DCP血管密度(30.0%)較未剝離區(qū)域DCP血管密度(32.7%)小(P<0.001)，認為內(nèi)界膜的剝離能夠?qū)CP改變產(chǎn)生影響，也說明對視網(wǎng)膜的牽拉力確實能夠改變視網(wǎng)膜毛細血管。所以黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細血管的改變主要是由于牽拉力造成，影響最大的是DCP，解除黃斑部牽拉后黃斑裂孔的愈合可以使視網(wǎng)膜毛細血管的供血增加，但視網(wǎng)膜毛細血管并不是術(shù)后視力提高的主要影響因素。

4.2 脈絡(luò)膜毛細血管與IMH黃斑中心凹處為視網(wǎng)膜無血管區(qū)，其主要的營養(yǎng)物質(zhì)來源是脈絡(luò)膜毛細血管，IMH為黃斑中心凹處神經(jīng)上皮的全層缺失，在其發(fā)生和愈合過程中，黃斑區(qū)的脈絡(luò)膜毛細血管都對其有著重要作用。Ahn等[28]應(yīng)用SS-OCTA對32例全層黃斑裂孔、19例板層裂孔和51例正常對照組受試者的脈絡(luò)膜毛細血管密度(VDC)進行比較，發(fā)現(xiàn)板層裂孔和正常對照組以及對側(cè)眼受試者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，全層黃斑裂孔術(shù)后受試者VDC(74.69%±7.96%)較術(shù)前VDC(64.95%±11.01%)增大(P<0.001)，全層黃斑裂孔術(shù)后受試者VDC (74.60%±7.37%)與對側(cè)眼VDC(75.45%±7.39%)相近(P=0.400)，但低于正常對照組(78.37%±7.13%)(P=0.011)；受試者術(shù)前VDC與橢圓體帶缺損的長度(P=0.027)和其缺損的面積(P=0.043)均有相關(guān)性，表明裂孔的發(fā)生和預(yù)后過程與VDC有關(guān)。Teng等[29]也對全層黃斑裂孔患者脈絡(luò)膜毛細血管進行了研究，發(fā)現(xiàn)對側(cè)眼VDC(94.5%)與健康對照組VDC(94.0%)差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.663)，患者術(shù)前VDC小于對側(cè)眼(P=0.000)，患者術(shù)后VDC較術(shù)前明顯增加(P=0.007)，但仍小于對側(cè)眼，VDC和黃斑裂孔的大小呈負相關(guān) (P<0.001)，與BCVA沒有相關(guān)性(P>0.05)。黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層的缺失會造成脈絡(luò)膜毛細血管血流量的改變，且其缺失的越多，脈絡(luò)膜毛細血管的灌注減少的越多，可能是因為神經(jīng)上皮層存在一個滲透梯度可以促使脈絡(luò)膜毛細血管向視網(wǎng)膜滲透而促使毛細血管擴張，血流量增多，當這一滲透梯度消失后，毛細血管收縮，從而減少了血液的供應(yīng)。

4.3 黃斑中心凹無血管區(qū)與IMH的關(guān)系黃斑中心1.5 mm的區(qū)域為中心凹，在中心凹內(nèi)具有無血管區(qū)即為中心凹無血管區(qū)(FAZ)，Wilczyński等[30]利用OCTA研究28例IMH患者，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前FAZ面積(0.39±0.07)mm2在術(shù)后3個月減小到(0.24±0.07)mm2(P<0.001)，患者術(shù)前FAZ與術(shù)前BCVA沒有相關(guān)性，但與術(shù)后BCVA呈負相關(guān)(r=-0.59,P<0.01)，患者術(shù)前FAZ可以用于對術(shù)后視力恢復(fù)的預(yù)測。Kumagai等[31]運用OCTA觀察了黃斑前膜組(56眼)和黃斑裂孔組(46眼)與正常對照組(169眼)入選者，發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔組患者FAZ[(0.255±0.111)mm2]和黃斑前膜組患者FAZ[(0.148±0.094)mm2]均小于正常對照組入選者[(0.358±0.118) mm2](均為P<0.000 1)，黃斑前膜組、黃斑裂孔組和正常對照組入選者FAZ大小均與視網(wǎng)膜厚度呈負相關(guān)(r=-0.799，P<0.000 1；r=-0.473，P=0.004 2；r=-0.612，P<0.000 1)，術(shù)后FAZ的縮小和視網(wǎng)膜增生相關(guān)，增生越嚴重，F(xiàn)AZ越小。Yun等[25]和Kim等[32]測量了淺層和深層FAZ也得到了同樣的結(jié)果。造成FAZ術(shù)后黃斑裂孔縮小的原因主要有兩個方面：一方面解除了內(nèi)界膜對視網(wǎng)膜切線方向牽拉作用，使其產(chǎn)生了向心性運動；另一方面是在裂孔愈合過程中膠原纖維的收縮使FAZ減小。

4.4 黃斑區(qū)對應(yīng)脈絡(luò)膜位置的改變Goto等[33]研究了38例單眼IMH患者，對比了手術(shù)前后患者的視網(wǎng)膜毛細血管分支點到視盤的距離(DRO)、脈絡(luò)膜毛細血管分支點到視盤的距離(DCO)、視網(wǎng)膜血管分支點與視盤連線與經(jīng)過視盤水平線的夾角(AR)、脈絡(luò)膜血管分支點與視盤連線與經(jīng)過視盤水平線的夾角(AC)，發(fā)現(xiàn)患者DRO由4.46 mm減少到4.32 mm(P<0.01)；患者DCO由4.40 mm減少到4.30 mm(P<0.001)；患者AR由-7.9°旋轉(zhuǎn)為-8.6°(P<0.001)；患者CR由-7.9°旋轉(zhuǎn)為-8.1°，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后視網(wǎng)膜向視盤方向移動，以及向鼻下方旋轉(zhuǎn)，患者脈絡(luò)膜的移動較視網(wǎng)膜要小得多(P<0.001)；導(dǎo)致術(shù)后黃斑中心凹對應(yīng)的脈絡(luò)膜區(qū)域發(fā)生了變化，提示術(shù)后黃斑中心凹對應(yīng)的脈絡(luò)膜的變化可能影響到術(shù)后裂孔的修復(fù)，但新的對應(yīng)關(guān)系對IMH愈合的影響仍未完全明確。Akahori等[34]運用OCTA觀察了黃斑裂孔患者手術(shù)前后視網(wǎng)膜血管分支到視盤的距離，和上述研究結(jié)果一致。Ishida 等[35]也得出了同樣的結(jié)果，且其移動的幅度和術(shù)前IMH的大小相關(guān)。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜向視盤處移動主要是因為內(nèi)界膜剝離后視網(wǎng)膜的彈性回縮，在移動過程中，由于鼻側(cè)受到兩個相反方向的力，而顳側(cè)受到兩個相同方向的力，所以顳側(cè)的移動幅度大于鼻側(cè)，同時導(dǎo)致了視網(wǎng)膜的旋轉(zhuǎn)。

4.5 IMH視盤周圍血管密度Liu等[36]應(yīng)用OCTA 測量19例單眼IMH組、19例對側(cè)眼組、24例正常組受試者視盤周圍血管密度，為從內(nèi)界膜到神經(jīng)纖維層的毛細血管密度，分別為(61.82±3.75)%、(60.86±4.21)%、(63.10±2.29)%，3組在顳側(cè)的血管密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)，正常組>IMH組>對側(cè)眼組；視盤周圍血管密度和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管密度均呈正相關(guān)(r=0.504，P=0.028；r=0.525,P=0.021)，表明黃斑裂孔患者存在血液的低灌注，黃斑區(qū)血流與視盤血液灌注有關(guān)，血液供應(yīng)的減少為IMH發(fā)生的危險因素。

4.6 IMH裂孔周圍水腫的形態(tài)特點應(yīng)用OCT觀察黃斑裂孔可以發(fā)現(xiàn)在裂孔周圍存在視網(wǎng)膜囊樣水腫，主要位于外叢狀層和Henle纖維層之間以及內(nèi)核層[37]，在生理條件下，視網(wǎng)膜相對干燥，因為視網(wǎng)膜間質(zhì)內(nèi)液體容量受到視網(wǎng)膜毛細血管叢和視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞(主要是Müller細胞)的嚴格控制，后者可以通過水通道調(diào)節(jié)液體的吸收。在發(fā)生黃斑裂孔時，黃斑中心凹神經(jīng)上皮層和視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)的脫離和血管功能障礙、牽拉力的作用，打破了這種微妙的平衡，其中，RPE層清除視網(wǎng)膜積液的能力受損為主要因素[38]，從而引起黃斑囊樣水腫。旁中央凹Müller細胞呈Z形排列，增加了視網(wǎng)膜的順應(yīng)性，Henle纖維層位于其水平部，機械穩(wěn)定性較低，所以Henle纖維層是視網(wǎng)膜裂開的首選位置，也是容易發(fā)生囊樣水腫的位置，囊樣水腫位于被牽拉的Henle纖維層之間[39]。全層黃斑裂孔在自發(fā)熒光中，因為RPE層的暴露，在黃斑中心凹處表現(xiàn)為強熒光，Henle 纖維層-內(nèi)核層增強OCT上表現(xiàn)為太陽花樣的低反射，中央的低反射和自發(fā)熒光的強熒光相對應(yīng)，周邊放射狀的低反射則與黃斑旁視網(wǎng)膜水腫相對應(yīng)，F(xiàn)FA沒有發(fā)現(xiàn)染料滲漏和積存，在OCTA上也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的血管破壞[38]，手術(shù)后裂孔閉合，水腫消失，這種太陽花樣水腫也隨之消失。

5 小結(jié)

隨著對IMH認識的不斷加深，對視網(wǎng)膜細微結(jié)構(gòu)及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜毛細血管的檢測和量化技術(shù)的不斷創(chuàng)新，OCTA作為一種創(chuàng)新型技術(shù)，可以直觀地觀察到各層次的血管圖像，通過OCTA檢查，我們發(fā)現(xiàn)了IMH眼毛細血管在手術(shù)前后的變化情況，其中IMH視網(wǎng)膜DCP受到的影響較SCP更大，脈絡(luò)膜毛細血管和視盤周圍毛細血管的變換提示黃斑裂孔眼確實存在缺血狀態(tài)，可以將其視為IMH發(fā)生的危險因素，預(yù)測裂孔的發(fā)生；手術(shù)后這種缺血狀態(tài)有所改善，雖然其對術(shù)后患者視力的預(yù)測能力有限，但是對裂孔形態(tài)上的愈合有指導(dǎo)意義。