毛戈，李晶，姚弘毅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院, 湖北 武漢 430077)

0 引言

電子病歷(electronic medical record，EMR)，也可稱之為電子健康記錄，指的是將病患的病歷等資料通過(guò)相應(yīng)的設(shè)備傳輸至計(jì)算機(jī)中，并對(duì)病患的相關(guān)信息開(kāi)展數(shù)據(jù)處理.電子病歷作為一種電子信息載體，其主要作用在于將病患診斷信息記錄過(guò)程數(shù)字化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病患信息的采集、加工、傳輸、服務(wù)等，既是醫(yī)院信息系統(tǒng)不可或缺的一部分，同時(shí)也是醫(yī)院為患者進(jìn)行診斷及治療的基本信息.

電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用幾乎覆蓋了醫(yī)療的各個(gè)部門(mén)，門(mén)急診、住院、檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、放射等各個(gè)節(jié)點(diǎn)環(huán)節(jié)，治療、手術(shù)、藥品等各科室醫(yī)療信息的傳遞與匯總，進(jìn)行輔助處理與智能化提醒.對(duì)醫(yī)院管理科室而言，能全面、整體評(píng)估電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院所處的應(yīng)用水平，從而推進(jìn)電子病歷系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)和應(yīng)用等級(jí)的不斷提高.從醫(yī)院的角度而言，明確電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院發(fā)展中所處的不同階段應(yīng)實(shí)現(xiàn)不同的應(yīng)用功能，為電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和發(fā)展提供技術(shù)方向；對(duì)軟件提供商而言，通過(guò)醫(yī)院對(duì)電子病歷系統(tǒng)使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，可以不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而推動(dòng)電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)品不斷完善進(jìn)行升級(jí)，實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的整體優(yōu)化.

1 電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)的意義

電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)的意義是因?yàn)樗轻t(yī)院信息系統(tǒng)架構(gòu)中，占比非常重要的核心部件，是不能夠缺少的關(guān)鍵環(huán)節(jié).在電子病歷系統(tǒng)的整體框架和技術(shù)支撐下，涵蓋了對(duì)一系列醫(yī)療相關(guān)信息的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、治療信息等多方位整合，形成了對(duì)病人一整套電子化信息的呈現(xiàn).電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展，不僅僅是從傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷到電子化病歷的變化，而且還是對(duì)醫(yī)療書(shū)寫(xiě)方式、應(yīng)用模式的創(chuàng)新，對(duì)推動(dòng)醫(yī)院信息化發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療管理水平的提升，起著十分重要的意義.

1.1 優(yōu)化醫(yī)療資源，減少資源浪費(fèi)現(xiàn)階段患者到部分醫(yī)院就醫(yī)的感受而言，檢查次數(shù)和流程繁瑣，患者拿著檢查單、治療單到不同的科室就醫(yī)、取藥、化驗(yàn)、檢查，無(wú)形中造成了患者費(fèi)用成本的升高和就醫(yī)感受的不佳.為了讓信息多跑路、患者少跑腿，通過(guò)設(shè)計(jì)電子病歷系統(tǒng)，患者的現(xiàn)有醫(yī)療信息和歷史醫(yī)療信息都記錄在電子病歷系統(tǒng)上，即便患者出于各種原因到不同醫(yī)院就醫(yī)，進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)、治療，都可以通過(guò)電子病歷的共享，醫(yī)生通過(guò)調(diào)取患者在其他醫(yī)院的就醫(yī)記錄進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和及時(shí)的救治，從而降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用成本，避免了重復(fù)醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提升了患者就醫(yī)的滿意感受.

1.2 提高醫(yī)務(wù)人員診療水平通過(guò)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范應(yīng)用，加上電子病歷系統(tǒng)有著統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化格式，實(shí)現(xiàn)了患者就醫(yī)的不同歷史時(shí)期病歷信息的整合共享.通過(guò)電子病歷系統(tǒng)可使患者醫(yī)療信息更為全面、準(zhǔn)確、客觀，也為醫(yī)生了解患者病情、提高診療水平創(chuàng)造了有利條件，使后續(xù)在查詢患者病歷時(shí)變得更為便捷，在確保全面掌握患者病情的前提下，使醫(yī)生工作效率得到顯著提升，促進(jìn)后期治療工作的有序開(kāi)展[1].

1.3 提升病歷記錄可靠保存不同于以往的紙質(zhì)病歷需要很大的專門(mén)存放病歷的房間，電子病歷系統(tǒng)記錄的信息數(shù)據(jù)僅存放在占地面積不大的存儲(chǔ)系統(tǒng)里，以GB或TB作為存儲(chǔ)單位，節(jié)約了空間.而紙質(zhì)病歷往往會(huì)受到外部環(huán)境、溫度、濕度等因素的影響，使得病歷信息會(huì)出現(xiàn)陳舊、損壞、泄露、丟失等情況.而電子病歷的數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲(chǔ)后，技術(shù)人員可對(duì)病歷記錄進(jìn)行完整備份處理，阻斷人為修改、刪除和在沒(méi)有授權(quán)下的查詢.這些病歷數(shù)據(jù)不會(huì)受其他因素影響而遭到破壞，進(jìn)而提升病歷信息存儲(chǔ)的安全性[2].患者基本信息界面，如圖1所示.

圖1 患者基本信息界面

2 電子病歷系統(tǒng)的功能和級(jí)別

電子病歷系統(tǒng)的主要功能有創(chuàng)建功能，患者既往信息管理功能，患者住院病歷管理功能，醫(yī)囑錄入管理功能，檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單打印功能，電子病歷展現(xiàn)功能，臨床知識(shí)庫(kù)管理功能，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能等.

以患者創(chuàng)建新的電子病歷為例，在數(shù)據(jù)庫(kù)表里賦予唯一的身份識(shí)別索引號(hào)，新建包括病人基本屬性信息的主索引，確保病人的電子病歷信息完整地與身份識(shí)別索引號(hào)相匹配.患者既往信息管理功能是電子病歷系統(tǒng)提供患者既往診療過(guò)程中的歷史信息的存儲(chǔ)、展現(xiàn)的功能，使醫(yī)護(hù)人員全面了解、掌握病人的治療情況.患者住院病歷管理功能主要為醫(yī)療、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、放射等醫(yī)療電子文書(shū)提供新建、修改、查詢、存儲(chǔ)、展現(xiàn)的功能支持.醫(yī)囑錄入管理功能主要對(duì)錄入、下達(dá)、保存、發(fā)送和接收、執(zhí)行進(jìn)行全流程管理，保證醫(yī)囑執(zhí)行流程的準(zhǔn)確性和及時(shí)性.檢查、檢驗(yàn)報(bào)告打印管理功能主要為檢查、檢驗(yàn)的采集、新建、修改、以及報(bào)告內(nèi)容的查閱提供支持.電子病歷系統(tǒng)的展現(xiàn)功能是以直觀、快捷、對(duì)醫(yī)護(hù)人員操作方便的方式顯示患者的病歷資料，為醫(yī)護(hù)人員全面完整的了解、掌握病人治療情況提供支持.臨床知識(shí)庫(kù)功能是為醫(yī)生錄入醫(yī)囑、治療方案的選擇提供輔助支持，輔助醫(yī)生正確執(zhí)行診療方案，并進(jìn)行主動(dòng)提示預(yù)警，規(guī)范醫(yī)生在診療過(guò)程中的行為.醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能是電子病歷系統(tǒng)通過(guò)對(duì)病歷數(shù)據(jù)的分析、統(tǒng)計(jì)、匯總，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、院感監(jiān)測(cè)、醫(yī)療費(fèi)用和高、低值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制提供依據(jù)和數(shù)據(jù)支撐.

電子病歷系統(tǒng)按照級(jí)別可以分為七級(jí)，0級(jí)是未形成電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)院信息還停留在手工錄入病歷階段；1級(jí)是初步數(shù)據(jù)采集，采用電子化信息手段記錄患者信息，但信息還不能在一定程度上的共享，處于信息孤島狀態(tài)；2級(jí)是部門(mén)內(nèi)數(shù)據(jù)交換，可以達(dá)到科室內(nèi)部的醫(yī)療記錄共享；3級(jí)是部門(mén)間數(shù)據(jù)交換，可以達(dá)到科室與科室間的患者記錄共享，例如檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單可以傳輸?shù)讲^(qū)，通過(guò)醫(yī)生系統(tǒng)進(jìn)行接收，具備初級(jí)醫(yī)療決策系統(tǒng)；4級(jí)是全院信息連通，從診斷、檢驗(yàn)、檢查、放射、治療、手術(shù)等信息形成閉環(huán)連通，達(dá)到中級(jí)醫(yī)療決策支持；5級(jí)是統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化；6級(jí)是全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持；7級(jí)是完整電子病歷系統(tǒng)，可以達(dá)到醫(yī)療單位之間的患者記錄共享，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享.

3 電子病歷的設(shè)計(jì)

3.1 技術(shù)架構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的整體架構(gòu)，主要分為五個(gè)模塊層次，分別是表現(xiàn)層、數(shù)據(jù)交互層、業(yè)務(wù)邏輯層、存儲(chǔ)數(shù)據(jù)層及基礎(chǔ)平臺(tái).就表現(xiàn)層而言，顯示的平臺(tái)主要桌面應(yīng)用(C/S架構(gòu))，桌面應(yīng)用支持VB、DELPHI、C#等開(kāi)發(fā)語(yǔ)言；交互層主要有MQ/JMS、Socket、CXF(Web Service)、SpringMVC(HTTP)，不僅支持多種類型的接口，又能支持各種集成組件；業(yè)務(wù)層包括相關(guān)業(yè)務(wù)邏輯模塊、數(shù)據(jù)持久化模塊；數(shù)據(jù)層主要包括SQL語(yǔ)句、存儲(chǔ)過(guò)程、觸發(fā)器等，對(duì)SqlServer數(shù)據(jù)庫(kù)支持；基礎(chǔ)設(shè)施是基于Window底層平臺(tái).該系統(tǒng)的整體架構(gòu)，能實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、臨床路徑、病歷及護(hù)理等功能的數(shù)據(jù)無(wú)縫傳遞，且在該平臺(tái)上能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一登錄.

醫(yī)生站系統(tǒng)，醫(yī)生在對(duì)電子病歷系統(tǒng)的操作過(guò)程中，可以對(duì)患者的病歷信息進(jìn)行增加、刪除、修改和查詢操作.作為電子病歷系統(tǒng)的一部分，醫(yī)生站系統(tǒng)的主要功能有，具有副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生可對(duì)病歷信息查看、更改，而普通醫(yī)生的操作界面上，審核權(quán)限的圖標(biāo)按鈕是灰色，無(wú)法點(diǎn)擊操作；同時(shí)具有高級(jí)職稱的醫(yī)生還可對(duì)普通醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的權(quán)限管理.

電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)理念是支持醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中的全流程管理，準(zhǔn)確記錄患者就醫(yī)過(guò)程中的活動(dòng)，因此電子病歷系統(tǒng)的流程和細(xì)節(jié)是非常重要的[3].通常的設(shè)計(jì)理念是由一系列結(jié)構(gòu)化的操作流程組成一個(gè)整體的診療過(guò)程，并且將結(jié)構(gòu)化的子流程詳細(xì)的覆蓋臨床活動(dòng)的具體醫(yī)療環(huán)節(jié).從醫(yī)療流程切入，去設(shè)計(jì)每一步診療過(guò)程的操作功能，這種結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)不僅詳細(xì)記錄了每一位病人的病歷內(nèi)容，同時(shí)還記錄了病人在診療過(guò)程中的每一步操作信息[4].系統(tǒng)會(huì)準(zhǔn)確、及時(shí)地將信息發(fā)送給醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員在查看信息時(shí)就會(huì)得知是否存在醫(yī)療差錯(cuò)，如果存在差錯(cuò)，系統(tǒng)還會(huì)及時(shí)糾正診療過(guò)程中的潛在醫(yī)療失誤，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員工作效率，保護(hù)病人的治療安全.

3.2 數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)中心是電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)支撐，能確保不同的業(yè)務(wù)系統(tǒng)與信息資源得到有機(jī)的整合，使得業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可以有效地進(jìn)行轉(zhuǎn)換并統(tǒng)一格式，將數(shù)據(jù)保存到統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)表格中來(lái).由于醫(yī)院業(yè)務(wù)分布廣泛，每個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)要得到合理的利用，才能提高數(shù)據(jù)的價(jià)值.為了減少提取信息錯(cuò)誤，就要建立數(shù)據(jù)中心，將不能共享的信息通過(guò)數(shù)據(jù)中心轉(zhuǎn)換成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)集.醫(yī)院不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)會(huì)得到頻繁提取、調(diào)用，接口也不斷擴(kuò)充，如果某個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)升級(jí)，可能無(wú)法及時(shí)獲取所需數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)中心此時(shí)能夠起到解決這一問(wèn)題的作用.數(shù)據(jù)中心可保證病人的信息得到綜合處理，對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行轉(zhuǎn)化和長(zhǎng)期保存.

3.3 數(shù)據(jù)交換層采用數(shù)據(jù)交換平臺(tái)能夠保證各項(xiàng)臨床業(yè)務(wù)的信息得到及時(shí)共享，交換數(shù)據(jù)信息，提高業(yè)務(wù)的協(xié)同能力，降低運(yùn)行成本.

3.4 患者信息隱私保護(hù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用過(guò)程中，患者的信息數(shù)據(jù)是需要保密處理的，并對(duì)患者數(shù)據(jù)采取加密與保護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)被惡意篡改、刪除.在查閱電子病歷等相關(guān)數(shù)據(jù)時(shí)，要有多方面的安全認(rèn)證，如身份認(rèn)證、角色授權(quán).

1)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)創(chuàng)建患者數(shù)據(jù)表，在數(shù)據(jù)表中包含患者的相關(guān)有效信息，并與患者的診療記錄相對(duì)應(yīng).

2)對(duì)操作人員的權(quán)限進(jìn)行分級(jí)管理.主任醫(yī)師有高級(jí)別的進(jìn)入權(quán)限，主治醫(yī)師有中級(jí)別的進(jìn)入權(quán)限，住院醫(yī)師有低級(jí)別的進(jìn)入權(quán)限，系統(tǒng)要根據(jù)級(jí)別的不同，設(shè)置相應(yīng)的審查與修改權(quán)限.如果醫(yī)生要修改患者相應(yīng)的記錄，系統(tǒng)要對(duì)修改者的身份進(jìn)行認(rèn)證，保留修改過(guò)的痕跡，包括修改時(shí)間和修改人員的信息.

3)采取數(shù)據(jù)加密技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)進(jìn)行加密.

4)為醫(yī)務(wù)人員提供數(shù)字簽名服務(wù)，使具有不可更改、不可否認(rèn)性.

3.5 常用分表示例本節(jié)列舉五張數(shù)據(jù)表作為用例，并展示表結(jié)構(gòu)之間的邏輯關(guān)系E-R圖.

1)用戶登錄表見(jiàn)表1.

表1 用戶登錄表

2)患者信息表見(jiàn)表2.

表2 患者信息表

3)病歷首頁(yè)表見(jiàn)表3.

表3 病歷首頁(yè)表

4)病歷其他記錄表見(jiàn)表4.

表4 病歷其他記錄表

病歷首頁(yè)庫(kù)與病歷其他首頁(yè)庫(kù)的關(guān)系圖，如圖 2所示.

圖2 病歷首頁(yè)庫(kù)E-R圖

5)就診信息表見(jiàn)表5.

表5 就診信息表

醫(yī)生與患者之間的關(guān)系E-R圖，如圖3所示.

圖3 醫(yī)生和患者E-R圖

醫(yī)生在就診中的關(guān)系E-R圖，如圖4所示.

圖4 就診E-R圖

4 結(jié)論

電子病歷作為貫穿患者診療全過(guò)程的重要記錄和具有法律效應(yīng)的輔證文書(shū)，其在醫(yī)療質(zhì)量管理中具有不可替代的作用[4].電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者在醫(yī)院就醫(yī)過(guò)程中的診斷、檢查、檢驗(yàn)、治療等各項(xiàng)醫(yī)療信息的全面記錄，提升了醫(yī)院對(duì)患者信息的精細(xì)化管理，彌補(bǔ)了以往紙質(zhì)病歷中對(duì)于信息完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面的不足，提高了醫(yī)療服務(wù)和綜合管理水平.因此，我們必須加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)重要性的認(rèn)識(shí)，圍繞怎樣更好地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)、為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升作進(jìn)一步的探索和研究，促進(jìn)電子病歷系統(tǒng)健康有序的發(fā)展[5].

電子病歷雖然在許多醫(yī)院已普及，但只是提供了采集信息的方法和手段，還需醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)采集相關(guān)信息，制訂并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量控制措施，才能形成高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)，為高質(zhì)量的數(shù)據(jù)挖掘和臨床數(shù)據(jù)分析、研究提供基礎(chǔ)[6].