宋薇 扈園園 李炎

經(jīng)外周中心靜脈導管置管(PICC)是利用引導針經(jīng)外周靜脈穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈中下1/3靜脈的置管技術[1]。PICC置管具有創(chuàng)傷小、操作簡單、留置時間長等優(yōu)勢，已廣泛應用于腫瘤化療、刺激性藥物輸注及靜脈營養(yǎng)治療患者中，可有效降低患者反復穿刺痛苦及穿刺部組織損傷程度，有利于患者疾病康復[2]。隨著PICC置管廣泛應用，其導管破裂、移位、脫落、感染及深靜脈血栓等相關并發(fā)癥日益凸顯，其中PICC相關深靜脈血栓較為常見，已逐漸受到廣大醫(yī)學工作者關注[3]。有關研究表明[4]，深靜脈血栓作為PICC患者常見并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于穿刺后7～14 d，該疾病會導致患者出現(xiàn)疼痛、肢體腫脹、靜脈瓣功能下降等不良反應，尤其是病情危重者極易形成血栓綜合征，嚴重影響患者置管效果及臨床預后。如何實施科學有效護理措施降低PICC置管患者的深靜脈血栓發(fā)生率，提升患者置管效果及臨床療效是臨床醫(yī)護人員研究的重點主題[5]?；诖?，本研究旨在探討基于FMEA理論的風險管控干預對預防PICC置管患者深靜脈血栓的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月—2020年8月我院納入的172例PICC置管患者為研究對象，納入條件：年齡≥18歲；具有PICC置管指征；行PICC置管術；置管前未發(fā)生深靜脈血栓；患者或家屬同意并簽署知情同意書。排除條件：合并嚴重凝血功能障礙；合并嚴重臟器功能衰竭；具有精神、認知障礙；患者或家屬不配合研究。按照組間基線資料可比的原則，將其分為對照組與觀察組各86例。對照組中年齡18～80歲，平均57.34±5.72歲；病程：0.1～5年，平均3.34±0.59年。觀察組中年齡19～80歲，平均57.52±5.73歲；病程：0.2～5年，平均3.36±0.61年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)護理干預，主要包括：①健康宣教，為患者講解PICC置管重要性，發(fā)放PICC置管管理手冊，主要內(nèi)容為導管維護知識、異常癥狀識別及處理、情緒調(diào)節(jié)方法、康復鍛煉指導等，囑咐患者學習并應用；②基礎護理，定期檢查患者穿刺部皮膚，按時更換藥物及敷料，做好導管固定、導管維護、并發(fā)癥預防等措施，同時教會患者家屬定期為患者按摩肢體，囑咐患者適當活動肢體，促進血液循環(huán)；③心理護理，囑咐家屬多陪護患者，并在生活及精神上多給予其幫助及支持。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于FMEA理論的風險管控干預，具體實施如下：

1.2.2.1 成立護理小組 由護士長1名、主管護師1名、責任護士4名組成護理小組。護士長對其他組員進行培訓及考核，主要內(nèi)容為FMEA理論及運用、深靜脈血栓風險識別、深靜脈血栓預防策略等，考核合格可進入干預階段，護士長負責護理工作統(tǒng)籌安排，其他成員負責收集資料及風險防控策略措施實施。

1.2.2.2 基于FMEA理論護理模式實施

（1）明確主題：由小組成員調(diào)查既往臨床PICC置管護理中深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀，同時查閱“PICC置管發(fā)生深靜脈血栓”相關文獻，將本次主題明確為“降低PICC置管患者深靜脈血栓發(fā)生率”。

（2）失效模式確定：①確定流程圖：小組成員調(diào)查患者病歷資料，對發(fā)生深靜脈血栓患者護理過程進行詳細分析，同時查閱“PICC置管護理流程”相關文獻，在FMEA理論基礎上為患者制訂PICC置管護理流程：患者基本情況評估（病史、藥史、習慣等情況）→置管操作（導管選型、穿刺、導管固定）→患者管理（健康宣教、管理依從性等）→日常護理（沖/封管操作、監(jiān)測及預防措施等）。②計算各失效模式的RPN值：查閱國內(nèi)外資料，分析影響PICC置管患者發(fā)生深靜脈血栓的相關因素，依據(jù)患者實際情況，采用FMEA風險分析公式計算PICC置管護理流程中各環(huán)節(jié)失效風險RPN值[6]，RPN＝影響嚴重性(S)×失效頻率(O)×探測失效水平(D)，RPN值越高代表失效風險越高，RPN≥125分時，意味著該模式失效，即深靜脈血栓風險較高，需采取預防策略。

（3）制定風險防控策略：干預組員查閱相關文獻，結(jié)合臨床經(jīng)驗，采用根本原因分析法分析各失效模式（RPN≥125分）發(fā)生相關因素，匯總深靜脈血栓發(fā)生主要原因，制訂并實施針對性風險防控策略，具體見表1。

表1 基于FMEA理論護理策略

1.3 觀察指標

（1）失效模式的RPN值（風險）：計算并比較兩組患者干預后日常護理過程中各失效模式RPN值，RPN值越高表示失效風險越高，即患者深靜脈血栓發(fā)生風險越高。

（2）深靜脈血栓及血管內(nèi)皮彈性情況：參照中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組制訂的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》中的深靜脈血栓診斷標準[8]，結(jié)合彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計并比較兩組患者PICC置管后的深靜脈血栓發(fā)生率，發(fā)生率=深靜脈血栓例數(shù)/總例數(shù)×100%。PICC導管取出3 d后，測定兩組患者的血管擴張反應（FMD），F(xiàn)MD在6%～20%范圍，表示血管富有彈性，F(xiàn)MD低于5%，表示血管內(nèi)皮機能較差。

（3）置管效果：主要包括一次性穿刺成功率、導管堵塞率、導管移位率及導管留置時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù) ± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的各失效模式的RPN值比較

實施基于FMEA理論的風險管控干預后，觀察組患者的各失效模式的RPN值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者的各失效模式的RPN值比較（分）

2.2 兩組患者的深靜脈血栓及血管內(nèi)皮彈性情況

實施基于FMEA理論的風險管控干預后，觀察組患者的深靜脈血栓發(fā)生率及FMD優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的深靜脈血栓及血管內(nèi)皮彈性情況比較

2.3 兩組患者的置管效果比較

實施基于FMEA理論的風險管控干預后，觀察組患者的置管效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者的置管效果比較

3 討論

PICC置管因其具有導管固定簡單、穿刺次數(shù)少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，已被廣泛應用于靜脈輸液患者中，且應用效果較佳[9]。但PICC置管患者通常需長期留置導管于靜脈中，且受疾病、機體凝血機制及導管維護質(zhì)量等因素影響，易增加患者深靜脈血栓形成及導管堵塞發(fā)生風險，縮短患者導管使用時間，嚴重影響置管效果[10]。深靜脈血栓是在血流減緩、高凝狀態(tài)及靜脈壁損傷等因素作用下導致血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)形成，是PICC置管患者常見并發(fā)癥之一[11]。有研究表明[12]，PICC導管相關深靜脈血栓發(fā)生率為5%～20%，約4%為有癥狀的深靜脈血栓。PICC置管患者并發(fā)深靜脈血栓后，大多數(shù)患者會擴散至整個肢體深靜脈主干，甚至會演變成血栓后遺癥，增加患者治療難度，嚴重影響患者治療效果[13]。因此臨床亟需有效的護理降低PICC置管患者深靜脈血栓發(fā)生率，對提升患者置管效果及臨床療效具有重要意義。

傳統(tǒng)PICC置管患者護理中，通常側(cè)重于患者的基礎護理，缺乏系統(tǒng)性深靜脈血栓預防措施，導致患者的靜脈血栓發(fā)生率較高，進而影響患者置管效果[14]。有關研究表明[15]，將FMEA模式應用于惡性腫瘤化療患者中，通過提前發(fā)現(xiàn)及評價護理中的潛在失效因子，并實施針對性風險預防措施，能降低患者并發(fā)癥發(fā)生風險，提升患者臨床療效。FMEA理論適用于臨床護理風險防控中，其優(yōu)勢是可在風險因素失效前進行評估，提前發(fā)現(xiàn)潛在問題，并實施前瞻性護理措施，預防現(xiàn)存或潛在失效的不利影響[16]?；贔MEA理論的風險防控護理模式是一種以FMEA理論為指導的護理模式，該模式是通過量化指標篩選風險高的多項失效因子，并實施針對性風險防控措施，將風險因子扼殺在萌芽中，從而有效降低護理風險發(fā)生率，提升臨床護理質(zhì)量，促進患者疾病康復[17]。

本研究將基于FMEA理論的風險防控干預應用于PICC置管患者中，以FMEA理論為指導，通過實施明確主題、計算各項失效模式RPN值（評估風險）、風險分析及風險管控等措施，并結(jié)合超前、有效預防深靜脈血栓形成的防控策略，可顯著降低PICC置管患者深靜脈血栓形成風險及發(fā)生率，提升置管效果。本研究結(jié)果顯示，基于FMEA理論的風險管控干預后，觀察組各失效模式的RPN值均低于對照組(P＜0.05)；觀察組深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，F(xiàn)MD值優(yōu)于對照組(P＜0.05)；觀察組置管效果優(yōu)于對照組(P＜0.05)。此研究結(jié)果表明，基于FMEA理論的風險管控干預應用于PICC置管患者預防深靜脈血栓護理中，能改善患者的血管內(nèi)皮彈性及置管效果，促進患者深靜脈血栓風險及發(fā)生率的降低。

綜上所述，通過對PICC置管患者實施基于FMEA理論的風險管控干預后，可降低患者的深靜脈血栓發(fā)生風險及發(fā)生率，改善血管內(nèi)皮彈性，對提升患者置管效果具有重要意義。