張麗丹 陳梅蘭

鼻咽癌屬于頭頸部常見的惡性腫瘤，患者生理解剖位置特殊，常規(guī)放療治療效果并不理想，放療是目前治療鼻咽癌的常用手段，但放療會導致患者出現(xiàn)各種副反應(yīng)，如放射性皮炎、鼻黏膜及口腔黏膜潰瘍等，不僅加重患者軀體癥狀，而且會增加患者心理負擔及疾病不確定感，影響患者治療信心，降低患者生活質(zhì)量[1-2]。近年研究指出[3]，放療期間對患者實施有效的心理干預能有效緩解患者負性情緒，增強患者放療治療信心，促進患者身心健康。傳統(tǒng)心理護理干預由責任護士采用口頭宣教，缺乏針對性，導致心理干預效果并不顯著[4]。Neuman理論認為人屬于多維、整體的開放系統(tǒng)，不斷與外界應(yīng)激源產(chǎn)生互動，并在互動過程中建立自身防御體系，而這種防御體系難以維持自身系統(tǒng)平衡時則會產(chǎn)生一系列心理反應(yīng)[5]。因此，針對影響個體應(yīng)激源實施針對性護理干預能有效維持患者心理防御體系，從而提高患者心理應(yīng)對能力，減輕患者負性情緒。本研究探討基于Neuman理論的護理干預在鼻咽癌放療患者中的應(yīng)用效果，旨在減輕患者負性情緒，促使患者以積極的方式面對疾病，提高其生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月—2020年5月醫(yī)院收治的鼻咽癌放療患者96例，納入條件：患者經(jīng)病理組織學確診為鼻咽癌；符合放療治療指征；具備良好的溝通及認知能力；對本次研究內(nèi)容知曉，并愿意配合。排除條件：合并其他惡性腫瘤；放療前接受過其他治療；入組前受過重大精神創(chuàng)傷，有過吸毒史或藥物濫用史。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組與對照組，每組48例。觀察組中男24例，女24例；年齡28～70歲，平均38.96±4.02歲；臨床病理分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；學歷：初中及以下18例，高中/中專20例，大專及以上10例。對照組中男23例，女25例；年齡27～70歲，平均39.02±3.78歲；臨床病理分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期16例，Ⅲ期12例；學歷：初中及以下20例，高中/中專16例，大專及以上12例。兩組患者基線資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 放療期間行常規(guī)護理指導，包括放療前告知患者放療治療原理，放射期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)不良反應(yīng)處理措施、放療期間飲食指導等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于 Neuman 理論的護理，具體措施如下：

（1）確定基于Neuman 理論的護理干預模式：劃分為一級評估、二級預防、三級護理3個層次。①一級評估：通過查閱一般資料與患者及家屬溝通等方式，了解患者的受教育水平、當前的生理狀態(tài)、心理健康程度、精神狀態(tài)等基本情況，并結(jié)合患者的實際表現(xiàn)與癥狀，將患者的情況劃分為適應(yīng)性及無效性反應(yīng)兩種。②二級預防：將患者的刺激反應(yīng)按照主要刺激反應(yīng)、固有刺激反應(yīng)和相關(guān)刺激反應(yīng)的分類進行劃分并羅列出來，進行統(tǒng)計分析。危害患者生命健康的生理性因素即為主要刺激反應(yīng)；放療所產(chǎn)生的疼痛感以及心理因素即為固有刺激反應(yīng)；患者的個人生活習慣與行為因素即為相關(guān)刺激反應(yīng)。③三級護理：以評估及預防分析結(jié)果為基礎(chǔ)，生成相應(yīng)的護理措施及方案，促進無效性反應(yīng)向適應(yīng)性反應(yīng)的轉(zhuǎn)變。

（2）制訂基于Neuman 理論的護理內(nèi)容：①組織患者參加鼻咽癌相關(guān)的健康知識講座：在講座中，護士以圖文并茂的方式講解鼻咽癌放療的流程、方案，說明放療疼痛產(chǎn)生的機制，使患者對放療后產(chǎn)生的不良反應(yīng)提前做好心理準備。②評估患者的心理狀態(tài) ：若焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估結(jié)果顯示患者存在焦慮、抑郁等負性情緒，需要對其實施針對性的心理疏導，使患者的情緒整體上保持一個平穩(wěn)的狀態(tài)。加強與患者及其家屬的溝通，幫助患者建立正確的認知及治療態(tài)度。③疼痛管理：放療會引起放射性皮炎，而皮膚破損會引起患者出現(xiàn)疼痛，輕度疼痛可使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物治療；耐受能力較差或嚴重疼痛者，需要適量使用哌替啶或地佐辛等鎮(zhèn)痛藥物。④吞咽功能練習：指導患者進行吞咽障礙康復訓練，包括對咽喉部、面部、舌部等部位進行訓練，以改善患者吞咽功能，避免患者由于吞咽障礙而拒絕飲食。⑤口腔護理：責任護士向患者講解口腔護理的目的及意義，囑咐患者每天選擇含氟牙膏清潔口腔，對于出現(xiàn)牙齦出血、口腔潰瘍患者給予消炎噴劑以促進黏膜愈合。⑥營養(yǎng)指導：對于吞咽困難的患者指導其每餐額外口服營養(yǎng)補充劑，每天3餐，以改善患者營養(yǎng)狀況。

1.3 觀察指標

（1）負性情緒：采用焦慮自評量表（SAS）[6]、抑郁自評量表（SDS）[6]進行評價，SAS、SDS量表各有20個條目，每個條目按1～4分4級評分法評分，將20個條目評分相加即得總粗分，將總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分即為標準分，滿分100分。SAS量表評分＞50分為焦慮 ；SDS量表評分＞53分為抑郁。分數(shù)越高，表明焦慮、抑郁程度越嚴重。

（2）疾病不確定感：采用Mishel疾病不確定感量表[7]進行評價，量表包括復雜性、疾病不明確性、疾病預后不可預測性、與疾病相關(guān)信息不一致性等4個維度共33個條目，每個條目按1～4分4級評分法評分，總分33～132分，分值越高提示患者疾病不確定感越明顯。

（3）應(yīng)對方式:采用醫(yī)學應(yīng)對問卷（MCMQ）[8]進行評價，問卷包括屈服、回避、面對3個維度，維度評分越高提示患者越傾向采取該維度生活應(yīng)對方式。

（4）生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織癌癥患者生活質(zhì)量量表（EORTC QLQ- 30）[9]評估鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量，量表包括角色認同、軀體癥狀、情感體驗、個人認知、社交功能等5個維度，每個維度賦值0～100分，評分越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 評價方法

由經(jīng)統(tǒng)一培訓的兩名護士分別在患者入組當天及干預3個月結(jié)束時，以現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。調(diào)查前，由責任護士向患者講解本次調(diào)查目的及相關(guān)量表填寫方法，在患者完全明了后，向患者發(fā)出SAS量表、SDS量表、Mishel疾病不確定感量表、MCMQ問卷、EORTC QLQ- 30量表。本次共發(fā)放問卷100份，回收有效問卷96份。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05， 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后SAS、SDS、應(yīng)對方式評分的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS、回避、屈服及面對評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者SAS、SDS、回避、屈服評分低于對照組，面對評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后SAS、SDS、應(yīng)對方式評分的比較（分）

2.2 兩組患者干預前后疾病不確定感評分的比較

干預前，兩組患者疾病不確定感評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組疾病不確定感總評分及相關(guān)維度（包括括復雜性、疾病不明確性、疾病預后不可預測性、與疾病相關(guān)信息不一致性）評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后疾病不確定感評分的比較（分）

2.3 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分的比較

干預前，兩組患者各項生活質(zhì)量評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組角色認同、軀體癥狀、情感體驗、個人認知、社交功能評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分的比較（分）

3 討論

3.1 基于Neuman理論的護理干預對鼻咽癌放療患者負性情緒及應(yīng)對方式的影響

放療會導致鼻咽癌患者出現(xiàn)并發(fā)癥，增加患者心理負擔，導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁負性情緒[10]。負性情緒會導致患者治療信心下降，影響治療依從性。大部分鼻咽癌患者由于缺少對疾病的正確認知，在治療期間會盲目的猜測自己的病情容易加重患者焦慮、抑郁情緒，影響患者身心健康[11]。近年研究指出[12]，提高護士對鼻咽癌放療患者心理健康的重視程度，有助于護士對患者采取針對性干預措施，從而改善患者負性情緒?；贜euman理論的護理干預以開放式系統(tǒng)模式為框架，由個體、壓力源、壓力反應(yīng)三個部分組成，這一模式可加強患者心理應(yīng)激防御能力，從而有助于患者以積極的方式應(yīng)對疾病[13]。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者SAS、SDS、回避、屈服評分均低于對照組（P＜0.05），面對評分高于對照組（P＜0.05），說明基于Neuman理論的護理干預可減輕鼻咽癌放療患者的負性情緒，促使患者以積極的方式應(yīng)對疾病。這是因為基于Neuman理論的護理干預能夠為患者建立對疾病治療的正確認知與態(tài)度，使患者不再盲目猜測病情，緩解抑郁和焦慮的情緒，增強患者治療信心，促使患者以積極的方式應(yīng)對疾病[14]。

3.2 基于Neuman理論的護理干預對鼻咽癌放療患者疾病不確定感的影響

由于大部分鼻咽癌患者對放療缺乏認知，加之患者對癌癥普遍存在恐懼的情緒，導致患者治療信心不足，從而增加患者疾病不確定感[15]。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組疾病不確定感總評分及相關(guān)維度評分低于對照組（P＜0.05），說明基于Neuman理論的護理干預能有效減輕鼻咽癌放療患者疾病不確定感。究其原因，基于Neuman理論的護理干預關(guān)注患者內(nèi)心真實想法，分析引起鼻咽癌放療患者疾病不確定感的相關(guān)因素，并針對這些因素對患者實施心理健康指導，從而提高患者對放療的認知，有助于緩解患者負性情緒，增加患者康復信心，減輕了患者的疾病不確定感[16]。

3.3 基于Neuman理論的護理干預對鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者生活質(zhì)量總均分及相關(guān)維度評分均高于對照組（P＜0.05），說明基于Neuman理論的護理干預可促進鼻咽癌放療患者身心健康。這是因為基于Neuman理論的護理干預從外在、特定、暫時多角度對患者進行心理干預，使患者有足夠的能力應(yīng)對應(yīng)激事件，轉(zhuǎn)變患者對應(yīng)激事件的看法，更好地應(yīng)對疾病，促進患者身心健康，提高其生活質(zhì)量[17]。

4 小結(jié)

基于Neuman理論的護理干預能有效減輕鼻咽癌放療患者負性情緒及疾病不確定感，促使患者以積極的方式面對疾病，促進患者身心健康，改善患者生活質(zhì)量。但本研究隨訪時間較短，關(guān)于基于Neuman理論的護理干預對鼻咽癌放療患者遠期預后的影響在日后研究中還需要進一步探討。