王培培 王雪梅

全球惡性腫瘤狀況報告（Globocan 2018）[1]指出，2018年全球范圍內肝癌新發(fā)病例高達84.1萬例，位居惡性腫瘤發(fā)病譜第6位，并且約46.6%的肝癌新發(fā)病例來自中國。國內最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)[2]表明，目前肝癌已成為我國第四位常見惡性腫瘤，以及第二位腫瘤致死病因，極大地危害著國民的身體健康。同時，原發(fā)性肝癌作為一種應激性創(chuàng)傷事件，所引發(fā)的焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒給患者尤其是首次確診患者帶來巨大心理危機，不利于疾病的預后，嚴重影響患者的生命質量，改善原發(fā)性肝癌患者的心理狀態(tài)成為醫(yī)學人文的關注熱點。敘事護理作為一種新型的護理干預方法，黃輝等[3]將其定義為：護理人員以幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構為目的，通過對患者故事的傾聽、吸收，找尋護理干預要點，進而對患者采取相應的護理干預措施的臨床護理實踐活動。李爽[4]、龍緒星[5]的研究均表明，敘事護理在緩解患者負性情緒方面有著顯著成效。敘事護理的基礎是引導患者敘說心中故事，選擇恰當?shù)那腥霑r機有助于患者主動敞開心扉，充分宣泄內心情感，同時，合適的時機也有助于患者訴說內容的真切細致。本文將時機性與敘事護理相結合，運用到首次確診原發(fā)性肝癌患者的護理中，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年4—12月就診于醫(yī)院肝膽胰外科的首次確診為原發(fā)性肝癌的84例患者為研究對象。納入條件 ：首次確診為原發(fā)性肝癌；年齡18～65歲；溝通和表達無障礙；自愿參與并簽署知情同意書。排除條件：有精神障礙病史；有意識障礙；病情危重隨時危及生命。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組和對照組，各42例。觀察組中男22例，女20例；年齡29～64歲，平均54.67±5.62歲；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例。對照組中男21例，女21例；年齡30～65歲，平均52.49±5.17歲；臨床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例。兩組患者性別、年齡、臨床分期的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 干預方法

對照組實施肝膽胰外科常規(guī)護理措施，內容涵蓋疾病?？谱o理、心理指導、健康宣教及用藥護理等，觀察組在常規(guī)護理的前提下實施時機性敘事護理，主要內容包括：

1.2.1 成立多學科協(xié)作的時機性敘事護理團隊 以護士為主導的時機性敘事護理團隊共13名成員，團隊成員分工合作，病區(qū)護士長負責團隊事務的協(xié)調和管理，2名精神心理科醫(yī)師對敘事護理的概念、意義、方法、技巧等進行培訓和指導；2名肝膽胰外科醫(yī)師分管患者的治療方案；持有心理咨詢師證書的3名護理人員實施時機性敘事護理；4名護理骨干收集整理患者一般人口學資料，并建立個人敘事護理檔案；1名護理研究生進行數(shù)據(jù)收集及分析整理。

1.2.2 確定敘事護理的時機性關鍵詞 通過查閱大量國內外文獻，并結合臨床經驗，團隊成員圍繞原發(fā)性肝癌患者確診后的心理變化階段及治療方案，概括出以下幾個時機性關鍵詞：癌癥首次確診尚未接受期；圍手術期；疼痛發(fā)作后緩解期；情緒波動期；病情變化后生命體征平穩(wěn)期；放化療期；治療費用不足期等。

1.2.3 制訂時機性敘事護理計劃 依據(jù)癌癥患者確診后的心理變化階段和原發(fā)性肝癌的治療時間，制訂時機性敘事護理的實施時間為4周，根據(jù)時機性關鍵詞的出現(xiàn)頻率和時機，每周至少開展敘事護理干預3次，每次持續(xù)30～40 min。對于出院的患者采用電話回訪或視頻聊天的途徑開展院外延伸敘事護理。

1.2.4 開展時機性敘事護理 時機性敘事護理的實施過程包括：

（1）引導敘事，外化問題：敘事護理的起步是引導患者敘說故事，團隊成員以時機性關鍵詞為突破點來引導患者敘事，患者在敘事中重點訴說事件的發(fā)生經過，事件對自身的影響，有無負性情緒的出現(xiàn)，負性情緒的由來，患者自己對事件及負性情緒的看法和應對方法等。護理人員通過傾聽知曉事件和負性情緒的發(fā)生、發(fā)展歷程，并將與負性情緒相關的事件進行形象命名，如將確診癌癥命名為“驚雷事件”，將反復發(fā)作的疼痛癥狀命名為“磨人的小妖精”，從而將注意力集中到如何應對“驚雷事件”，以及如何制服“磨人的小妖精”上，將人與問題分離，使問題變得更加形象化、具體化。

（2）評價解構敘事內容：圍繞總結概括的外化問題，根據(jù)患者的敘事材料，發(fā)掘相關的積極事件或者消極事件中的積極元素，如：面對1例首次確診的處于憤怒階段的癌癥患者，護士進行引導：“發(fā)生驚雷事件后，哪些人給予了你幫助？”“你認為什么事件比驚雷事件更讓人畏懼？”等。與此同時，在整理敘事內容時，和患者共同探討消極事件和由消極事件引發(fā)的消極情緒形成的深層原因。

（3）敘事改寫，正向反饋：護士將敘事事件進行梳理后，篩選出積極事件及消極事件中的積極元素并運用見證、遷移及聯(lián)結等方法給予強化，結合音樂、視頻、書籍等治療文件對患者進行正向反饋，幫助患者重新構建原有的敘事事件，認知到一個更加積極完整的人生事件。如：劉叔叔因反復發(fā)作的疼痛出現(xiàn)極度的焦慮、煩躁，在對其開展敘事護理過程中，護士將敘事進行梳理后，篩選出積極事件及消極事件中的積極元素并加以強化，如提問：“你與磨人的小妖精斗爭時，你老伴一直緊緊握著你的手陪伴你鼓勵你，是不是很心疼你？”“你為什么會經常將你的斗爭經驗與病友分享？”等。同時，護士還將劉叔叔兒子發(fā)布在網絡上贊揚父親堅強、勇敢地與病魔作斗爭的短視頻反復播放給他看。隨著敘事護理的不斷實施，劉叔叔對待疼痛的態(tài)度逐漸發(fā)生了改變。

（4）主題訪談，深化干預：敘事護理實施到第4周后，護士結合敘事過程中收集到的文件，進一步運用各種敘事技巧，把工作的重心放在引導患者自我表達、自我反思和借鑒經驗上，不斷修正患者的認知行為，從而達到深化敘事護理效果的目的。

1.3 觀察指標

（1）Zung焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分[6]： SAS是用于評定焦慮患者主觀癥狀的自評工具，SDS是用于評定抑郁患者主觀感受的自評工具，兩個量表在臨床上應用范圍較廣泛。SAS、SDS量表均由20個條目組成，每個條目采用1～4分4級評分法，各條目評分相加可得到總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分可得到標準分，量表滿分為100分，評分越高，代表患者的焦慮或抑郁癥狀越明顯。兩組患者于確診癌癥當天和敘事護理完成4周后分別填寫SAS和SDS量表。

（2） 創(chuàng)傷后成長評定量表（PTGI）評分： 該量表由 Tedeschi[7]編制而成，用于測評經歷創(chuàng)傷性事件的個體發(fā)生的正性心理成長，量表包括21個條目，共5個維度，分別是人際關系、新可能性、個人力量、精神改變和欣賞生活，每個條目采用Likert 6級評分法，總分越高，表明患者創(chuàng)傷后成長水平越高。量表具有良好的信效度，在本研究中量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.843，各分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.752～0.849。

（3）中文版癌癥患者生命質量測定量表（EORTCQLQ-C30）評分：該量表由萬崇華等[8]編譯而成，共30個條目，其中1～28條目為4級評分制，29～30條目為7級評分制。該量表涵蓋15個領域，分別為5個功能領域（軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能及社會功能）、9個癥狀領域（疲勞、食欲喪失、疼痛、便秘、失眠、氣促、惡心與嘔吐、腹瀉及經濟困難），以及1個總體健康狀況領域。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間率的比較采用 χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS和SDS評分比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者SAS 、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后SAS 和SDS評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后PTGl評分比較

干預前，兩組患者PTGI總評分及5個維度評分的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者PTGI總評分及5個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后PTGI評分比較 （分）

2.3 兩組患者干預后生活質量評分比較

干預后，觀察組功能領域中軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；癥狀領域中氣促、疼痛、疲憊及便秘評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；總體健康狀況評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預后生活質量評分比較（分）

續(xù)表

3 討論

3.1 敘事護理能夠緩解患者的焦慮和抑郁等負性情緒

中共中央、國務院于2016年發(fā)布的“健康中國2030”將促進心理健康納入規(guī)劃綱要，指出要強化對焦慮、抑郁等常見精神疾病和心理行為問題的治療力度，爭取到2030年，焦慮癥和抑郁癥的識別和干預水平得到顯著提升。焦慮、抑郁情緒在各種癌癥患者中發(fā)生率較高，但絕大多數(shù)臨床科室對焦慮、抑郁的干預方法，往往是站在高處以專家的身份“說教式”的要求患者應該這樣做，不應該那樣做。這種干預方法只注重“填塞式”的宣教，忽視了患者的切身感受和與患者的溝通交流，很難發(fā)揮作用。敘事護理是通過敘事和患者一起摒棄以往的生活故事情節(jié)，重新營造嶄新的、有正性意義的事件的一種臨床護理措施。敘事護理是情感宣泄的出口，患者通過敘說創(chuàng)傷事件，把過去、現(xiàn)在和將來銜接在一起，不僅能夠揭示患者身體層面的痛苦，更能顯示患者心理層面的困擾，從中表露出“身體-心理-社會-精神”4個層次的需求[9]。引導患者敘事是敘事護理的起點，也是敘事護理能否開展的重要前提[3]。臨床上很多患者由于確診癌癥而產生抑郁、焦慮、自卑等負性情緒，他們往往壓抑自己內心的真實情感，不愿向他人傾訴，或者想要傾訴卻找不到合適的時機和適合傾訴的對象。因此，敘事護理的實施選擇合適的時機至關重要。在大量查閱國內外文獻的基礎上，并結合臨床經驗，團隊成員概括出：癌癥確診后尚未接受期；圍手術期；疼痛發(fā)作后緩解期；情緒波動期；病情變化后生命體征平穩(wěn)期；放化療期；治療費用不足等時機性關鍵詞，這些時機性關鍵詞不僅能夠起到“拋磚引玉”的效果，還能更真切細致的體會到患者內心的波動，挖掘深層次的閃光點。本研究結果顯示，干預后觀察組患者SAS和SDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與曾倩姣等[10]對食管癌化療患者實施敘事護理的研究結果一致。

3.2 敘事護理能夠提高肝癌患者的創(chuàng)傷后成長水平

創(chuàng)傷后成長（PTG）主要是個體與創(chuàng)傷性事件對抗后所獲得的心理層面的正性成長，其不僅指個體心理狀態(tài)恢復甚至較好于創(chuàng)傷前，是個體于經歷創(chuàng)傷性事件后重新建立的利于生存的積極信念[11]，其與焦慮、抑郁、內心痛苦程度呈負相關[12]，與生活質量呈正相關[13]。PTG的提出使學者們意識到，經歷創(chuàng)傷性事件的個體在承受創(chuàng)傷事件帶來的身心痛楚的同時，也在積極主動發(fā)掘自我成長的潛力，這種潛力有助于正性心理的發(fā)展。敘事護理強調的是患者敘事背后的積極體驗，護理人員將敘事進行梳理后，篩選出積極事件及消極事件中的積極元素給予患者正向反饋，幫助患者重新構建原有的認知事件，強調引導患者樹立正確積極樂觀的疾病觀、生活觀，充分激發(fā)患者自我成長和自我恢復的潛力。本研究結果顯示，觀察組患者PTGI總分及各維度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明時機性敘事護理能夠從人際關系、新可能性、個人力量、精神改變和欣賞生活層面顯著提高原發(fā)性肝癌患者的創(chuàng)傷后成長水平。

3.3 敘事護理能夠改善患者的生活質量

本研究結果表明，干預后兩組患者生活質量評分比較，觀察組功能領域中各項指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組癥狀領域中疲憊、疼痛、氣促、便秘指標評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組總體健康狀況評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。癌癥患者因機體功能發(fā)生變化，可能會引起一系列的情感功能、角色功能、社交能力及認知功能發(fā)生紊亂，嚴重影響患者的生活質量[14]。敘事護理通過敘事后的正向反饋，引導患者發(fā)掘自己工作生活中的價值和意義，肯定了自我的成就與重要性，并鼓勵患者展現(xiàn)自我價值，可通過幫助他人而獲得自信和滿足，重新樹立對抗疾病的信念，提高了其角色功能和社會功能。原發(fā)性肝癌患者由于疾病本身癥狀和治療的副作用產生的軀體癥狀及其引發(fā)的焦慮和抑郁情緒，會降低患者的生活質量，同時，低水平的生活質量很大程度上也會增加患者的軀體癥狀及焦慮抑郁情緒，進而形成惡性循環(huán)，使患者飽受身體和心理的雙重煎熬。Ferdousi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮、抑郁情緒往往會與疼痛共存，并增加疼痛的敏感性。研究表明，焦慮、抑郁情緒是引起癌癥患者生活質量下降的重要因素之一[16]。李小梅等[17]指出，癌癥引發(fā)的疼痛在降低患者生活質量的同時，也是導致患者焦慮和抑郁的主因。在對原發(fā)性肝癌患者實施時機性敘事護理的過程中，患者自身的積極特質與潛力得到調動，可以通過改善能夠緩解疼痛的心理因素來減輕患者的焦慮和抑郁情緒，同時結合能夠緩解患者焦慮和抑郁情緒的干預措施來降低患者對疼痛的敏感性，從而提高患者的生活質量。

綜上所述，時機性敘事護理作為一種全新理念的護理干預方法，能夠有效改善患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的創(chuàng)傷后成長水平，改善患者的生活質量。但目前敘事護理在我國的理論研究和臨床實踐尚處于起步階段，缺乏具體可操作的敘事技巧和規(guī)范成熟的敘事護理管理模式，如何將敘事護理在護理領域中發(fā)展成為一項完善的技術，尚需不斷地探索和改進。