高紅 劉海芹 顧海燕孫麗 嚴(yán)茜茜 崔志明

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)是骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的常見病和多發(fā)病。一項(xiàng)應(yīng)用模擬模型研究顯示，我國(guó)2015年50歲以上人群新發(fā)OVCF約為127萬例；預(yù)計(jì)到2020年，將達(dá)到約149萬例；到2050年，則可高達(dá)約300萬例[1]，而且大約有70萬例的患者由于畸形、腰背部疼痛或其他并發(fā)癥的發(fā)生需要入院接受治療。骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)消耗國(guó)家大量醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)資源的慢性疾病，在老年患者中較常見，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。加強(qiáng)骨質(zhì)疏松性骨折的管理，特別是重視骨質(zhì)疏松癥的診斷和合理干預(yù)，意義重大。骨質(zhì)疏松性骨折管理目標(biāo)是促進(jìn)骨折愈合，提高骨質(zhì)疏松患者及其骨折治療的依從性和有效性[3]。由于醫(yī)療資源的限制，住院期間的護(hù)理干預(yù)尚不能充分滿足老年OVCF患者的健康需求，需要有效的干預(yù)體系幫助患者建立良好的健康行為。跨理論模型主要強(qiáng)調(diào)患者建立良好行為的同時(shí)轉(zhuǎn)變其不健康行為，其理論主要根據(jù)患者所處行為改變階段而為患者提供針對(duì)性的支持[4-5]。本研究制訂了跨理論模型的OVCF患者不同階段的干預(yù)策略，并通過實(shí)施與其行為階段相匹配的護(hù)理方案，使患者行為階段發(fā)生改變，形成良好的生活習(xí)慣，提高其用藥的依從性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年6月—2019年6月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科住院的112例老年OVCF患者為研究對(duì)象。納入條件：經(jīng)骨密度檢測(cè)、影像學(xué)檢查等明確診斷為OVCF；年齡≥60歲；溝通正常，有閱讀能力，能夠通過固定電話或手機(jī)取得聯(lián)系；患者自愿參與。排除條件：不能正常生活，不能進(jìn)行體力勞動(dòng)，殘疾畸形且長(zhǎng)期處于患病狀態(tài)；既往有心智功能障礙；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；合并重要器官損害或其他嚴(yán)重慢性病。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組56例。觀察組中男17例，女39例；年齡66.76±8.31歲；骨密度0.83±0.15 g/cm2；視覺模擬疼痛評(píng)分3.63±0.28分；文化程度:小學(xué)及以下23例，初中20例，高中及以上13例；婚姻狀況:已婚48例，喪偶或單身8例；居住類型:獨(dú)居6例，與家人同住50例；醫(yī)療付費(fèi)方式:居民醫(yī)保34例，農(nóng)村醫(yī)保19例，其他3例；骨折次數(shù)：1次49例，≥2次7例。對(duì)照組中男20例，女36例；年齡68.21±7.26歲；骨密度0.85±0.14 g/cm2；視覺模擬疼痛評(píng)分3.25±0.56分；文化程度:小學(xué)及以下26例，初中18例，高中及以上12例；婚姻狀況:已婚49例，喪偶或單身7例；居住類型:獨(dú)居5例，與家人同住51例；醫(yī)療付費(fèi)方式:居民醫(yī)保32例，農(nóng)村醫(yī)保20例，其他4例；骨折次數(shù)：1次50例，≥2次6例。兩組患者一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 ①基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)圍術(shù)期護(hù)理，做好病情評(píng)估及并發(fā)癥的預(yù)防。②健康教育：向患者詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識(shí)，給予患者住院期間及出院后的運(yùn)動(dòng)、飲食、服藥等指導(dǎo)。③心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者的交流溝通，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與及支持。④出院后管理：在出院1周之后對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，了解其健康教育執(zhí)行情況。出院后1、6個(gè)月門診復(fù)診，復(fù)診時(shí)給予現(xiàn)場(chǎng)健康教育及指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 采用基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：

1.2.2.1 成立跨理論模型干預(yù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員共7名，包括脊柱科醫(yī)師1名、康復(fù)科醫(yī)師1名、骨科專科護(hù)士4名、護(hù)士長(zhǎng)1名。干預(yù)前，所有人員均經(jīng)過骨質(zhì)疏松癥、椎體骨折防治管理知識(shí)及跨理論模型的內(nèi)容與方法培訓(xùn)，能按照本研究所構(gòu)建的護(hù)理模式實(shí)施干預(yù)。

1.2.2.2 實(shí)施基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)方案。

（1）住院期間：每日與患者一對(duì)一交流，了解其行為所處階段，通過講解及觀看制作的畫冊(cè)、錄制視頻等方式加強(qiáng)患者的認(rèn)知，給予個(gè)性化教育；每周一、三、五15:00進(jìn)行小組健康教育，講解OVCF相關(guān)知識(shí)及對(duì)身體造成的危害；邀請(qǐng)來院復(fù)診處于行動(dòng)、維持階段的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，充分發(fā)揮榜樣的作用；出院前由團(tuán)隊(duì)成員、患者及家屬共同制訂出院計(jì)劃，舉辦儀式進(jìn)行計(jì)劃書的簽約，并上傳至由患者、家屬及干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員組建的該患者專屬微信群中。

（2）出院后管理：出院后實(shí)施6個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，每周1次微信群互動(dòng)，每個(gè)月1次電話隨訪，每2個(gè)月1次家庭訪視。微信群每周發(fā)送骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折的知識(shí)簡(jiǎn)訊，及時(shí)解答患者遇到的問題，通過讓患者記錄服藥及行為日記并上傳以促進(jìn)患者產(chǎn)生遵醫(yī)行為；每個(gè)月電話了解患者當(dāng)前遵醫(yī)行為的意愿和健康行為的執(zhí)行情況，給予督查及指導(dǎo)；家庭訪視每2個(gè)月1次，現(xiàn)場(chǎng)了解患者康復(fù)過程中的困難，給予針對(duì)行為階段性干預(yù)措施。對(duì)于依從性高的患者給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)，維持信心。能在小組活動(dòng)中作為榜樣者，免收復(fù)診專家掛號(hào)費(fèi)1次。

1.2.2.3 基于跨理論模型的護(hù)理策略 老年OVCF患者在不同行為階段，有不同的變化過程及特點(diǎn)，需要護(hù)理人員給予相匹配的干預(yù)策略。見表1。

表1 觀察組患者不同階段的特點(diǎn)及相匹配的干預(yù)策略

1.2.2.4 質(zhì)量控制 數(shù)據(jù)資料采用雙人核對(duì)的方式保證其準(zhǔn)確性；為避免兩組相互影響，將兩組患者分病房入住，對(duì)照組安排住1～20號(hào)病房，觀察組安排住21～40號(hào)病房，避免研究時(shí)產(chǎn)生組間影響。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）行為階段情況：在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月時(shí)由專家小組通過自評(píng)問卷方式評(píng)估患者所處的行為階段。

（2）服藥依從性：干預(yù)6個(gè)月后使用Morisky藥物依從性量表 (MMAS-8)對(duì)患者服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。Morisky藥物依從性量表Cronbach’s α 系數(shù)是0.909，重測(cè)信度系數(shù)0.894，內(nèi)容效度0.954[6-7]，此量表共有8個(gè)問題，用“是”或“否”回答前7個(gè)問題，其中“是”為0分，“否”為1分，但第5題計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)相反。采用Likert 5級(jí)評(píng)分對(duì)第8個(gè)問題進(jìn)行評(píng)分，“所有時(shí)間”“經(jīng)?！薄坝袝r(shí)”“偶爾”“從不”對(duì)應(yīng)評(píng)分為0分、0.25分、0.50分、0.75分和1分。8分為滿分，得分越高，表明依從性越好，患者評(píng)分分為3個(gè)等級(jí)：高(8分)、中(6～7分)和低(＜6分)。

（3）良好生活習(xí)慣達(dá)標(biāo)率：使用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，將喝牛奶量(200 ml/d）、戶外接觸陽光時(shí)間（每周6 h）、運(yùn)動(dòng)次數(shù)（3次/周）以及不吸煙、不飲酒、采取防跌倒措施等列入良好生活習(xí)慣[8-9]，計(jì)算相應(yīng)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)人數(shù)及達(dá)標(biāo)率。該問卷Cronbach’s α系數(shù)0.867，內(nèi)容效度0.853。該指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)為干預(yù)6個(gè)月后。

（4）護(hù)理滿意度：在出院6個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查，該問卷Cronbach’s α系數(shù)0.907，內(nèi)容效度0.876。問卷分醫(yī)護(hù)人員和患者的溝通情況、健康教育方式和內(nèi)容、醫(yī)護(hù)人員解決問題的能力、對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度4個(gè)方面，每方面5道題，共20道題。用很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5種作為答案，相應(yīng)賦予5分、4分、3分、2分和1分，總分100分。得分越高，表明患者對(duì)護(hù)理工作滿意度越高；≥95分為非常滿意，80～94分為基本滿意，＜80分為不滿意。非常滿意和基本滿意總和記為護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行為階段情況比較

干預(yù)前，兩組患者行為階段的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組行為階段情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后行為階段比較

2.2 兩組患者良好生活習(xí)慣達(dá)標(biāo)率比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組生活習(xí)慣達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組良好生活習(xí)慣達(dá)標(biāo)率比較

2.3 兩組患者服藥依從性比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組服藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者服藥依從性比較（例）

2.4 兩組患者干預(yù)6個(gè)月后護(hù)理滿意度的比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)6個(gè)月后護(hù)理滿意度的比較（例）

3 討論

3.1 基于跨理論模型的干預(yù)能促進(jìn)老年OVCF患者行為階段的改變

為了讓患者建立良好的健康行為且促進(jìn)其處于維持階段，本研究干預(yù)過程中定期對(duì)患者行為階段進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估及分析，針對(duì)性的實(shí)施有效的干預(yù)措施。通過意識(shí)喚醒、自我效能和再評(píng)價(jià)等方法，使處于前意向和意向階段的患者意識(shí)到不良行為的危害以及采取健康行為的重要性和必要性，知曉自身和健康行為的差距，為行動(dòng)階段打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。處于準(zhǔn)備階段的患者，通過幫助其進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，鼓勵(lì)家庭支持系統(tǒng)的參與，促進(jìn)其行為進(jìn)行轉(zhuǎn)變。當(dāng)患者處于行動(dòng)及維持階段時(shí)，通過跟蹤回訪，督促其行為的保持，使健康行為內(nèi)化成日常習(xí)慣。6個(gè)月后，觀察組患者的行為階段改變較對(duì)照組明顯（P＜0.05），與劉甜等[10]研究的結(jié)果一致。因此，基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)，可幫助不同行為階段的老年OVCF患者實(shí)現(xiàn)行為的改變。

3.2 基于跨理論模型的干預(yù)可促進(jìn)老年OVCF患者良好日常生活習(xí)慣的建立和維持

良好的生活習(xí)慣是骨質(zhì)疏松癥防治的基礎(chǔ)，充足的鈣和維生素D攝入、規(guī)則的鍛煉、正確的服藥、跌倒的預(yù)防等可以降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展及再骨折的風(fēng)險(xiǎn)?；诳缋碚撃Ｐ偷淖o(hù)理干預(yù)對(duì)各行為階段的老年骨質(zhì)疏松癥患者采用多途徑、多方式的介入，通過多種方式關(guān)注不良行為糾正的進(jìn)程，加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo)作用，引導(dǎo)其自我管理能力和健康習(xí)慣行為的轉(zhuǎn)變，最終實(shí)現(xiàn)良好生活行為習(xí)慣的鞏固，增強(qiáng)自我管理護(hù)理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組具有各項(xiàng)良好生活習(xí)慣的人數(shù)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05)，這與陳巍等[11]的研究結(jié)果相一致。

3.3 基于跨理論模型的干預(yù)可提高老年OVCF患者用藥依從性

長(zhǎng)期的抗骨質(zhì)疏松治療，可有效降低再骨折發(fā)生的概率[3]。羅展鵬等[8]研究認(rèn)為，雖然目前應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松藥物種類較多，但患者用藥依從性不良是導(dǎo)致治療效果不理想的原因之一。本研究通過解決各行為階段阻礙患者長(zhǎng)期用藥的因素，以達(dá)到持續(xù)執(zhí)行治療方案的目標(biāo)。表5顯示，觀察組患者在干預(yù)后服藥依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）。所以，基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)，增加了患者對(duì)OVCF二級(jí)預(yù)防的認(rèn)識(shí)，能運(yùn)用自我決策能力權(quán)衡遵醫(yī)行為的利弊，有效提高了OVCF患者服藥依從性。

3.4 基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)可提高老年OVCF患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度

調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者滿意率更高，分析其主要原因?yàn)橛^察組醫(yī)護(hù)人員通過制訂計(jì)劃前醫(yī)護(hù)患三方充分溝通、確定方案時(shí)與患者及家屬的參與及配合、出院后給予延續(xù)性指導(dǎo)，滿足了患者了解疾病信息、獲得尊重和知情同意的需求。通過舉辦健康知識(shí)講座、微信群交流與分享、電話隨訪、家庭訪視等方式和患者保持密切的聯(lián)系，從而使醫(yī)患關(guān)系更加和諧，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

4 小結(jié)

本研究基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年OVCF患者的行為改變具有重要的意義，但也存在一定的局限性。首先是研究隨訪時(shí)間為6個(gè)月，不能觀察到患者遠(yuǎn)期行為的改變。其次，本研究樣本量不夠大，有偏倚的可能。建議以后的研究考慮擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以便對(duì)本研究中干預(yù)方案的效果進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。