邢娟娟 邢曼 尹紅梅 魏世峰

根據(jù)Stanford分型可將主動脈夾層分為A型、B型, Stanford B型主動脈夾層的臨床治療為藥物控制血壓水平，防止持續(xù)對主動脈壁形成較大的壓力而造成主動脈壁破裂或出現(xiàn)假腔的瘤樣變[1]。腔內(nèi)隔絕術(shù)能夠封堵主動脈近端內(nèi)膜破口，改善主動脈真腔供血，降低假腔壓力，穩(wěn)定主動脈壁，降低瘤樣變、破裂等情況的發(fā)生風(fēng)險[2]。調(diào)查顯示[3]，該病以男性患者居多，急診中因胸背痛就診者約為0.5%是主動脈夾層。臨床研究顯示[4-5],該病48 h內(nèi)病死率超過50%，目前首要治療方式為支架腔內(nèi)隔絕術(shù)等，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快, 出血少、死亡率低等優(yōu)勢，尤其適于高齡或耐受性差的患者[6]。胡惠等[7]指出，為確保手術(shù)效果，患者較好治療依從性、醫(yī)護(hù)人員全面護(hù)理管理至關(guān)重要。導(dǎo)向性護(hù)理路徑表是指以患者需求為導(dǎo)向及護(hù)理中心，為其提供自入院到出院系列護(hù)理服務(wù)模式，根據(jù)潛在護(hù)理問題不斷制訂完善護(hù)理計劃，以為其實施全面、科學(xué)護(hù)理服務(wù)的總結(jié)路徑表，鑒于此，本研究將導(dǎo)向性護(hù)理路徑表應(yīng)用于主動脈夾層支架腔內(nèi)隔絕術(shù)護(hù)理中，應(yīng)用效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月—2019年12月醫(yī)院接受支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的主動脈夾層患者68例作為研究對象。納入條件：在我院經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)檢查均確診為B 型主動脈夾層[8]；符合支架腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)治療指征，手術(shù)指征參考Rehders等相關(guān)文獻(xiàn)[9]；患者與家屬積極配合療護(hù)；手術(shù)均進(jìn)展順利且病情趨于穩(wěn)定；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件:合并重要器質(zhì)性功能疾病、凝血功能障礙、精神異常等；合并心腦血管疾病、惡性腫瘤等；既往已行支架腔內(nèi)隔絕術(shù)史；術(shù)前發(fā)生主動脈破裂、拒絕手術(shù)治療或死亡；資料不齊全。按照組間基線資料可比的原則將其均分為對照組和觀察組，每組34例。對照組中男18例, 女16例；年齡38～75歲, 平均 56.90±7.43歲；發(fā)病至手術(shù)時間1～21 d,平均12.06±4.38 d；臨床癥狀:胸背部疼痛20例,胸腹痛6例,腹痛5例，其他3例。觀察組中男19例, 女15例；年齡36～74歲, 平均57.13±8.20歲；發(fā)病至手術(shù)時間1～20 d,平均12.12±3.89 d；臨床癥狀:胸背部疼痛19例,胸腹痛5例,腹痛6例，其他4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，包括：自患者入院起快速評估、判斷病情，建立靜脈通道等準(zhǔn)備；術(shù)前仔細(xì)核對患者信息、訪視安撫；術(shù)中協(xié)助醫(yī)師有序、準(zhǔn)確完成手術(shù)藥品及器械傳遞，配合各項手術(shù)操作，密切觀測病情；術(shù)后清點相關(guān)藥物設(shè)備，積極術(shù)后指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組 借助導(dǎo)向性護(hù)理路徑表實施護(hù)理配合,具體內(nèi)容如下:

（1）構(gòu)建臨床護(hù)理路徑小組：包括科室主任、護(hù)士長擔(dān)任組長，醫(yī)師3名、護(hù)理人員6名。

（2）設(shè)計擬定路徑導(dǎo)向性護(hù)理表：以患者為中心，充分利用已執(zhí)行過護(hù)理流程結(jié)合循證資料，基于護(hù)理職責(zé)明確、內(nèi)容合理原則，組內(nèi)共同商討擬定路徑表，表格以時間順序為橫軸，設(shè)計了包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3階段的主動脈夾層支架腔內(nèi)隔絕術(shù)中護(hù)理配合路徑，其根據(jù)主動脈夾層疾病特點設(shè)計。護(hù)士根據(jù)設(shè)計路徑依次護(hù)理干預(yù)，執(zhí)行后黑筆打“√”,未執(zhí)行或特殊變化紅筆打“× ”。

（3）針對住院患者治療與臨床護(hù)理過程差異部分分析。1次/月綜合分析：團體差異、個體差異，組內(nèi)協(xié)同討論若為組內(nèi)差異則共同討論修正，若為個體差異則無需處理，但應(yīng)特別標(biāo)注，便于后期觀察記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：內(nèi)容包括手術(shù)不良事件發(fā)生率（出血、血腫等）、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間、引流時間、住院時間[10]。

（2）患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度：術(shù)后由路徑小組成員發(fā)放我院自制的患者護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查表問卷,主要包括：術(shù)前訪視、知識宣教、解答手術(shù)相關(guān)問題、術(shù)后健康指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度、安全護(hù)理、隱私保護(hù)和手術(shù)環(huán)境等8個維度，各維度評分范圍0～10分，總評分0～80分，得分高低與護(hù)理服務(wù)滿意度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料采取“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后出血、血腫等不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

2.2 兩組患者手術(shù)各項指標(biāo)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、引流時間、術(shù)后恢復(fù)時間以及住院時間各項手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)各項指標(biāo)情況比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度評價

觀察組對護(hù)士護(hù)理服務(wù)各項滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對介入手術(shù)護(hù)理服務(wù)滿意度評價

3 討論

主動脈夾層（AD）主要是因主動脈內(nèi)膜破裂導(dǎo)致血液進(jìn)入血管壁進(jìn)而發(fā)生撕裂、分層的極為兇險的心血管疾病[11]，有數(shù)據(jù)顯示[12]，急性AD若無法獲得及時救治，2周內(nèi)病死率甚至高達(dá)85%。當(dāng)前臨床上，受該病病變形態(tài)特征與并發(fā)癥影響，主要治療方法包括藥物、開放手術(shù)、覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)等，其中支架腔內(nèi)隔絕術(shù)能有效減少手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)等導(dǎo)致的患者創(chuàng)傷，效果良好、安全性高，相較于傳統(tǒng)手術(shù)臨床療效更為理想[13]。但是，陳春燕等指出[14-15]，路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合仍為術(shù)式治療過程必須的。導(dǎo)向性護(hù)理路徑是一種全新、較強邏輯性、實用性的護(hù)理方式，結(jié)合各科室實際經(jīng)驗，借助路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合表設(shè)計確定的護(hù)理內(nèi)容與方向，以對圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容詳細(xì)規(guī)劃、規(guī)范提升護(hù)理效果，確保醫(yī)護(hù)工作者依從性、患者對護(hù)理工作積極主動配合，以提升手術(shù)療效。

本次研究采取導(dǎo)向性護(hù)理路徑表，為每位醫(yī)護(hù)工作者規(guī)劃術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有關(guān)治療、護(hù)理、活動、飲食等內(nèi)容計劃表，改變傳統(tǒng)機械盲目護(hù)理，例如：患者需進(jìn)行檢查、服用藥物、病情好轉(zhuǎn)、何時出院等[16]，使護(hù)理工作轉(zhuǎn)為預(yù)見性計劃護(hù)理，利于醫(yī)護(hù)工作者及患者全面掌握治療專業(yè)知識，提升配合度與依從性，研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出血、血腫等不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組術(shù)中出血量、引流時間、術(shù)后恢復(fù)時間以及住院時間等各項手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組對護(hù)士護(hù)理服務(wù)各項滿意度評分均高于對照組（P＜0.05），充分證明，導(dǎo)向性護(hù)理路徑表應(yīng)用于主動脈夾層支架腔內(nèi)隔絕術(shù)不僅有效降低不良反應(yīng)，加速手術(shù)及康復(fù)進(jìn)程，還提升患者對護(hù)理服務(wù)滿意度。分析原因：導(dǎo)向性護(hù)理路徑表將患者需求作為導(dǎo)向，協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)護(hù)理工作，可最大限度減少護(hù)理過程差錯，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄患者病情；醫(yī)護(hù)人員針對個體狀況、自身護(hù)理經(jīng)驗，必要時備注異常情況，不斷基于基礎(chǔ)護(hù)理實施過程調(diào)整，顯著提升護(hù)理工作規(guī)范性、主動性，也成為一種跨學(xué)科、綜合性整體護(hù)理模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)服務(wù)，構(gòu)建融洽護(hù)患關(guān)系，并按需、定時、分階段地將內(nèi)容貫穿整個圍術(shù)期這與吳丹[17]、王靜等[18]研究結(jié)論相似。

綜上所述，本研究認(rèn)為，實施導(dǎo)向性護(hù)理路徑表可有效減少主動脈夾層支架腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后不良事件發(fā)生率，改善圍術(shù)期各項手術(shù)指標(biāo)，縮短康復(fù)時間，提升患者滿意度。