梁芳芳 李浩楠 張盼盼 徐小茵 申靜

妊娠期牙齦炎（Pregnancy Gingivitis）是指孕婦在妊娠期間因體內(nèi)雌激素水平改變，牙齦毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管壁滲透壓升高，牙齦局部刺激增加，從而引起的牙齦慢性炎性反應(yīng)[1-3]。有研究顯示，妊娠期牙齦炎的發(fā)病率高達(dá)75.68%，不僅影響母體的營(yíng)養(yǎng)攝入，降低其生活質(zhì)量，而且還會(huì)影響胎兒的正常發(fā)育，造成早產(chǎn)、流產(chǎn)和新生兒低體重等不良妊娠結(jié)局[1,4]。此外，由于妊娠期婦女抗生素等藥物使用的限制性，妊娠期牙齦炎治療方式應(yīng)以口腔預(yù)防保健為主[4-5]。目前現(xiàn)有研究關(guān)于孕前口腔保健對(duì)妊娠期牙齦炎的控制效果尚存爭(zhēng)議[6-8]，為此本研究對(duì)當(dāng)前相關(guān)研究做一Meta分析，以期為預(yù)防妊娠期牙齦炎的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象：妊娠期牙齦炎患者。

（2）干預(yù)措施：試驗(yàn)組孕前采用口腔健康教育或口腔衛(wèi)生保健等措施，對(duì)照組采用常規(guī)的健康宣教方式。

（3）結(jié)局指標(biāo)：①牙齦炎發(fā)生率：牙齦出血人數(shù)/受檢人數(shù)×100%[9]；②牙齦指數(shù)（Gingival Index，GI）：按照0～3計(jì)分，0為正常牙齦；1為牙齦輕度炎癥，牙齦顏色異常，探診無(wú)出血；2為牙齦中度炎癥，顏色異常，探診出血；3為牙齦重度炎癥，顏色嚴(yán)重異常、有潰瘍和自發(fā)性出血傾向[9-10]。

（4）研究類型：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT)）或類實(shí)驗(yàn)研究（Quasi-experimental Study）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全、無(wú)法提取數(shù)據(jù)及無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以（護(hù)理/保健/預(yù)防/健康教育）AND（牙齦炎/齦炎/牙齦炎癥/牙齦增生/牙齦出血）AND（妊娠期/妊娠/懷孕期/孕婦）AND（對(duì)照/隨機(jī)）主題詞結(jié)合自由詞檢索CNKI、萬(wàn)方、維普及CBM中文數(shù)據(jù)庫(kù)；以(Pregnanc*/Pregnant Women/Gestation/Conception/ Maternity/ Gravid*/Encyesis/Cyophoria/Syllepsis)AND(Gingival Inflammation/Gingival Hyperplasia/Gingival Hemorrhage/Gingivitis) AND (Nursing/Health care/Prevention/Health Education) AND (Control*/ Random/Comparison/Contrast）主題詞結(jié)合自由詞檢索PubMed、Embase、Web of Science和Cochrance Library數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限截止到2020年4月。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，然后進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧，咨詢第三位研究員討論解決。隨后進(jìn)行納入文獻(xiàn)的信息提取，并采用Cochrane Handbook 5.1.0偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[11]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。若納入研究所有標(biāo)準(zhǔn)均滿足，則質(zhì)量等級(jí)為A（發(fā)生偏倚可能性低）；若部分滿足，則質(zhì)量等級(jí)為B（可能發(fā)生中度偏倚）；若完全不滿足，則質(zhì)量等級(jí)為C（發(fā)生偏倚可能性高）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Revman 5.3及Stata 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）合并，計(jì)量資料采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）合并。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)及I2分析，若P＞0.10且I2＜ 50%，認(rèn)為無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并；若P≤ 0.10或I2≥50%，認(rèn)為存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，并進(jìn)一步通過亞組分析、敏感性分析等找尋異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)檢索初獲文獻(xiàn)536篇，閱讀題目、摘要及全文后最終納入12篇，見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征

納入研究中，11篇[5-8,12-19]為隨機(jī)對(duì)照研究，1篇[13]類實(shí)驗(yàn)研究，見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane Handbook 5.1.0偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中，1項(xiàng)研究未進(jìn)行隨機(jī)分組[13]，7項(xiàng)研究?jī)H提及隨機(jī)未報(bào)告隨機(jī)方法[5-7,16-19]，4項(xiàng)研究報(bào)告了具體隨機(jī)方法[8,12,14-15]，如隨機(jī)數(shù)字表、SPSS軟件等；在分配隱藏、盲法實(shí)施上均未進(jìn)行報(bào)告；在結(jié)局完整性及選擇性報(bào)告上均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且均未報(bào)告其他偏倚，納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 孕前口腔保健對(duì)妊娠期牙齦炎發(fā)生率的影響 6篇研究[8,12,14,16-17,19]以牙齦炎發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)。Meta分析結(jié)果顯示，孕前口腔保健可降低妊娠期牙齦炎發(fā)生率[OR=0.20, 95%CI (0.15, 0.25)]，見表2。

2.4.2 孕前口腔保健對(duì)妊娠期牙齦指數(shù)的影響 6篇[6-8,14-15,18]研究以妊娠期牙齦指數(shù)（0～3級(jí)）發(fā)生人數(shù)為結(jié)局指標(biāo)。Meta分析結(jié)果顯示，孕前口腔保健可增加GI-0級(jí)正常牙齦發(fā)生率[OR=7.92, 95%CI(4.96, 12.65)]，降低GI-（2～3）級(jí)妊娠期牙齦炎發(fā)生率[OR=0.21, 95%CI(0.15, 0.28)；OR=0.31, 95%CI(0.17, 0.55)]，而對(duì)GI-1級(jí)妊娠期牙齦炎無(wú)影響[OR=0.34, 95%CI(0.11, 1.07), P=0.07]，見表2。

2.4.3 孕前口腔保健對(duì)妊娠期牙齦指數(shù)分值的影響 2篇[5,13]以妊娠期牙齦指數(shù)分值為效應(yīng)指標(biāo)的研究，Meta分析合并結(jié)果顯示孕前口腔保健可降低妊娠期牙齦指數(shù)（GI）值[SMD=-2.88， 95%CI (-5.23, -0.53)]，見表2。

2.4.4 測(cè)量時(shí)間對(duì)妊娠期GI-(0/1)級(jí)的亞組分析 2篇測(cè)量時(shí)間為妊娠期3個(gè)月[7-8]、4篇為妊娠期6個(gè)月[6-8,14]與2篇為妊娠期7～9個(gè)月[15,18]的亞組分析結(jié)果顯示，孕前口腔保健與常規(guī)宣教相比，GI-0級(jí)牙齦指數(shù)妊娠期早中晚3個(gè)亞組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2；GI-1級(jí)牙齦指數(shù)僅妊娠早期亞組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），另外兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見圖2。

表2 孕前口腔保健對(duì)妊娠期牙齦炎的Meta分析結(jié)果

圖2 妊娠早中晚期GI-1級(jí)妊娠期牙齦炎亞組分析

2.4.5 敏感性分析 采用Stata 12.0分別對(duì)妊娠期牙齦炎發(fā)生率、牙齦指數(shù)等效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，且逐一剔除研究后發(fā)現(xiàn)各研究對(duì)總體合并效應(yīng)量無(wú)明顯影響，說明本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.4.6 發(fā)表偏倚 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Begg’s檢驗(yàn)及Egger’s檢驗(yàn)以驗(yàn)證發(fā)表偏倚。Begg’s檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各結(jié)局指標(biāo)間均未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚（P＞0.05）；Egger’s檢驗(yàn)結(jié)果顯示牙齦指數(shù)（GI）分值研究間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），由于Egger’s檢驗(yàn)效能相對(duì)更高[20]，因此認(rèn)為本研究?jī)H牙齦指數(shù)（GI）分值研究間可能存在發(fā)表偏倚，見表3。

表3 發(fā)表偏倚

3 討論

3.1 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的12篇研究中，在結(jié)局完整性及選擇性報(bào)告上均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且4篇研究報(bào)告了隨機(jī)分組及具體隨機(jī)方法[13,18,21,23]，但在分配隱藏、盲法實(shí)施及其他偏倚上均未進(jìn)行報(bào)告，因此，納入研究的整體質(zhì)量偏低，需要更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

3.2 異質(zhì)性分析

采用Stata1 2.0軟件對(duì)牙齦指數(shù)分值進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)張波[5]及林其風(fēng)[13]研究間存在研究類型、干預(yù)方案（是否輔以潔牙）及測(cè)量時(shí)間等不同，但亞組分析結(jié)果顯示，以上因素均非異質(zhì)性來(lái)源，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)GI值進(jìn)行合并。此外，對(duì)GI-0/1級(jí)牙齦指數(shù)結(jié)局指標(biāo)研究間異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，剔除張啟彬[18]、霍蓉蓉[15]等研究對(duì)總體結(jié)果影響較大，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)研究間差異主要在于研究對(duì)象、地區(qū)、干預(yù)方案及測(cè)量時(shí)間，但亞組分析結(jié)果顯示，以上因素中僅測(cè)量時(shí)間可部分解釋GI-0級(jí)和GI-1級(jí)牙齦指數(shù)異質(zhì)性來(lái)源，即（GI-0級(jí)：妊娠3個(gè)月，I2=0%；妊娠6個(gè)月，I2=52%；GI-1級(jí)：妊娠3個(gè)月，I2=0%），說明妊娠期牙齦炎測(cè)量時(shí)間是影響GI-0～1級(jí)牙齦指數(shù)臨床異質(zhì)性的原因之一。

3.3 孕前口腔保健對(duì)妊娠期牙齦炎的影響

妊娠期由于雌/孕激素升高、飲食習(xí)慣改變（飲食不規(guī)律、偏食酸、嘔吐）、口腔保健意識(shí)不強(qiáng)/知識(shí)缺乏、菌斑牙石對(duì)牙齦的刺激等降低了牙齦防御及修復(fù)能力，從而引起妊娠期牙齦炎普遍發(fā)生[21-24]。若不及時(shí)進(jìn)行治療，輕者引起孕婦牙齦水腫甚至妊娠性齦瘤，嚴(yán)重者會(huì)影響胎兒的正常發(fā)育，造成早產(chǎn)、低體重兒等不良妊娠結(jié)局[25-26]。由于妊娠牙齦炎的特殊性，口腔預(yù)防應(yīng)重于治療[27-28]，因此，孕前口腔保健對(duì)妊娠期牙齦炎的有效預(yù)防至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，孕前口腔保健可有效降低中、重度牙齦炎的發(fā)生率，同時(shí)改善GI值（P＜0.05）。原因可能是孕前合理的口腔宣教（飲食、刷牙方法、定期口腔講座、電話隨訪等）幫助妊娠期婦女樹立正確的口腔衛(wèi)生觀念，形成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，同時(shí)孕前根據(jù)現(xiàn)存的牙齦狀況，輔以超聲潔牙等牙周治療措施，可去除牙齦局部刺激，控制牙菌斑，改善妊娠期婦女孕前的口腔衛(wèi)生狀況，從而有效降低了妊娠期牙齦炎的發(fā)生。但亞組分析結(jié)果顯示，GI-1級(jí)牙齦指數(shù)僅妊娠早期亞組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能是由于妊娠期牙齦炎常在妊娠3個(gè)月左右時(shí)發(fā)生, 并隨著孕期的延長(zhǎng)及雌激素水平不斷上升，牙齦炎癥狀不斷加重，G1-1級(jí)牙齦炎逐漸向GI-2～3級(jí)發(fā)展[21]，因此，孕前口腔保健可降低妊娠早期GI-1級(jí)牙齦炎的發(fā)生，而對(duì)妊娠中晚期G1-1級(jí)牙齦炎無(wú)顯著影響。

3.4 研究的局限性

本研究存在以下不足：①雖進(jìn)行了中英文數(shù)據(jù)庫(kù)的全面檢索，但英文文獻(xiàn)均不符合納排標(biāo)準(zhǔn)，因此缺乏英文文獻(xiàn)對(duì)研究結(jié)果的佐證；②納入研究整體質(zhì)量偏低，隨機(jī)、分配隱藏及盲法實(shí)施不佳；③某些結(jié)局指標(biāo)的臨床異質(zhì)性來(lái)源未能充分解釋。

4 小結(jié)

綜上所述，孕前口腔保健能夠通過改善孕婦的口腔衛(wèi)生情況，有效降低妊娠期牙齦炎的發(fā)生率，但由于本研究納入研究質(zhì)量偏低及個(gè)別異質(zhì)性來(lái)源無(wú)法明確解釋，因此今后仍需更多大樣本、高質(zhì)量研究加以證實(shí)。