徐艷麗，管文斌，茅偉偉，朱傳營，張 勤，袁曉軍，談 珍

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒血液腫瘤科，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院病理科，上海 200092；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒神經(jīng)外科，上海 200092；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院腫瘤科，上海 200092

顱內(nèi)非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT）是一種罕見的顱內(nèi)惡性腫瘤，于1996 年被首次診斷［1］。2016 年，該腫瘤被世界衛(wèi)生組織列為中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤的獨(dú)立病種之一［2］。該疾病常發(fā)生于3歲以下的嬰幼兒，罕見發(fā)生于成人。國外相關(guān)研究［3］顯示AT/RT 的惡性度非常高，即3 年的無病生存率僅為13%、總體生存率為22%。目前，國內(nèi)有關(guān)AT/RT 的報(bào)道多以個(gè)案或小樣本量研究為主［4-5］，缺乏大樣本、多學(xué)科的臨床研究及長期隨訪資料。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院從2012 年起采用多學(xué)科診療（multi-disciplinary therapy，MDT）方式對(duì)AT/RT 患者進(jìn)行診治，并完整保存了隨訪資料。本研究通過總結(jié)上述患者的臨床特征及生存情況，探討其生存相關(guān)因素，以期為進(jìn)一步的臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2012 年10 月1 日—2020 年1 月30 日于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒神經(jīng)外科、兒血液腫瘤科或腫瘤科診治的AT/RT患兒52例。

采用影像學(xué)、病理學(xué)檢查手段對(duì)AT/RT 患兒進(jìn)行明確診斷，標(biāo)準(zhǔn)如下：①磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示，顱內(nèi)占位腫瘤為實(shí)性或囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)呈不均質(zhì)增強(qiáng)、彌散受限；部分早期椎管占位或腦膜播散轉(zhuǎn)移。②蘇木精-伊紅染色（hematoxylin-eosin staining，H-E staining，H-E 染色）顯示，腫瘤組織中含有橫紋肌樣、原始神經(jīng)外胚層、間葉組織等多向分化成分，以片狀或條索狀排列。③免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示，整合酶相互作用分子1（integrase interactor-1，INI-1）表達(dá)缺失或染色質(zhì)重構(gòu)復(fù)合物核心催化亞基（Brahmarelated gene l，BRG1）缺失［6-7］。其中，免疫組織化學(xué)法為鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶鏈接二步法（streptavidin-perosidase，SP）。上述患兒均需由2 位有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師同時(shí)診斷確認(rèn)，且有一半的患兒經(jīng)第三方病理平臺(tái)再次復(fù)核。

本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：XHEC-D-2021-072）?；純罕O(jiān)護(hù)人均自愿接受治療，并簽署了知情同意書。

1.2 治療方式

所有AT/RT 患兒均行顯微外科手術(shù)進(jìn)行切除，即臨床醫(yī)師根據(jù)腫瘤所在部位采取相應(yīng)的手術(shù)入路，盡可能沿其邊界進(jìn)行分離，并行全部切除（全切）或基本全部切除（次全切）；對(duì)于腫瘤累及重要功能區(qū)域或廣泛播散轉(zhuǎn)移的患兒，需行腫塊部分切除術(shù)。

術(shù)后，臨床醫(yī)師根據(jù)患兒的年齡、基礎(chǔ)狀態(tài)及MDT討論結(jié)果，決定是否對(duì)其施行放射治療（放療）、化學(xué)治療（化療）以及該2 種療法的先后順序。對(duì)于小于3 歲的患兒，放療劑量為全腦全脊髓30.6 Gy/瘤灶52 Gy；對(duì)于大于3 歲的患兒，劑量為全腦全脊髓36 Gy/瘤灶54 Gy。化療方案為多種藥物組合的序貫治療，采用改良于美國兒童腫瘤協(xié)作組（Children’s Oncology Group，COG）的CCG9933 方案［8］和德國兒童血液腫瘤協(xié)作組（German Society for Pediatric Oncology and Hematology，GPOH）的HIT 方案［3］；根據(jù)方案要求，部分患兒還需接受腰椎穿刺術(shù)加三聯(lián)藥物鞘注或通過Ommaya 囊進(jìn)行腦室內(nèi)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）注射。

1.3 臨床資料記錄、分組及隨訪

建立AR/RT 患兒的?？朴涗洿?，包括患兒的性別、年齡、影像特征（包括原發(fā)部位、轉(zhuǎn)移情況等）、病理表現(xiàn)（包括H-E 染色和免疫組織化學(xué)檢測(cè)）等一般資料，以及其手術(shù)時(shí)間及方式、放療時(shí)間及劑量、化療時(shí)間及方案等臨床治療情況。根據(jù)患兒的年齡，將其分為＜3 歲組和≥3歲組。

通過門診對(duì)大部分患兒進(jìn)行有規(guī)律的隨訪，定期行MRI 復(fù)查。于2020 年8 月30 日，采用電話問診的方式對(duì)每例患兒進(jìn)行隨訪，并確定最新狀態(tài)。終點(diǎn)事件定義為進(jìn)展、復(fù)發(fā)或死亡。

根據(jù)Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)及美國國家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)4.0 版（National Cancer Institute Common Terminology Criteria for adverse events 4.0，NCI-CTCAE4.0），對(duì)患兒手術(shù)及化療相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則被定義為發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 EXCEL 2016、 SPSS 21.0 軟件及 Open Epiversion 2.3.1［9］對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以±s表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定性資料以頻數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用Kaplan-Meier法分析患兒的3 年無進(jìn)展生存率（progression-free survival，PFS）和3 年總體生存率（overall survival，OS）。分別采用單因素和多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析比較患兒主要臨床特征對(duì)總體生存的影響。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況分析

在52 例患兒中，男性34 例、女性18 例，年齡為2.5 個(gè)月～9 歲，平均發(fā)病年齡為（35.2±28.2）個(gè)月；術(shù)中，42 例患兒行全切或次全切除腫瘤、10 例行腫塊部分切除術(shù)；術(shù)后，25 例患兒行放療（最小年齡為18.5 個(gè)月）、20例行化療（最小年齡為9.3個(gè)月）。

目前，患兒存活16 例、死亡29 例、失訪7 例，中位生存時(shí)間為7.7個(gè)月，最長隨訪時(shí)間為93.4個(gè)月。Kaplan-Meier 法分析顯示，患兒的3 年P(guān)FS 為（29.3±7.6）%，3年OS為（30.4±7.6）%（圖1）。

圖1 52例AT/RT患兒的生存曲線分析Fig 1 Survival curve analysis of 52 children with AT/RT

2.2 2組患兒的臨床特征及生存情況比較

52 例患兒中，＜3 歲組有34 例（65.4%），≥3 歲組有18 例（34.6%）。對(duì)2 組患兒的臨床特征進(jìn)行比較分析，結(jié)果（表1）顯示患兒在接受放、化療的比例、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、3年P(guān)FS及3年OS間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 2組AT/RT患兒的臨床特征及生存情況比較Tab 1 Comparison of clinical characteristics and survival status between the two groups of AT/RT children

2.3 患兒總體生存的相關(guān)因素分析

采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析患兒臨床特征對(duì)其總體生存的影響，單因素分析（表2）顯示，年齡＜3 歲、原發(fā)腫瘤侵犯椎管、有播散轉(zhuǎn)移、次全切除腫瘤、未接受放療或化療的患兒的生存風(fēng)險(xiǎn)較大。隨后，對(duì)上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，結(jié)果（表2）顯示腫瘤有播散轉(zhuǎn)移是患兒總體生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 AT/RT患兒總體生存的單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Tab 2 Univariate and multivariate Cox proportional hazards regression analysis of overall survival in children with AT/RT

2.4 病理表現(xiàn)觀察

2.4.1 顯微鏡下觀察 于400倍光學(xué)顯微鏡下觀察AT/RT患兒H-E 染色的病理切片，結(jié)果（圖2A～C）顯示腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出多樣化形態(tài)，呈上皮樣或橫紋肌樣，排列呈成片或成索條狀；同時(shí)，在該高倍鏡下觀察患兒經(jīng)免疫組織化學(xué)染色后的病理切片，結(jié)果（圖2D）顯示，腫瘤細(xì)胞INI-1染色為陰性。

圖2 AT/RT病理組織切片的H-E染色及INI-1染色觀察（×400）Fig 2 Observation of H-E staining and INI-1 staining of AT/RT histopathologic slides(×400)

2.4.2 免疫組織化學(xué)指標(biāo)的表達(dá) 對(duì)AT/RT 患兒的病理切片行免疫組織化學(xué)染色，并通過光學(xué)顯微鏡進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示有50 例患兒INI-1 缺失、2 例BRG-1 缺失（即INI-1 未缺失），Ki-67（增殖細(xì)胞相關(guān)抗原）陽性表達(dá)率為（44.1±19.5）%。隨后，對(duì)45 例有明確結(jié)局（存活及死亡）患兒的免疫組織化學(xué)指標(biāo)的表達(dá)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示有23.7%的患兒P53 蛋白表達(dá)異常（9/38），80.5%神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞原纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）表達(dá)陽性（33/41），100%波形蛋白（Vimentin，VIM）表達(dá)陽性（27/27），13.0%抗平滑肌抗體（antismooth muscle antibody，SMA）表達(dá)陽性（3/23），76.2%上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）表達(dá)陽性 （32/42）， 63.3% 分化抗原簇 99 （cluster of differentiation 99，CD99）表達(dá)陽性（19/30），47.4%突觸素（synaptophysin，SYN）表達(dá)陽性（18/38），45.9%少突膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子2 （oligodendrocyte transcription factor 2，OLIG2）表達(dá)陽性（17/37）。而在存活和死亡2 類患兒中，僅SYN 的陽性表達(dá)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003，表3）。

表3 不同生存結(jié)局的AT/RT患兒的免疫組織化學(xué)指標(biāo)表達(dá)率的比較Tab 3Comparison of the expression rate of immunohistochemical indicators in AT/RT children with different survival outcomes

3 討論

AT/RT 的初發(fā)表現(xiàn)與其他腦腫瘤類似，多數(shù)以嘔吐、頭痛起病，逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)或反復(fù)抽搐，部分小嬰兒僅表現(xiàn)為頭圍增大。在本研究中，有65.4%的入組患兒年齡小于3 歲，與國外報(bào)道類似［10］；患兒的3 年P(guān)FS 和3 年OS 均高于國外10 年前報(bào)道［4］，但低于2016 年的研究數(shù)據(jù)［11］。從Kaplan-Meier 曲線上看，PFS 和OS 在患兒確診早期（約2年內(nèi)）下降較快，后期二者則趨向平穩(wěn)且接近重合；繼而說明AT/RT 患兒的早期死亡率高，且一旦復(fù)發(fā)其進(jìn)展生存時(shí)間較短，無法長期帶瘤生存。

本研究對(duì)患兒的臨床特征進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)≥3 歲組患兒的3 年P(guān)FS 及3 年OS 均顯著優(yōu)于＜3 歲組，且其接受放、化療的比例亦高于＜3 歲組。針對(duì)患兒總體生存的單因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示，全切、接受放療及化療均對(duì)患兒生存有益。故而，MDT 診療對(duì)AT/RT 患者的遠(yuǎn)期生存是必要的。國外研究［12］發(fā)現(xiàn)，幕上腫瘤較發(fā)生于其他部位腫瘤的預(yù)后更好；在本研究中其也有同樣的趨勢(shì)，幕上占位患兒的生存情況顯著優(yōu)于椎管內(nèi)占位者，但與幕下占位患兒相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，國內(nèi)外對(duì)于AT/RT 尚無統(tǒng)一的治療方案，普遍以含有MTX 的多藥組合大劑量化療方案結(jié)合放療的方式進(jìn)行。2016 年歐洲的一項(xiàng)研究顯示，AR/RT 患兒的治療除放療外，還采取了反復(fù)的大劑量化療并輔以多次造血干細(xì)胞輸注，從而使其生存率較10年前提高了1倍，即其6年OS 達(dá)到約46%［11］。本研究中有8 例患兒安裝了Ommaya 囊行腦室內(nèi)MTX 注射，且在結(jié)束統(tǒng)計(jì)時(shí)仍全部存活，而3例給予腰椎穿刺術(shù)加三聯(lián)藥物鞘注的患兒已死亡；繼而推斷腦室內(nèi)較高的藥物濃度可能與治療效果有關(guān)，但該結(jié)論還需要更大的樣本量加以驗(yàn)證。

本研究對(duì)患兒的嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示其均發(fā)生在＜3 歲組，即術(shù)后持續(xù)昏迷3 例、腦白質(zhì)梗死1 例、放射性腦病3 例。其中，3 例放射性腦病患兒均是經(jīng)全腦全脊髓放療30 Gy 后接受了全身化療加腦室內(nèi)MTX 注射，而≥3 歲患兒經(jīng)上述治療后并未發(fā)生此類并發(fā)癥；同期有2 例患兒（＜1 歲）在化療同步接受腦室內(nèi)MTX 注射而未行放療，也未出現(xiàn)上述腦病。因此，對(duì)于＜3 歲的AT/RT 患兒而言，其手術(shù)方案的選擇、放化療的順序和劑量確定方面均需非常慎重。目前，COG 的一項(xiàng)AT/RT 的臨床研究建議，年齡＜3 歲患兒的放療以瘤灶放療為主，且其轉(zhuǎn)移病灶的全腦全脊髓放療劑量從原來30 Gy 降至24 Gy［13］。隨著基因測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，靶向藥物也進(jìn)入了AT/RT 治療的研究范圍［14］，因此有望進(jìn)一步降低AT/RT患兒的治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，所有患兒均進(jìn)行了INI-1 的免疫組織化學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示僅有2 例患兒的INI-1 表達(dá)未缺失，且在不同生存結(jié)局的AT/RT患兒間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P53是重要的抑癌基因，其編碼的P53蛋白經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測(cè)有4 種情況：正常表達(dá)、缺失表達(dá)、過表達(dá)和胞漿表達(dá)，而后3 種可能均是P53基因突變的結(jié)果［15］。因此，在本研究中我們把后3種情況統(tǒng)一記為表達(dá)異常。然而在不同生存結(jié)局的AT/RT患兒中，P53的異常表達(dá)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因可能是由于病例數(shù)較少所致。本研究發(fā)現(xiàn)，AT/RT在顯微鏡下表現(xiàn)為多向分化，因此需要多種免疫組織化學(xué)指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)記，如神經(jīng)膠質(zhì)抗原（GFAP等）、上皮及間葉成分抗原（VIM、SMA、EMA 等）和神經(jīng)細(xì)胞抗原（SYN、OLIG2 等）；且本研究結(jié)果顯示，在2 組患兒中VIM 幾乎都有表達(dá)，且EMA、GFAP 和CD99的表達(dá)也較高。

SYN 被認(rèn)為是一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，本研究發(fā)現(xiàn)其在存活患兒中的陽性比例高，且與死亡患兒相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Torchia 等［12］發(fā)現(xiàn)，ASC 型氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（asc type amino acid transporter 1，ASC1）陰性組與預(yù)后不良有關(guān)。Choi 等［16］發(fā)現(xiàn)，lin28 同源物B（lin-28 homolog B，LIN28B）在AT/RT中過表達(dá)，與INI-1基因缺失直接相關(guān)，因此其可能是AT/RT 的潛在治療靶點(diǎn)。同時(shí)，有學(xué)者提出，根據(jù)AT/RT患兒染色質(zhì)組蛋白的表觀遺傳學(xué)水平可進(jìn)行危險(xiǎn)度分組［17］。因此，上述研究均可為后續(xù)AT/RT患兒的進(jìn)一步病理分析提供重要啟發(fā)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，AT/RT患兒的總體長期生存率比較低，無長期帶瘤生存；多數(shù)患兒年齡小于3歲，相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥較多；經(jīng)多因素回歸分析顯示，腫瘤播散轉(zhuǎn)移是患兒總體生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示，SYN 在生存患兒中的表達(dá)較高，或可作為AR/RT 患兒預(yù)后良好的標(biāo)記。未來，研究者們可通過設(shè)計(jì)前瞻性的臨床研究，綜合患兒的年齡、腫瘤發(fā)病部位、轉(zhuǎn)移情況及病理表現(xiàn)，建立更精準(zhǔn)的臨床危度分層，并依據(jù)具體病情使用不同強(qiáng)度、不同順序的放化療序貫方案，以期進(jìn)一步提高AT/RT患兒的遠(yuǎn)期生存率。