吉耿鋒，張志波

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科，沈陽 110003

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是發(fā)生于嬰兒早期的膽管進(jìn)行性炎癥、纖維化的疾病，是嬰兒梗阻性黃疸的主要原因之一。不經(jīng)治療的BA患兒常在1歲之內(nèi)死于終末期肝硬化。BA是目前兒童肝移植的主要病因之一［1-2］，各地區(qū)報(bào)道的發(fā)病率差異較大，黃種人發(fā)病率高于白種人，中國大陸地區(qū)發(fā)病率為2/萬［3-4］。BA的主要癥狀為漸進(jìn)性加重的梗阻性黃疸，多于出生后2～3周出現(xiàn)，伴大便顏色變淺，嚴(yán)重者排白陶土樣便，同時(shí)合并有尿黃、淚黃、汗黃等。未經(jīng)治療的患兒逐漸出現(xiàn)肝硬化，表現(xiàn)為生長發(fā)育受限、腹脹、肝脾腫大、腹水、凝血功能異常、門脈高壓相關(guān)癥狀（如食管靜脈曲張破裂導(dǎo)致的嘔血、便血）等。

肝門腸吻合術(shù)（又稱為Kasai 手術(shù)）開展之前，BA患兒基本不能存活。1959 年Morio Kasai 首次提出肝門腸吻合術(shù)，使BA 的患者獲得了治愈的機(jī)會(huì)。成功的Kasai手術(shù)能夠重建膽汁引流，達(dá)到黃疸完全消退，部分患者獲得長期自體肝生存；迄今為止，Kasai 手術(shù)仍為治療BA 的首選術(shù)式，不同文獻(xiàn)［5-7］報(bào)道的黃疸清除率差異較大。但是，即使黃疸完全消退，部分患兒肝纖維化也會(huì)持續(xù)進(jìn)展，最終發(fā)展為失代償性肝硬化。因此，目前BA 的臨床研究［8-10］多集中在影響預(yù)后的相關(guān)因素的分析，包括術(shù)前膽紅素水平、肝功能、是否合并病毒感染、手術(shù)日齡、肝硬化程度、術(shù)后黃疸消退情況、術(shù)后膽管炎發(fā)生頻率等，各文獻(xiàn)報(bào)道的情況不盡相同，因而如何有針對(duì)性地改善患兒預(yù)后尚無定論。

臨床研究的進(jìn)展離不開基礎(chǔ)研究的支持，免疫因素在BA 發(fā)病中的作用一直是研究的熱點(diǎn)。近期國內(nèi)有研究［11］發(fā)現(xiàn)，BA 患兒肝組織內(nèi)免疫細(xì)胞（包括巨噬細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞、細(xì)胞毒性T 細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等）功能異?？赡苁荁A 疾病進(jìn)展的重要原因；而且該研究還發(fā)現(xiàn)B 細(xì)胞免疫耐受異常與肝臟組織病變進(jìn)展密切相關(guān)，應(yīng)用利妥昔單抗治療后改善了BA 患兒的肝纖維化。目前該研究成果尚未在臨床推廣。

本研究收集了中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院近年來治療的BA 患兒的臨床資料，探討可能影響B(tài)A 預(yù)后的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012 年1 月—2018 年1 月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的Ⅲ型BA 患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)中膽道造影確診為Ⅲ型BA。②接受Kasai手術(shù)治療。③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)基因檢測符合其他遺傳代謝性疾病，如Alagille綜合征等。②合并其他嚴(yán)重畸形。本研究獲中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展，倫理批號(hào)為2021PS008K。

1.2 研究內(nèi)容

臨床資料：性別、手術(shù)日齡、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［包括總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin， DBIL）、 間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）、血清白蛋白（albumin，Alb）、膽汁酸（total bile acid，TBA）、抗巨細(xì)胞病毒抗體IgM（CMV-IgM）］、術(shù)中肝臟病理活檢肝臟纖維化程度等。肝臟纖維化程度按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》［12］中的劃分標(biāo)準(zhǔn)分為0～4分。

隨訪：本研究2 個(gè)主要預(yù)后指標(biāo)為黃疸清除（jaundice clearance，JC） 率及自體肝生存（native liver survival，NLS）率，分別于術(shù)后1、2、3、6、12 和24 個(gè)月復(fù)查肝生化指標(biāo)，評(píng)價(jià)黃疸消退情況及肝功能恢復(fù)情況；并統(tǒng)計(jì)術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月自體肝生存情況。本研究隨訪截止時(shí)間為2020年1月。

1.3 病例分組

根據(jù)術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)DBIL 是否降至正常（20 μmol/L）將所有病例分為黃疸消退（JC）組及黃疸未消退（JOC）組，并依據(jù)黃疸清除時(shí)間是否在2個(gè)月內(nèi)將黃疸消退組患者進(jìn)一步分為早期退黃組及晚期退黃組；根據(jù)是否為自體肝生存，將所有病例分為自體肝生存組及非自體肝生存組。統(tǒng)計(jì)分析比較各種臨床生化指標(biāo)對(duì)黃疸清除率和自體肝生存率的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析處理。定量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)（根據(jù)方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果），定性資料采用χ2檢驗(yàn)；生存情況采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行分析，生存曲線比較采用Log-rank法，預(yù)后影響因素采用Cox 回歸模型進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

2012年1月—2018年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院共收治BA 患兒106例，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)本研究納入96例；其中男性48 例、女性48 例，平均就診日齡為（52.4±19.3）d，平均手術(shù)日齡為（62.1±18.9）d，術(shù)后最長隨訪時(shí)間90個(gè)月，最短1個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（16.2±20.3）個(gè)月。96例患兒中，自體肝生存組63 例，非自體肝生存組33 例（肝移植25 例、死亡8 例）；術(shù)中肝活檢病理資料完整者77 例，其中S1 級(jí)7 例（9.1%）、S2 級(jí)16 例（20.8%）、S3級(jí)25 例（32.5%）、S4 級(jí)29 例（37.7%）；Child-Pugh 肝功能分級(jí)均為B級(jí)（7～8分）。

2.2 黃疸清除情況

96 例患者中，61 例術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)DBIL 降至正常范圍（JC 組），黃疸清除率為63.5%，平均黃疸清除時(shí)間為術(shù)后（1.8±2.4）個(gè)月；肝功能恢復(fù)正常者27 例（28.1%）。在黃疸清除患者中，有39 例在術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)DBIL 降至正常（早期退黃組），占全部黃疸清除組患者的63.9%，其余22例在術(shù)后2～6個(gè)月DBIL降至正常（晚期退黃組）。

比較分析JC 組和JOC 組之間各臨床指標(biāo)的差異，發(fā)現(xiàn)：2 組之間手術(shù)日齡，CMV-IgM 陽性率，術(shù)前GGT、GOT、GPT、DBIL、TBA等各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)前IBIL、Alb差異顯著，JC組術(shù)前IBIL顯著高于JOC組，術(shù)前Alb水平顯著低于JOC組（均P＜0.05，表1）。

表1 JC組與JOC組之間術(shù)前臨床指標(biāo)的差異Tab 1 Differences of clinical indexes before operations between the JC group and JOC group

2.3 自體肝生存情況分析

Kaplan-Meier 曲線顯示術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月自體肝生存率分別為92.3%、70.9%、57.8%、55.8%，可見自體肝生存率于12 個(gè)月內(nèi)下降最為明顯，之后曲線趨向于相對(duì)平穩(wěn)（圖1）。

圖1 96例BA患兒自體肝生存曲線Fig 1 Native liver survival curve of 96 BA patients

進(jìn)一步分析黃疸清除對(duì)自體肝生存率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)JC 組和JOC 組的自體肝生存率有顯著差異（P=0.000）（圖2），而且早期退黃組的自體肝生存率顯著高于晚期退黃組（P=0.001）（圖3），說明黃疸清除速度是影響患兒自體肝生存的重要因素。

圖2 JC組和JOC組自體肝生存曲線的比較Fig 2 Comparison of native liver survival curves between the JC group and JOC group

圖3 早期退黃組和晚期退黃組自體肝生存曲線的比較Fig 3 Comparison of native liver survival curves between the early JC group and late JC group

2.4 多因素Cox回歸分析影響自體肝生存率的相關(guān)因素

應(yīng)用Cox回歸模型分析可能影響2年自體肝生存率的相關(guān)因素，納入手術(shù)日齡、性別、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、CMV-IgM、肝纖維化程度，以及術(shù)后黃疸是否消退等，結(jié)果顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素僅包括性別及術(shù)后黃疸是否消退，男性［P=0.049，RR=2.163 （95%CI1.076～4.797） ］、 黃疸消退 ［P=0.001，RR=11.488（95%CI2.726～48.415）］是BA 患兒2 年自體肝生存率的保護(hù)因素。

3 討論

BA 是嬰兒早期導(dǎo)致梗阻性黃疸的嚴(yán)重疾病，病理特點(diǎn)為肝內(nèi)外膽管的進(jìn)行性炎癥、纖維化、消失，亞洲地區(qū)發(fā)病率較高，為1/10 000～1/5 000［4］。目前，BA的治療方法首選Kasai手術(shù)，若手術(shù)未能成功建立膽汁引流、肝硬化漸進(jìn)性加重、就診時(shí)肝臟病變已不適合Kasai手術(shù)的患者，則應(yīng)選擇肝移植。

評(píng)估Kasai手術(shù)效果的指標(biāo)為黃疸清除率和自體肝生存率，前者會(huì)影響后者。2019年國內(nèi)多中心調(diào)查BA的總體黃疸清除率為43.5%（待發(fā)表），與文獻(xiàn)［4］報(bào)道的黃疸清除率還有一定差距；如何進(jìn)一步提高Kasai手術(shù)術(shù)后黃疸清除率，進(jìn)而提高自體肝生存率仍是目前臨床研究的熱點(diǎn)問題［5-7］。盡管BA 的分型及是否伴發(fā)其他嚴(yán)重畸形（如內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、脾發(fā)育不良綜合征）等因素影響Kasai 手術(shù)的預(yù)后，但臨床最常見的Ⅲ型BA 的預(yù)后相關(guān)因素并不確定［7，13-15］。本組病例的分析結(jié)果顯示除術(shù)前IBIL 和Alb外，未發(fā)現(xiàn)其他指標(biāo)與黃疸清除相關(guān)。

Kasai 手術(shù)時(shí)的日齡普遍被認(rèn)為是影響預(yù)后的一個(gè)主要因素。諸多文獻(xiàn)［16-17］報(bào)道Kasai 手術(shù)日齡越小的患者自體肝生存率越高，日齡60 d 之內(nèi)接受手術(shù)的患兒的黃疸清除率為57%～90%，日齡90 d 以上手術(shù)的患兒的黃疸清除率不足20%；但結(jié)論并不總是如此［7］。從疾病進(jìn)展的角度來看，膽道閉鎖肝纖維化是一個(gè)漸進(jìn)性加重的病理過程，勢必隨著日齡的增加而逐漸加重。肝臟病變已達(dá)到失代償期肝硬化的患者，并不適合行Kasai手術(shù)，但臨床上也常見到部分大日齡的患兒術(shù)后膽紅素快速下降，而小日齡患兒不能“退黃”的情況。本研究中我們比較了JC 組和JOC 組患者的平均手術(shù)日齡，2 組并無差異。為何小日齡患兒有時(shí)不能達(dá)到理想的預(yù)后？2018 年Bove等［18］從病理學(xué)的角度對(duì)這一現(xiàn)象給出了解釋。他們根據(jù)病變特點(diǎn)將BA 患兒肝門區(qū)纖維塊分為活動(dòng)型病變和靜止型病變；前者說明炎癥過程正在發(fā)生，具有可逆性；后者則表明炎癥過程基本結(jié)束，處于纖維瘢痕階段。研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良的小日齡患兒肝門病變處于不可逆的靜止期。因此，個(gè)體化到每個(gè)患者，并不能以年齡因素作為預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

有研究者［19-20］認(rèn)為，CMV-IgM 陽性是特殊類型的BA，這類患兒近期內(nèi)感染過CMV，并且就診晚、黃疸清除率低、膽管炎發(fā)生率高、肝纖維化程度重、自體肝生存率低，因而CMV-IgM 陽性的BA 患兒預(yù)后較陰性的患兒更差。作為一種嗜肝病毒，CMV 可直接損傷膽管上皮細(xì)胞，也可通過誘導(dǎo)自身免疫損傷膽道，因而很多文章報(bào)道CMV 感染是Kasai 手術(shù)短期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抗病毒治療可能可以改善CMV-IgM 陽性BA 患兒的預(yù)后［20-22］。本組病例顯示CMV-IgM 陽性與陰性組之間黃疸清除率無顯著差異，在自體肝生存率的多因素分析中也未顯示出相關(guān)性。

BA 病因不明，以往認(rèn)為女性發(fā)病率高于男性，因而認(rèn)為該病的發(fā)生有遺傳基礎(chǔ)?；谌蚪M關(guān)聯(lián)研究（Genome-Wide Association Studies，GWAS）的分析并未發(fā)現(xiàn)性染色體有關(guān)的遺傳物質(zhì)與BA 的發(fā)病相關(guān)聯(lián)。北京兒童醫(yī)院最近的一篇報(bào)道［23］也未發(fā)現(xiàn)女性發(fā)病數(shù)高于男性的情況。本組男性患兒的2 年自體肝生存率高于女孩，究其原因除可能與家長的治療意愿有關(guān)外，是否包含遺傳因素在內(nèi)尚不清楚。

Cox 回歸分析結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)性別及黃疸是否消退2 個(gè)因素對(duì)2 年自體肝生存率有影響，這與Witt 等［24］的報(bào)道一致。此外，本組病例中早期退黃組患兒的自體肝生存率顯著高于后者，說明黃疸消退速度也可能影響自體肝生存率。

與既往研究不同的是，既往對(duì)BA 的研究很少關(guān)注術(shù)前IBIL 及Alb 水平與預(yù)后的關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)JC 組術(shù)前IBIL高于JOC組、Alb低于JOC組，考慮可能與以下因素有關(guān)：BA 發(fā)病早期可能伴隨著肝細(xì)胞的炎癥、水腫，導(dǎo)致IBIL 攝取、轉(zhuǎn)化異常，而炎癥改變的肝細(xì)胞合成Alb能力降低；隨著病變進(jìn)展炎癥改變趨于穩(wěn)定，肝細(xì)胞恢復(fù)了Alb 合成能力和膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化能力；因此2 組之間IBIL 和Alb 水平的差異可能源于疾病進(jìn)展階段的不同，也從另一個(gè)角度說明BA 與嬰兒膽汁淤積性肝炎在發(fā)病早期病因上存在著一定的同源性。

BA 的進(jìn)展過程是匯管區(qū)炎癥、纖維化、增生、再管化的動(dòng)態(tài)變化過程，其病因和疾病進(jìn)展機(jī)制等尚不清楚。即使黃疸消退、肝功能恢復(fù)正常，肝臟病變也呈進(jìn)行性加重，現(xiàn)有的診治措施并不能使患者獲得真正的“根治”。要取得更好的治療效果有待于基礎(chǔ)與臨床研究的突破性進(jìn)展。