張 杰 ， 孫 強(qiáng)， 葛良玉 ， 孟 箭

（1. 上海市東方醫(yī)院口腔科，上海 200120；2. 睢寧縣人民醫(yī)院口腔科，江蘇 徐州 221009；3. 徐州市中心醫(yī)院口腔科，江蘇 徐州 221009 ）

口腔癌是頭頸部惡性腫瘤之一，約占全球惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的3%，在我國，口腔癌死亡人數(shù)約占所有癌癥死亡人數(shù)的1/4[1-2]。 目前，口腔癌的主要治療方式為手術(shù)聯(lián)合放療，根治性手術(shù)會(huì)對患者面部造成較大缺損，不僅影響面部外觀，而且還會(huì)導(dǎo)致患者表情、咀嚼及語言等相關(guān)功能的障礙。 因此，對于手術(shù)帶來的面部缺損的修復(fù)應(yīng)采取積極有效的措施，最大限度地恢復(fù)面部外觀及功能[3-5]。 臨床多采用皮瓣移植修補(bǔ)， 皮瓣選取部位多為股前外側(cè)、前臂、小腿內(nèi)側(cè)等遠(yuǎn)離頭面部的區(qū)域。 本次研究選擇薄型股前外側(cè)皮瓣與前臂皮瓣修補(bǔ)2 種方式，對比修補(bǔ)老年口腔癌患者切除術(shù)后缺損的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年 1 月至2019 年 10 月期間在我院進(jìn)行診治的老年口腔癌患者54 例， 所有患者均實(shí)施口腔癌切除術(shù)，診斷參考術(shù)后病理組織結(jié)果。以前臂皮瓣進(jìn)行缺損修補(bǔ)的24 例為前臂組： 男性13 例，女性 11 例；年齡 60～75 歲，平均年齡（68.25±7.36）歲；按照不同發(fā)病部位分為舌癌15 例、頰黏膜癌4 例、口底癌2 例、牙齦癌3 例，其中鱗狀細(xì)胞癌 21 例、 腺樣囊性癌 3 例；TNM 分期為 T1N0M019 例，T1N1M05 例。 以薄型股前外側(cè)皮瓣缺損修補(bǔ)的30 例為股前外側(cè)組：男性17 例，女性13 例；年齡 60～76 歲，平均年齡（67.98±6.37）歲；舌癌 17 例、頰黏膜癌5 例、口底癌4 例、牙齦癌4 例，其中，鱗狀細(xì)胞癌 27 例、 腺樣囊性癌 3 例；TNM 分期為T1N0M024 例，T1N1M06 例。 本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：XZXY-LJ-20190128-007）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)流程 患者完善術(shù)前檢查，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并確定手術(shù)方式，術(shù)中將口腔癌病灶完全切除并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診。

1.2.2 前臂組皮瓣制備及修補(bǔ) 手術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲測定血供情況并進(jìn)行標(biāo)記，預(yù)估癌灶切除后缺損部位的大小， 前臂皮瓣的設(shè)置應(yīng)以橈動(dòng)靜脈、頭靜脈為中心軸線，與面部缺損大小相適應(yīng)。 將前臂血液驅(qū)除后， 選擇在遠(yuǎn)心端臂淺筋膜層切開，結(jié)扎橈動(dòng)靜脈、頭靜脈，并將皮瓣掀起，再由遠(yuǎn)心端按肘窩方向充分游離皮瓣， 確保血管蒂足夠覆蓋缺損。 將游離皮瓣覆蓋于缺損部位，進(jìn)行動(dòng)靜脈血管顯微吻合，測試血管吻合后再通情況，確定再通情況良好后再放置負(fù)壓引流，縫合創(chuàng)面。 制備腹部全厚皮片， 將其覆蓋前臂供區(qū)創(chuàng)面, 縫合后加壓包扎（圖 1）。

圖1 前臂皮瓣制備及修補(bǔ)過程Figure 1 Photographs showing preparation, repair, and outcome with forearm flap

1.2.3 股前外側(cè)組皮瓣制備及修補(bǔ) 手術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲測定血供情況并進(jìn)行標(biāo)記，以髂骨與髕骨的連線中點(diǎn)作為中心設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小參照面部缺損范圍，切開皮膚至淺筋膜層，探查分離旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支及穿支，刮除穿支血管周圍的脂肪組織及闊筋膜，使皮下脂肪厚度在0.2～0.5 cm，將皮瓣完全取下， 根據(jù)面部缺損范圍大小進(jìn)行修整，顯微吻合血管后進(jìn)行縫合，確定通暢情況再縫合創(chuàng)面（圖 2）。

圖2 薄型股前外側(cè)組皮瓣制備及修補(bǔ)過程Figure 2 Photographs showing preparation, repair, and outcome with thin anterolateral thigh flap

1.3 評價(jià)指標(biāo)

評估量表選取華盛頓大學(xué)生命質(zhì)量問卷（UWQOL）、口腔健康影響程度量表（OHIP-14），并且根據(jù)國際生存質(zhì)量評價(jià)中對量表的適應(yīng)程序方法，參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)試和改造， 量表評定在患者術(shù)后12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行，評價(jià)醫(yī)生經(jīng)過我科統(tǒng)一培訓(xùn)，由該醫(yī)生記錄2 組患者手術(shù)恢復(fù)情況及皮瓣供區(qū)情況。

1.3.1 UW-QOL 問卷 UW-QOL 問卷主要用于頭頸部腫瘤患者的評估，包括疼痛、娛樂、活動(dòng)、外形、咀嚼、味覺、吞咽、情緒、肩部功能、語言、唾液和焦慮12 個(gè)方面。 本次研究主要評價(jià)口腔的相關(guān)功能，因此，選擇語言、咀嚼、味覺、吞咽及唾液5 個(gè)方面進(jìn)行評定。 總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。

1.3.2 OHIP-14 量表 OHIP-14 量表主要針對口腔頜面部健康狀況，包括疼痛與不適、身心缺陷、能力受限及功能受限4 個(gè)維度，共計(jì)14 個(gè)條目，每個(gè)條目分為5 個(gè)等級，分值為0～100，得分越高表示口腔頜面部健康情況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 20.0 軟件， 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或者百分比的形式列出，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式列出，當(dāng)計(jì)量資料方差齊時(shí)選用t 檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)選用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及百分比的比較選用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 檢驗(yàn)，當(dāng) P＜0.05 時(shí)，可認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

術(shù)后12 個(gè)月時(shí)對患者進(jìn)行隨訪觀察，前臂組1 例患者在手術(shù)后1 個(gè)月發(fā)生急性缺血性腦血管病，經(jīng)過診治后，遺留左側(cè)面部感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，咀嚼、語言、吞咽、味覺及唾液等功能均受損，無法確定皮瓣修補(bǔ)后的功能恢復(fù)情況，因此剔除。 股前外側(cè)組1 例患者術(shù)后2 周在家中下樓梯時(shí)不慎滑倒，全身多處骨折，及時(shí)就醫(yī)后，家屬選擇保守治療，受傷后1 個(gè)月患者因合并全身多臟器衰竭而死亡，未能進(jìn)行皮瓣修補(bǔ)后的療效評定。 最終前臂組23 例患者完成療效評估及量表評定， 股前外側(cè)組29 例患者完成療效評估及量表評定，2 組在性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤類型、腫瘤位置等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后皮瓣修補(bǔ)恢復(fù)情況

前臂組1 例出現(xiàn)血管危象，經(jīng)積極治療后皮瓣成活。股前外側(cè)組2 例出現(xiàn)血管危象，1 例經(jīng)積極治療后皮瓣成活，1 例發(fā)生皮瓣壞死。 2 組在存活例數(shù)、血管危象、壞死例數(shù)及恢復(fù)時(shí)間方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

表1 2 組恢復(fù)及愈合情況[n(%)]Table 1 Comparison of recovery and healing between the two groups [n(%)]

2.3 UW-QOL 問卷評分

比較2 組患者UW-QOL 量表評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 2）。

表2 2 組 UW-QOL 量表評分（，分）Table 2 Comparison of score of UW-QOL scale between the two groups （，score）

表2 2 組 UW-QOL 量表評分（，分）Table 2 Comparison of score of UW-QOL scale between the two groups （，score）

組別 語言 咀嚼 味覺 吞咽 唾液前臂組 67.23±12.10 70.15±12.83 70.16±13.83 68.19±11.26 70.73±13.84股前外側(cè)組 68.04±11.16 71.94±12.72 71.56±12.93 67.88±10.87 70.27±12.65

2.4 OHIP-14 評分

比較2 組OHIP-14 評分，在疼痛與不適、身心缺陷、能力受限、功能受限4 個(gè)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 3）。

表3 2 組 OHIP-14 評分（，分）Table 3 Comparison of score of OHIP-14 between the two groups （，score）

表3 2 組 OHIP-14 評分（，分）Table 3 Comparison of score of OHIP-14 between the two groups （，score）

組別 疼痛與不適 身心缺陷 能力受限 功能受限前臂組 49.37±12.18 40.58±10.93 42.15±9.86 41.28±10.16股前外側(cè)組 48.87±13.11 39.44±9.74 41.84±9.92 42.76±9.88

2.5 術(shù)后皮瓣供區(qū)情況

前臂組色素沉著發(fā)生率為86.96%，明顯高于股前外側(cè)組的17.24%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；比較2 組瘢痕增生發(fā)生率，前臂組也明顯高于股前外側(cè)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在植皮區(qū)感覺異常、功能障礙及供區(qū)壞死情況方面，2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 4。

表4 術(shù)后皮瓣供區(qū)恢復(fù)情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative recovery of flap donor area [n(%)]

3 討論

在近幾十年的口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展中，對于口腔癌患者的組織缺損， 皮瓣修復(fù)是主要的治療手段之一。該病生存率雖然有了一定的提高，但患者術(shù)后生活質(zhì)量并沒有得到顯著改善，手術(shù)后的面部缺損影響口頜系統(tǒng)功能及外觀。 皮瓣部位的選擇等因素直接影響著組織修復(fù)的效果和預(yù)后生存的質(zhì)量[6-7]。 前臂皮瓣由于其解剖位置較為固定、血管管徑大、容易吻合、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，是臨床整形修復(fù)的理想選擇之一。 而股前外側(cè)區(qū)皮瓣因具有組織范圍大、血液供應(yīng)豐富、遠(yuǎn)離主干血管、位置隱蔽、可選取單純縫合等優(yōu)勢，是臨床修復(fù)的理想皮瓣之一[8-9]。 以往的臨床經(jīng)驗(yàn)提示， 將未經(jīng)處理的皮瓣與缺損部位直接融合修補(bǔ)，會(huì)出現(xiàn)融合部位的臃腫、肥厚等并發(fā)癥，極大地影響了缺損部位的外觀及功能，大部分還需行二次手術(shù)，致使患者承受的痛苦及負(fù)擔(dān)增多[10-11]。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，將取下的皮瓣削薄制備成薄型股前外側(cè)皮瓣，保留足夠的血管供應(yīng)，再進(jìn)行皮瓣縫合，減少了融合后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

對于口腔癌患者，我們采取皮瓣修補(bǔ)缺損的目的是為了保證完整的外觀及最大限度地恢復(fù)功能，使患者在生活中能夠有足夠的勇氣和信心面對自己，保證正常的生活，如與人進(jìn)行清晰準(zhǔn)確地交流、獨(dú)立地完成吞咽進(jìn)食等，盡管患者不能百分百恢復(fù)至正常人水平，但努力提高患者生存質(zhì)量是每個(gè)醫(yī)者的責(zé)任[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，采用薄型股前外側(cè)皮瓣修補(bǔ)老年口腔癌患者術(shù)后缺損， 出現(xiàn)1 例皮瓣壞死，應(yīng)用前臂皮瓣修補(bǔ)的患者，皮瓣全部成活，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)在皮瓣存活例數(shù)、皮瓣壞死例數(shù)、血管危象例數(shù)及恢復(fù)時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李奎[15]的研究結(jié)果一致。對于出現(xiàn)血管危象的病例， 應(yīng)提前做好相關(guān)的預(yù)防工作，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血管危象的趨勢時(shí)，應(yīng)及早采取彩色多普勒超聲明確診斷，而后進(jìn)行積極的救治。

目前， 關(guān)于頭頸部腫瘤的評估量表有很多種，對于量表的選擇也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，UW-QOL 量表是臨床認(rèn)可度較高的量表之一，具有簡便、易操作等明顯優(yōu)勢，OHIP-14 也廣泛用于對口腔頜面部健康狀況的術(shù)后狀況評估[16]。因此，我們通過量表評定修補(bǔ)術(shù)后功能， 結(jié)果顯示，2 種方式UW-QOL 量表的語言、咀嚼、味覺、吞咽及唾液評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而 2 組 OHIP-14 的疼痛與不適、身心缺陷、能力受限及功能受限4 個(gè)維度比較也未見差異（P＞0.05）， 說明皮瓣的選擇不是術(shù)后患者頜面部功能恢復(fù)的主要因素，可能還與患者腫瘤大小及手術(shù)實(shí)施效果有關(guān)。 該結(jié)果與高寧等[17]、楊旭等[18]的研究結(jié)果相近。

皮瓣修補(bǔ)缺損效果的判斷不僅僅限于修復(fù)效果，同時(shí)皮瓣供區(qū)的恢復(fù)情況也是評判手術(shù)效果的指標(biāo)之一[19]。本研究中，對于老年口腔癌患者術(shù)后缺損的修補(bǔ)， 薄型股前外側(cè)皮瓣相比于前臂皮瓣，在術(shù)后供區(qū)功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率方面有一定優(yōu)勢。該結(jié)果與張杰等[20]的研究結(jié)果相似，其研究發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)皮瓣制備時(shí)間更短，難度更小，同時(shí)不需要連帶切除主干血管，主要以肌皮穿支動(dòng)脈作為血供來源，而前臂皮瓣制備則需要犧牲主干血管；股前外側(cè)區(qū)面積更大，位置較為隱蔽，不影響患者外觀。

綜上所述，對于老年口腔癌患者切除術(shù)后缺損的修補(bǔ)，采用薄型股前外側(cè)皮瓣相比前臂皮瓣，缺損區(qū)恢復(fù)情況、缺損區(qū)外觀及功能恢復(fù)情況無明顯差別。 但對于減少皮瓣供區(qū)的相關(guān)并發(fā)癥方面，薄型股前外側(cè)皮瓣有一定優(yōu)勢。