王 訓， 韓詠竹， 楊任民

（安徽中醫(yī)藥大學神經(jīng)病學研究所，安徽 合肥230061）

肝豆狀核變性 （hepatolenticular degeneration）又稱威爾遜?。╓ilson disease,WD），是一種常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病[1]。1912年金尼爾·威爾遜（Kinnier Wilson）系統(tǒng)描述該病是一種“進行性豆狀核變性（progressive lenticular degeneration）伴有肝硬化的家族性神經(jīng)病變”。Ciarla（1916年）在意大利神經(jīng)病理學雜志首次使用“Wilson disease”的名稱，Hall（1921年）指出WD是隱性遺傳病，并使用 了 “肝 豆 狀 核 變 性”（Dégénérescence Hépatolenticulaire）的術(shù)語。1985年Frydman等將WD基因定位于13號染色體，1993年P(guān)etrukhin、Bull和Tanzi等確定為13號染色體長臂上（13q14.3）的ATP7B基因，編碼140 kD銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶[2]?，F(xiàn)已明確WD由于銅轉(zhuǎn)運ATP7B酶功能缺陷，導致銅藍蛋白合成減少、膽道排銅障礙，肝臟、腦、腎和角膜等組織器官過量銅蓄積，出現(xiàn)進行性肝損害、錐體外系癥狀、精神癥狀、角膜色素環(huán)（Kayser-Fleischer ring，K-F環(huán)）等。WD通常在青少年期發(fā)病，是迄今少數(shù)幾種可治療的神經(jīng)遺傳病之一[3]。

WD的現(xiàn)代藥物治療簡介

自威爾遜論文發(fā)表近110年來，關(guān)于WD藥物治療的里程碑式研究不斷出現(xiàn)（見圖1）。1948年Mandelbrote發(fā)現(xiàn)金屬絡(luò)合劑二巰基丙醇肌內(nèi)注射治療WD患者；1956年Walshe發(fā)現(xiàn)青霉胺是一種更為有效的銅絡(luò)合劑；1961年Schouwink發(fā)現(xiàn)口服鋅劑可顯著降低腸道銅的吸收；1982年Walshe發(fā)現(xiàn)曲恩?。╰rientine）作為銅絡(luò)合治療；1986年Walshe引入四硫鉬酸銨用于青霉胺和曲恩汀不耐受的WD患者[4]。2003年美國肝病研究協(xié)會（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）發(fā)布并于2008年修訂WD實踐指南；2012年歐洲肝病研究協(xié)會（European Association for the Study of the Liver，EASL），2018年歐洲兒科胃腸病、肝病和營養(yǎng)學會（European Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition,ESPGHAN）分別發(fā)布WD臨床實踐指南[5]，均指出WD患者需終生治療，主要目標是減少銅攝入和促進銅排出，防止銅的再積聚。藥物治療大致分為初始階段和維持階段，即有癥狀患者的初始治療選擇絡(luò)合劑（青霉胺或曲恩汀）；維持治療以及無癥狀患者的一線治療均建議合適劑量絡(luò)合劑或鋅劑。AASLD和EASL指南均指出四硫鉬酸鹽的新興作用。2008年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)遺傳病學組發(fā)布WD指南并于2021年更新[3,6]，推薦二巰丙磺酸鈉（sodium dimercaptosulphonate,DMPS）、二巰丁二酸鈉（sodium dimercaptosuccinate,Na-DMS）和二巰丁二酸（dimercaptosuccinic acid,DMSA）為銅絡(luò)合治療，并肯定了中藥對WD的輔助治療作用。多年來循證醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，青霉胺的臨床驅(qū)銅療效佳，但藥物安全性差，10%～50%的患者用藥早期發(fā)生短暫的神經(jīng)癥狀加重[7]，30%～47%的患者因出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)而被迫停藥。曲恩汀相對不良反應(yīng)較少，仍有神經(jīng)癥狀惡化的風險；鋅劑排銅作用較弱，多用于無癥狀患者或維持治療[8]。由于WD多種表型與呈現(xiàn)年齡重疊以及多系統(tǒng)受累，使得診斷和治療更加復雜，目前指南対于WD的神經(jīng)和精神癥狀以及某些特殊情況的管理有限。國內(nèi)對WD的認識起步較晚，自20世紀60年代開始嘗試用中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合等方法治療。WD中醫(yī)學注重整體觀念、辨證論治，大量的臨床及實驗證實中醫(yī)藥治療WD的良好療效，推動中醫(yī)藥治療WD的不斷發(fā)展。

圖1 WD藥物治療主要時間軸[3-6]

WD病因病機的中醫(yī)認識

中醫(yī)古代文獻對WD缺乏明確記載，對其發(fā)病機制的認識迄今尚未統(tǒng)一。根據(jù)其臨床表現(xiàn)多有震顫、舞蹈樣手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、精神障礙、肝脾腫大、腹水等不同，中醫(yī)學歸屬于“顫證”“風癥”“痙癥”“癲狂”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等范疇[9]。目前大多專家[1,10,12-13]認為WD的中醫(yī)病機主要為先天稟賦不足，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)致震顫、肢體拘急；虛火炎上，心神被擾致神志癲狂。虛久致實，銅毒內(nèi)聚生風、火、痰、濁、瘀等，肝脾失調(diào)致黃疸、鼓脹；脾開竅于舌，痰濁郁久則舌不利致流涎、構(gòu)音不清。WD的核心病位為肝、腦，與脾、腎、膽關(guān)系密切，肝腎不足、銅濁蓄積是其病因，銅毒滯絡(luò)為主要病機，貫穿于WD全程，在疾病的不同階段，主要病機有所不同，臨床當予明辨。

WD的中醫(yī)辨證分型

由于WD的病因病機目前尚未統(tǒng)一，其辨證分型亦各不相同。根據(jù)中醫(yī)八綱及臟腑氣血辨證理論，洪銘范等[10]將WD初步分為肝腎陰虛、氣血兩虧、濕熱內(nèi)蘊、痰蒙心竅、痰火擾心等5種常見證型，其中部分病例可表現(xiàn)為虛實夾雜或混合共存。楊任民等則將本病歸總為肝腎陰虛，虛風內(nèi)動型；腎陰不足，枯骨髓減型；濕熱內(nèi)蘊，積聚鼓脹型；火灼肝膽，膽熱液泄型；陰血火旺，火擾心神型[9]。李宗亮和胡紀源[14]研究1 043例WD患者發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡不同則中醫(yī)證型有所不同，兒童多見肝腎不足、肝腎陰虛、濕熱內(nèi)蘊型；青少年證型不僅存在肝腎陰虛、肝腎不足、肝郁脾虛、脾腎陽虛等虛證，同時兼有濕熱內(nèi)蘊、肝風內(nèi)動、痰瘀互結(jié)、痰瘀阻絡(luò)和痰蒙心竅等實證；而中年人以氣血兩虛、肝腎陰虛多見。王共強等[15]通過對21篇中醫(yī)文獻中736例WD患者進行分析共發(fā)現(xiàn)13個中醫(yī)證型，其中肝膽濕熱、肝腎陰虛、肝風內(nèi)動、痰濕阻絡(luò)為主要證型，也反映了WD中醫(yī)辨證分型的復雜與混亂。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)藥治療對難治性神經(jīng)遺傳變性病的影響，WD的中醫(yī)證型客觀化、標準化、規(guī)范化研究越來越受重視。韓永升[16]對185例WD患者臨床客觀指標研究顯示，不同證型WD患者在年齡、病程、血尿酸、K-F環(huán)、腹部超聲影像等客觀指標存在顯著差異；肝腎不足證WD患者的K-F環(huán)陽性率最低，血尿酸水平明顯高于肝腎陰虛證、濕熱內(nèi)蘊證和氣血兩虧證；肝腎不足證肝臟B型超聲（B超）表現(xiàn)為纖維化的星光點征，濕熱內(nèi)蘊證多為肝硬化的結(jié)節(jié)征，而肝腎陰虛證和氣血兩虧證的B超則為中度損傷的巖層征和樹枝狀征；大部分肝腎不足證的腎臟超聲無異常改變，而濕熱內(nèi)蘊證腎臟超聲異常率達50%；肝腎陰虛證均無腹水，而濕熱內(nèi)蘊證的腹水發(fā)生率達46.36%[16]。另有學者嘗試對WD的血清標志物、基因突變類型與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性進行研究，發(fā)現(xiàn)不同WD中醫(yī)證型之間存在一定差異[17]。目前WD的辨證分型尚離不開四診合參的方法，不能脫離中醫(yī)證候的本質(zhì)而孤立地進行現(xiàn)代醫(yī)學指標研究。

WD的中醫(yī)藥辨證論治

多年來，國內(nèi)不少學者對WD進行了中醫(yī)證候?qū)W、證型及理法方藥進行了研究，根據(jù)“諸風掉眩皆屬于肝”“諸暴強直皆屬于風”，諶寧生[11]將WD辨證分為4型：①痰濕阻絡(luò)型，治宜祛風通絡(luò)、醒腦開竅，方用滌痰湯加減；②肝風內(nèi)動型，治宜滋養(yǎng)肝腎、柔肝熄風，方用大定風珠加減；③熱毒內(nèi)盛型，治宜清熱解毒、瀉肝降火，方用龍膽瀉肝丸加減；④濕困脾胃型，治宜芳香化濕、健脾和胃，方用藿樸夏苓湯加減。崔世麟[18]根據(jù)WD患者首發(fā)癥狀辨證施治：①以錐體外系癥狀為首發(fā)者，證屬中州陽微、痰濕內(nèi)留，治宜悅胃醒脾、化濕祛痰，方用苓桂術(shù)甘湯合二陳湯；②以精神癥狀為首發(fā)者，證屬肝失條達、疏泄失司，治宜柔肝疏郁，方用一貫煎；③以肝臟癥狀為首發(fā)者，證屬脾腎陽虛、氣機阻滯，治宜溫陽疏利，選用茵陳術(shù)附湯加味；④骨關(guān)節(jié)和肌癥狀首發(fā)，屬腎精虧損、髓海不足，治宜補腎健骨強筋，用左歸飲和六味地黃丸交替應(yīng)用；⑤皮膚變黑為首發(fā)者，證屬氣滯血瘀、肌膚不潤，治當活血通絡(luò)，方用桃紅四物湯；⑥月經(jīng)失調(diào)為首發(fā)者，證屬痰濕阻絡(luò)，治宜清痰祛濕，用濟生導痰湯治之。楊任民團隊則通過大量的臨床實踐歸納總結(jié)，提出WD的辨證分型論治[9]：①肝腎兩虧、虛風內(nèi)動證，治以滋補肝腎、息風定振，擬大定風珠加減；②陰血火旺、火擾心神證，治以滋陰降火、安神定志，方用二陰煎和生鐵絡(luò)飲加減；③火灼肝膽、膽熱液泄證，治以清肝利膽、通腑滲濕，方用肝豆湯合茵陳四苓散加減；④濕熱蘊結(jié)、積聚鼓脹證，治以活血軟堅、攻下逐水，擬中滿分消丸加減；⑤腎陰不足、枯骨髓減證，治以填精補氣、益氣益血，擬補天大造丸加減。然而，臨床辨證施治應(yīng)以臨證時患者病情為據(jù)，按中醫(yī)八綱、臟腑等辨證理論為指導進行辨證、遣方用藥，更應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學客觀指標，注意避免含銅量高的中藥。

WD的病證結(jié)合中西醫(yī)治療

自20世紀70年代以來，楊任民等[19]發(fā)現(xiàn)根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)WD屬“肝風內(nèi)動”的理論，擬傳統(tǒng)的“平肝熄風”類含銅量高的中藥，如蟲類藥（僵蠶、蜈蚣、全蝎、地龍）及貝殼類藥（龜板、鱉甲、珍珠母、牡蠣）等，導致病情反而加重?；赪D的現(xiàn)代醫(yī)學銅積聚病理基礎(chǔ)，結(jié)合WD的中醫(yī)病機證候，應(yīng)用病證結(jié)合分析WD患者系銅毒積聚、肝膽濕熱、經(jīng)脈瘀滯而出現(xiàn)肝、腦損害等癥狀。對中藥反復篩選尿排銅擬定具有清熱解毒、通腑利尿的“肝豆湯”（大黃、黃連、黃芩、穿心蓮、半枝蓮、萆薢），治療37例WD患者，近期有效率達81.08%。1993年楊任民等[20]更新了的肝豆湯配方(大黃、黃連、黃芩、魚腥草、半枝蓮、澤瀉)治療WD 107例，發(fā)現(xiàn)能明顯促進尿銅排泄，改善血清銅氧化酶，總有效率為84.1%。韓詠竹等[21]采用肝豆片治療WD 32例，總有效率為71.9%，并與DMSA的療效進行了比較，發(fā)現(xiàn)肝豆片雖然排銅稍弱，但作用持久溫和、不良反應(yīng)小，更適用于病情較輕及無癥狀的患者。

隨著病證結(jié)合治療WD取得臨床滿意療效，楊任民團隊[1,9]據(jù)WD不同臨床類型和病理生理，對肝豆湯進一步優(yōu)化組方。肝豆（湯）片Ⅰ號主治濕熱內(nèi)蘊型，具有顯著的尿及膽汁排銅作用；肝豆（湯）片Ⅱ號主治肝腎陰虛型，在肝豆湯加用保肝、利水、退黃中藥，WD患者肝硬化腹水、黃疸等；肝豆（湯）片Ⅲ號主治氣血兩虧型，系在肝豆湯加用補氣生津、補血止血中藥，有明顯的保肝退黃、補血止血的功效；肝豆（湯）片Ⅳ號主治痰蒙清竅型和痰火擾心型，系在肝豆湯加用化痰止?jié)帷⑿涯X開竅中藥，有控制精神癥狀、改善睡眠、調(diào)節(jié)情緒的作用。胡文彬等[22]應(yīng)用肝豆片Ⅰ號治療WD患者，有較顯著的尿排銅及膽汁、糞便排銅增加，臨床流涎、構(gòu)音障礙、皮膚變黑及肢體水腫等癥明顯改善。薛本春[23]對存在肝纖維化及肝硬化的WD患者，分別加用肝豆湯Ⅱ號、Ⅳ號方，證實其均能明顯改善患者的肝功能及其肝纖維化指標，并可能通過抑制金屬蛋白酶組織抑制劑1（tissue inhibitor of metalloproteinase 1，TIMP-1）水平，而發(fā)揮抗肝纖維化作用。

一、病證結(jié)合中醫(yī)藥對WD銅代謝障礙的調(diào)節(jié)

病證結(jié)合中西醫(yī)協(xié)同治療WD在改善患者臨床癥狀、提高體內(nèi)蓄積銅的排出、減輕藥物不良反應(yīng)方面，明顯優(yōu)于單用西藥。楊任民等[24]用肝豆湯聯(lián)合青霉胺、Na-DMS、葡萄糖酸鋅治療418例WD患者，顯效26.64%，有效率93.1%，并發(fā)現(xiàn)肝豆湯可明顯增加尿銅排泄。對198例WD患者采用肝豆片和DMPS聯(lián)合治療2個月，出院后予DMSA和青霉胺交替服用，并同時服肝豆片和葡萄糖酸鋅以維持治療。近期療效臨床痊愈率11.11%，有效率84.85%，隨訪6個月～24年，臨床痊愈率及顯效率均增高。周志華等[25]將1 001例WD住院患者隨機分為青霉胺、DMSA、肝豆片及中西藥結(jié)合組（青霉胺/DMSA交替+肝豆片）共4組，連續(xù)3年分別對各組患者驅(qū)銅治療前后的病情評估和K-F環(huán)等相關(guān)檢查進行比較發(fā)現(xiàn)，4組長期治療均使患者體內(nèi)蓄積的銅和K-F環(huán)分級呈下降趨勢。尤其中西藥結(jié)合組顯示出更佳及更持續(xù)的改善效應(yīng)，驅(qū)銅效果明顯，明顯改善肝功能、神經(jīng)功能，并可有效防止單用西藥組引起的白細胞減少，不良反應(yīng)輕微，療效優(yōu)于單用青霉胺和DMSA。

二、病證結(jié)合中醫(yī)藥對WD高銅誘發(fā)肝損傷的修復

由于ATP7B蛋白主要在肝臟表達，其功能障礙導致銅離子首先在肝細胞內(nèi)異常蓄積，無論是肝型患者還是腦型患者，即使癥狀前期的WD個體，均存在不同程度的肝臟損傷。因此，明確高銅對肝損傷的機制及其治療靶點，也是現(xiàn)代中醫(yī)藥治療WD所面臨的重要問題之一。近些年，諸多學者對肝豆湯治療WD的療效機制進行深入研究。湯其強等[26]通過建立WD皮膚成纖維細胞模型，觀察加入含肝豆湯兔血清前后細胞內(nèi)Cu2+、Zn2+等微量元素含量的變化，顯示肝豆湯具有顯著的細胞內(nèi)排銅作用和使細胞內(nèi)鋅含量增加的作用。董健健等[27]研究顯示，含肝豆湯兔血清培養(yǎng)的TX（toxicmilk mouse）小鼠肝細胞及肝豆湯灌服治療TX小鼠，體內(nèi)銅含量顯著降低、鋅含量顯著增高，ATP7B、抗氧化蛋白1（antioxidant protein 1，ATOX1）、超氧化物歧化酶銅伴侶蛋白（copper chaperone for superoxide dismutase 1，CCS）和細胞色素C氧化酶17（cytochrome C oxidase 17，COX17）的表達水平增高，而銅轉(zhuǎn)運體1（copper transporter 1，CTR1）、MT的表達水平降低，證實了肝豆湯能通過調(diào)控銅代謝通路的相關(guān)蛋白，改善TX小鼠肝細胞內(nèi)ATP7B蛋白的亞細胞功能定位障礙，在一定程度上糾正銅代謝異常。另外，肝豆湯可降低細胞內(nèi)氧化應(yīng)激水平，減輕銅對WD肝細胞的損傷，組方中姜黃、大黃、澤瀉、三七這4味藥在修復肝損害過程中發(fā)揮主要作用，而三七的作用尤為明顯，并可降低WD肝纖維化的病理損害過程，有效緩解WD銅負荷的肝損傷[28-29]。

三、病證結(jié)合中醫(yī)藥對WD高銅誘發(fā)神經(jīng)元損傷的保護

WD的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由腦組織損傷引起，主要是肝外銅毒性的結(jié)果，其毒性涉及如線粒體毒性、氧化應(yīng)激、細胞膜損傷、DNA交聯(lián)和酶抑制。通過驅(qū)銅治療，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在很大程度上是可逆的，但約20%的患者預后不良、嚴重殘疾或死亡，早期治療可以預防腦損傷和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[30]。

楊任民等[31]對肝豆湯（片）聯(lián)合銅絡(luò)合劑治療WD患者長達24年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)中西藥聯(lián)合治療可使包括腦型在內(nèi)的大多數(shù)WD患者生活質(zhì)量明顯提高并能長期存活。徐陳陳等[32]以TX小鼠乳鼠神經(jīng)元原代培養(yǎng)的方法建立WD神經(jīng)元損傷模型，含肝豆湯兔血清可顯著降低TX乳鼠神經(jīng)元內(nèi)的銅含量和活性氧 （reactive oxygen species,ROS）的釋放，并可顯著降低TX乳鼠神經(jīng)元細胞內(nèi)酸性神經(jīng)鞘磷酯酶 （acid sphingomyelinase,ASM）、神經(jīng)酰胺（ceramide,CER）、蛋白激酶C（protein kinase C,PKC)、c-Jun氨基端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）、p38-促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase,MAPK）、胱天蛋白酶3（caspase-3）、胱天蛋白酶-9及細胞色素C（cytochrome C,Cyt C）等蛋白及mRNA的表達水平，而胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）1/2、X-連 鎖 凋 亡 抑 制 蛋 白（Xlinked inhibitor of apoptosis protein,XIAP）和mRNA的表達水平增高，表明肝豆湯可通過減少腦內(nèi)銅含量，進而調(diào)控Cyt C/胱天蛋白酶信號通路，達到減輕銅蓄積對神經(jīng)元的損傷；以TX小鼠為動物模型的體內(nèi)實驗也驗證了上述研究結(jié)果。趙雯等[33]通過均勻設(shè)計拆方研究發(fā)現(xiàn)，肝豆湯效應(yīng)中藥為黃連、姜黃、澤瀉和金錢草，可下調(diào)TX小鼠腦組織p38和Bax的表達水平、上調(diào)ERK和Bcl-2的表達水平，抑制神經(jīng)元細胞的凋亡，促進神經(jīng)元細胞的修復。

總結(jié)與展望

中西藥聯(lián)合治療WD的療效明顯高于中藥或西藥單獨治療，不僅避免了西藥長期服用的一些不良反應(yīng)，也彌補了中藥起效慢、排銅弱的缺點。中醫(yī)藥對WD的治療強調(diào)整體觀念，與現(xiàn)代銅絡(luò)合劑相比，中醫(yī)藥療法促進銅的排出、減少銅的蓄積，同時也能活血通腑，阻止和延遲肝硬化發(fā)生，并保護和促進肝、腦組織等功能恢復，可長期維持治療[34]。采用中醫(yī)藥治療WD還應(yīng)關(guān)注：①對于WD的中醫(yī)治療要重視整體觀念、辨病與辨證相結(jié)合，既要符合中醫(yī)辨證理論，更應(yīng)切合WD銅蓄積的現(xiàn)代病理機制；②由于WD臨床表現(xiàn)復雜多樣，給中醫(yī)辨證施治帶困難，目前辨證方藥多是小樣本、回顧性總結(jié)，缺少前瞻性、多中心、雙盲對照大樣本的循證醫(yī)學統(tǒng)計分析；③中醫(yī)的“證”是一個動態(tài)的概念，年齡、病程、臨床癥型等因素在WD發(fā)展的不同階段其中醫(yī)證候不同，統(tǒng)一并完善WD的客觀化、規(guī)范化、現(xiàn)代化的證候?qū)W指標，辨證分型、隨證用藥；④WD的病因明確，現(xiàn)代藥物治療方法相對局限，但中藥的現(xiàn)代藥理研究更為缺乏。因此，WD的中醫(yī)藥研究是一系統(tǒng)工程，需要更進一步的研究以建立以病證結(jié)合為基礎(chǔ)、證候要素為核心的中醫(yī)辨證新體系，結(jié)合現(xiàn)代藥理遣方用藥，以進一步提高中醫(yī)藥治療WD的療效。