肖瑩 白楓 李輝

隨著人民生活水平的提高,糖尿病的發(fā)生率升高,糖尿病及其并發(fā)癥會(huì)增加圍手術(shù)期的死亡率,糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)治療的死亡率顯著高于非糖尿病者的死亡率［1］。2 型糖尿病患者在圍手術(shù)期血糖控制平穩(wěn),可有效提高手術(shù)成功率,減少手術(shù)并發(fā)癥［2］,圍手術(shù)期血糖控制要求嚴(yán)格,對(duì)治療提出更高的要求。目前圍手術(shù)期控制血糖主要使用多次皮下注射胰島素和胰島素泵,本文旨在研究?jī)煞N治療方式對(duì)于血糖控制、術(shù)后感染等方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月本科收治的合并2 型糖尿病擬行婦科手術(shù)患者共80 例,患者均符合1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),首次確診或既往應(yīng)用胰島素治療,擬行腹腔鏡或剖腹手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型糖尿病患者；②急診婦科手術(shù)患者；③合并嚴(yán)重內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病者；④心、肺功能嚴(yán)重障礙,肝、腎功能嚴(yán)重不全；⑤不能配合進(jìn)行飲食和胰島素干預(yù)者。將研究對(duì)象根據(jù)圍手術(shù)期治療方式不同分為試驗(yàn)組(25 例)及對(duì)照組(55 例)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 (,n)

表1 兩組一般資料比較 (,n)

注：兩組比較,P>0.05；HbA1c 為糖化血紅蛋白

1.2 方法 ①試驗(yàn)組采用胰島素泵(美敦力公司,712)治療。通過連接管在腹部皮下填埋,初始劑量：門冬胰島素注射液(商品名：諾和銳,禮來蘇州制藥有限公司,規(guī)格：100 U/ml)每日0.05～0.10 U/(kg·h),基礎(chǔ)輸注量為總量的50%,另50%為餐前大劑量,各按1/3 的劑量在早餐、中餐和晚餐進(jìn)餐前10 min 注射,根據(jù)患者基礎(chǔ)血糖水平、能量需求量,指導(dǎo)患者三餐飲食種類、飲食量固定。②對(duì)照組患者給予皮下注射胰島素控制血糖。三餐前10 min 予患者門冬胰島素注射液皮下注射,睡前予甘精胰島素注射液(商品名：來得時(shí),賽諾菲安萬特制藥有限公司,規(guī)格：3 ml∶300 單位)皮下注射。兩組患者應(yīng)用羅氏血糖儀每天測(cè)量空腹、三餐前、三餐后2 h 及睡前指尖末梢血糖并記錄,根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素用量。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組治療前、術(shù)前1 d 的血糖指標(biāo),不同時(shí)間段FBG,術(shù)前控制血糖時(shí)間、低血糖發(fā)生率、胰島素用量、住院時(shí)間、術(shù)后感染發(fā)生率及切口愈合時(shí)間。①血糖達(dá)標(biāo)范圍：空腹血糖7.25～8.34 mmol/L。②低血糖：當(dāng)末梢血血糖≤3.9 mmol/L,或出現(xiàn)低血糖癥狀定義為低血糖。③術(shù)后感染：術(shù)后出現(xiàn)切口感染、呼吸系統(tǒng)感染、盆腔感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及術(shù)前1 d 的血糖指標(biāo)比較 治療前,兩組FBG 及2 h PG 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前1 d,兩組FBG 及2 h PG 均較治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前1 d,兩組FBG 及2 h PG 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前及術(shù)前1 d 的血糖指標(biāo)比較 (,mmol/L)

表2 兩組治療前及術(shù)前1 d 的血糖指標(biāo)比較 (,mmol/L)

注：與本組治療前比較,aP<0.05

2.2 兩組不同時(shí)間段FBG 比較 術(shù)前1 d、術(shù)日晨,兩組FBG 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1、2 天,試驗(yàn)組FBG 均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間段FBG 比較 (,mmol/L)

表3 兩組不同時(shí)間段FBG 比較 (,mmol/L)

注：與對(duì)照組同時(shí)間段比較,aP<0.05

2.3 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組術(shù)前控制血糖時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,低血糖發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組胰島素用量少于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組相關(guān)指標(biāo)比較［,n(%)］

表4 兩組相關(guān)指標(biāo)比較［,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

近年來糖尿病患者增多,糖尿病患者在婦科圍手術(shù)期的血糖調(diào)整越來越受到關(guān)注。患者在婦科手術(shù)和麻醉的應(yīng)激影響下,皮質(zhì)醇、胰高血糖素、兒茶酚胺等激素分泌和炎癥因子釋放增多,導(dǎo)致白細(xì)胞吞噬能力和趨化性減弱,造成圍手術(shù)期高血糖反應(yīng)［3］,易繼發(fā)感染,且糖原異生,脂肪、蛋白分解增多而合成減少,機(jī)體抗感染能力下降,延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間。研究表明,高血糖與婦科手術(shù)合并糖尿病患者的不良事件發(fā)生有關(guān),積極有效控制血糖可以降低并發(fā)癥發(fā)生率及患者死亡率［4］。

臨床上常用多次皮下注射胰島素和胰島素泵皮下注射兩種方式。多次皮下注射胰島素是糖尿病治療的經(jīng)典方法,雖然具有方便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn),但存在不同部位注射的吸收差異,胰島素給藥時(shí)間單一等問題。胰島素泵是采用人工智能控制的短效或超短效胰島素持續(xù)輸注裝置,通過持續(xù)皮下注射提供基礎(chǔ)量及三餐前30 min 的方式,模擬生理性胰島素分泌模式調(diào)整血糖［5］。此方式可根據(jù)不同的患者需要,靈活調(diào)整餐前大劑量及基礎(chǔ)輸入量,降低HbA1c 水平,減少血糖波動(dòng),避免夜間低血糖的發(fā)生,同時(shí)避免了多次注射胰島素在體內(nèi)的重疊作用,減少胰島素的吸收變異。婦科擇期手術(shù)合并2 型糖尿病患者選擇哪種胰島素強(qiáng)化治療方式調(diào)整血糖,是近年臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)［6］。

本研究研究結(jié)果顯示,術(shù)前1 d,兩組FBG 及2 h PG 均較治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前1 d,兩組FBG 及2 h PG 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組胰島素用量少于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明兩種方法均能有效控制圍手術(shù)期血糖。婦科擇期手術(shù)術(shù)前常需腸道準(zhǔn)備,尤其對(duì)于惡性腫瘤患者術(shù)前清潔腸道更加嚴(yán)格,手術(shù)后短期內(nèi)需禁食,在此期間極易發(fā)生血糖波動(dòng),低血糖、酮癥酸中毒等情況,如何控制腸道準(zhǔn)備和禁食期間的血糖是婦科圍手術(shù)期的難題。本研究中,術(shù)前1 d、術(shù)日晨,兩組FBG 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1、2 天,試驗(yàn)組FBG 均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胰島素泵控制血糖可以在患者禁食期間只給基礎(chǔ)輸注量,術(shù)后進(jìn)食不規(guī)律時(shí),可根據(jù)進(jìn)食次數(shù)、進(jìn)食量進(jìn)行靈活調(diào)整,由于胰島素泵可有效模擬24 h 生理胰島素分泌,所以可克服常規(guī)皮下間斷注射胰島素引起的血糖波動(dòng),既有利于控制高血糖,又降低了低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)了機(jī)體恢復(fù)。感染是婦科手術(shù)常見并發(fā)癥,合并糖尿病者更易出現(xiàn),包括盆腔感染、切口感染等,很多婦科患者術(shù)前有陰道流血或流液,常伴隨陰道菌群失調(diào)［7］,造成陰道厭氧菌或兼性厭氧菌等細(xì)菌比例增加,增加了術(shù)后感染幾率。切口感染導(dǎo)致切口愈合障礙,也是導(dǎo)致切口愈合不良的重要原因［8］。本研究中,胰島素泵可以平穩(wěn)控制血糖,避免高血糖的發(fā)生,從而可以減少術(shù)后感染的幾率,促進(jìn)組織增生,縮短切口愈合時(shí)間［9］。

綜上所述,采用胰島素泵強(qiáng)化治療與多次皮下注射胰島素的方式相比,可快速、平穩(wěn)的控制圍手術(shù)期血糖,降低低血糖發(fā)生率,有利于婦科患者的手術(shù)進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù),減少糖尿病相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。因此,應(yīng)用胰島素泵是婦科擇期手術(shù)合并糖尿病患者圍手術(shù)期治療的首選,值得推廣。