王孝恒

新生兒缺氧缺血性腦病(neonatal hypoxic ischemic encephalopathy,HIE)主要是指因圍生期胎兒窒息而引起的腦缺氧缺血性損害,是嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和新生兒死亡的主要原因,及時(shí)給予有效的治療對(duì)改善患兒預(yù)后、降低病死率、改善患兒生活質(zhì)量非常重要［1］。目前臨床對(duì)HIE 的治療雖無(wú)特效治療措施,但作者多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)早期給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物可大大降低腦癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),降低病死率［2］。腦活素是從動(dòng)物蛋白中提取的多種氨基酸的混合溶液,主要透過(guò)血腦屏障改善腦細(xì)胞的代謝,但單獨(dú)治療效果有限。腦苷肌肽有營(yíng)養(yǎng)與供能、神經(jīng)修復(fù)和神經(jīng)保護(hù)的作用［3］。本研究主要探討HIE 的磁共振(magnetic resonance,MR)波譜表現(xiàn),腦苷肌肽的治療效果及對(duì)患兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、腫瘤壞死因子-ɑ(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平的影響?，F(xiàn)將結(jié)果做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2019 年10 月在本院就診的HIE 患兒40 例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,各20 例。研究組男10 例,女10 例；出生孕周37+2～41+2周,平均出生孕周(38.74±2.11)周；出生體重2.5～4.1 kg,平均出生體重(3.77±0.94)kg；日齡2～9 d,平均日齡(5.44±1.37)d。對(duì)照組男11 例,女9 例；出生孕周37+4～41+1周,平均出生孕周(38.42±2.15)周；出生體重2.2～3.9 kg,平均出生體重(3.54±0.75)kg；日齡1～9 d,平均日齡(5.15±1.39)d。兩組患兒的一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)腦CT 檢查確診；家屬均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)出血患兒；早產(chǎn)兒；肺炎患兒；先天性心臟病患兒；畸形兒。

1.3 方法 兩組患兒均接受HIE 綜合治療,如降低顱內(nèi)壓、控制驚厥、維持正常通氣、維持良好的組織灌注、控制血糖濃度等。對(duì)照組給予腦活素注射液治療,腦蛋白水解物注射液(吉林省恒和維康藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20067944,規(guī)格：5 ml)5 ml 加入100 ml 的10%葡萄糖溶液中稀釋,靜脈滴注,時(shí)間控制在2～3 h,1 次/d。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加腦苷肌肽注射液治療,腦苷肌肽注射液(吉林振澳制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H22025067,規(guī)格：5 ml)5 ml 加入500 ml 的5%葡萄糖注射液中稀釋,靜脈滴注,1 次/d。兩組均連續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)所有患兒行頭部MR掃描,記錄患兒頭部MR 波譜變化。②比較兩組患兒的臨床神經(jīng)癥狀、肌張力及原始反射恢復(fù)時(shí)間。③采用NBNA 評(píng)分表［5］評(píng)估兩組患兒治療前后的NBNA評(píng)分,總分40 分,分值越高,提示患兒神經(jīng)行為活動(dòng)越好。④抽取患兒治療前后靜脈血5 ml,凝固后離心,取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)并比較血清NSE、TNF-α 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIE 患兒的MR 波譜表現(xiàn) HIE 患兒MR 波譜多表現(xiàn)為梗死、缺血、腦水腫,部分患兒可并發(fā)腦出血。雙側(cè)大腦半球髓鞘化活躍區(qū)彌散受限,呈點(diǎn)條狀高信號(hào),雙側(cè)額葉側(cè)腦室前角旁可見對(duì)稱性點(diǎn)狀彌散加權(quán)成像(DWI)序列高信號(hào),雙側(cè)顳葉外側(cè)裂水平部皮質(zhì)彌散受限。胼胝體壓部彌散受限,小腦及腦干形態(tài)及信號(hào)正常。腦溝、裂、池及腦室系統(tǒng)大小形態(tài)及信號(hào)正常；中線結(jié)構(gòu)居中。左額顳部及右側(cè)頂枕部頭皮腫脹,呈稍短T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)。見圖1。

圖1 部分HIE 患兒MR 波譜表現(xiàn)

2.2 兩組患兒的臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較 治療后,研究組患兒的臨床神經(jīng)癥狀、肌張力、原始反射恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較( d)

表1 兩組患兒的臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較( d)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患兒治療前后的NBNA 評(píng)分比較 治療前,兩組患兒的NBNA 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患兒的NBNA 評(píng)分明顯高于本組治療前,且研究組患兒的NBNA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后的NBNA 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患兒治療前后的NBNA 評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP<0.05

2.4 兩組患兒治療前后的血清NSE、TNF-α 水平比較 治療前,兩組患兒的血清NSE、TNF-α 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患兒的血清NSE、TNF-α 水平明顯低于本組治療前,且研究組患兒的血清NSE、TNF-α 水平明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后的血清NSE、TNF-α 水平比較()

表3 兩組患兒治療前后的血清NSE、TNF-α 水平比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP<0.05

3 討論

HIE 是新生兒常見的危重病,是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘及死亡的常見原因之一。其原因是嚴(yán)重低氧血癥造成腦缺血性損害,出現(xiàn)腦水腫、電解質(zhì)紊亂、能量代謝障礙、興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性和自由基的損害,引起細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致選擇性神經(jīng)元壞死［6］。臨床上可表現(xiàn)為肌張力高、驚厥、嗜睡興奮等癥狀,需及早進(jìn)行治療。研究表明,HIE 遲發(fā)性損害與神經(jīng)元細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。MR 對(duì)HIE 的診斷價(jià)值較高,其成像清晰,便于臨床做出正確診斷［7］。本研究發(fā)現(xiàn)HIE 患兒的MR 波譜多表現(xiàn)為梗死、缺血、腦水腫等異常表現(xiàn),部分患兒可并發(fā)腦出血,與戴標(biāo)［8］的研究結(jié)果相似。

HIE 興奮階段內(nèi)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)增加,推測(cè)給予外源性神經(jīng)因子可促進(jìn)受損神經(jīng)再生。腦苷肌肽是含有多種神經(jīng)節(jié)苷脂、氨基酸及多肽的復(fù)合制劑,神經(jīng)節(jié)苷脂可有效識(shí)別并保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分化、生存、軸突生長(zhǎng)和突觸生長(zhǎng),參與神經(jīng)元萌發(fā)突起、分化和再生,進(jìn)而有效促進(jìn)因多種原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受損的功能恢復(fù),同時(shí),神經(jīng)節(jié)苷脂可通過(guò)改善細(xì)胞膜酶的活性而減輕神經(jīng)細(xì)胞的水腫程度,進(jìn)而改善患兒的神經(jīng)功能［9,10］。氨基酸直接參與受損腦組織細(xì)胞的修復(fù)和再生；多肽類物質(zhì)可通過(guò)血腦屏障,具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞蛋白合成、加速神經(jīng)細(xì)胞代謝的作用［11,12］。本研究中,治療后,研究組患兒的臨床神經(jīng)癥狀、肌張力、原始反射恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。治療后,兩組患兒的NBNA 評(píng)分明顯高于本組治療前,且研究組患兒的NBNA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示腦苷肌肽治療HIE 可明顯改善患兒的臨床神經(jīng)癥狀,改善神經(jīng)功能［13］。腦缺氧缺血后腦血管自我調(diào)節(jié)能力減弱,多種細(xì)胞因子共同作用加速神經(jīng)元損傷和腦細(xì)胞凋亡,NSE 作為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及神經(jīng)元中特有的酸性蛋白酶,其具有一定的特異性,通過(guò)大量分泌并透過(guò)損壞的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán),引起外周血NSE 水平異常升高［14,15］。TNF-α 則是評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)。研究［16］顯示,腦苷肌肽可降低腦損傷患兒NSE 水平,并推測(cè)其與腦苷肌肽中神經(jīng)節(jié)苷脂和氨基酸的保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞作用有關(guān)。本研究亦有相似結(jié)果,治療后,兩組患兒的血清NSE、TNF-α水平明顯低于本組治療前,且研究組患兒的血清NSE、TNF-α 水平明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示腦苷肌肽可有效緩解HIE 患兒機(jī)體炎癥狀態(tài),改善患兒神經(jīng)功能,與宋柳全等［17］研究結(jié)果一致。

綜上所述,HIE 患兒的MR 波譜表現(xiàn)異常,腦苷肌肽可以明顯改善HIE 患兒臨床神經(jīng)癥狀,緩解機(jī)體炎癥反應(yīng),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),值得臨床推廣使用。