余旭旭，李向柯，楊閩潔，陳鐘，毛迎港，宋麗杰

0 引言

神經內分泌腫瘤是一組起源于肽能神經元和神經內分泌細胞、可分泌生物活性物質的罕見惡性腫瘤[1]，可發(fā)生于體內任何部位，以胃腸胰及肺最為常見[2-3]。神經內分泌腫瘤可依據(jù)核分裂相和（或）Ki-67指數(shù)分為神經內分泌瘤和神經內分泌癌[4-5]，神經內分泌癌是一種低分化、高度惡性的異質性腫瘤。晚期神經內分泌癌最常見的一線治療手段是化療[6]，但二線及后線尚無標準方案。近年來，臨床工作者嘗試將免疫治療及靶向治療應用于各瘤種的治療。本研究回顧性分析接受免疫檢查點抑制劑聯(lián)合安羅替尼治療的45例晚期神經內分泌癌患者的臨床資料，探討免疫檢查點抑制劑聯(lián)合靶向治療在晚期神經內分泌癌中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年6月—2020年10月鄭州大學第一附屬醫(yī)院經病理組織學確診、晚期不可切除、標準一線方案治療失敗、存在可測量病灶且應用PD-1聯(lián)合安羅替尼治療的神經內分泌癌患者臨床資料。相關資料均從鄭州大學第一附屬醫(yī)院病例系統(tǒng)及病理科獲?。▊惱硖枺?019-KY-175）。

1.2 病理診斷標準

肺神經內分泌腫瘤診斷采用2015年世界衛(wèi)生組織肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤分類標準[7]，將肺神經內分泌腫瘤分為低級別典型類癌、中級別非典型類癌及高級別的小細胞肺癌和大細胞神經內分泌癌。消化系統(tǒng)神經內分泌腫瘤診斷依據(jù)中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理診斷共識（2013版）[8]，其中排除高增殖活性的神經內分泌瘤外，將核分裂相>20/10高倍鏡視野和（或）Ki-67指數(shù)>20%分類為神經內分泌癌。

1.3 療效及不良反應評價標準

所有患者在接受PD-1聯(lián)合安羅替尼治療2～3周期后復查1次增強電子計算機斷層掃描（computed tomography,CT）和（或）磁共振；根據(jù)實體腫瘤療效評價RECIST 1.1標準[9]進行療效評價，分為完全緩解（complete response,CR）、部分緩解（partial response,PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）和疾病進展（progress disease,PD），客觀緩解率（objective response rate,ORR）=CR+PR，疾病控制率（disease control rate,DCR）=CR+PR+SD。無進展生存期（progression free survival，PFS）定義為接受本研究治療方案開始至疾病進展或死亡的時間。治療相關不良反應評價依據(jù)美國國立綜合癌癥研究不良反應分級標準PRO-CTACE進行分級。

1.4 隨訪

所有病例通過電話或短信方式進行隨訪，隨訪時間從接受本研究方案至疾病進展或死亡日期，末次隨訪時間為2020年11月30日。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示；符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)表示。生存率應用Kaplan-Meier法生存分析計算并繪制生存曲線。

2 結果

2.1 臨床資料

共納入符合標準的神經內分泌癌45例，基本特征見表1。其中男性24例（53.3%），女性21例（46.7%），男女比8:7；年齡分布范圍為42～82歲，中位年齡57歲。45例患者在應用免疫檢查點抑制劑聯(lián)合靶向治療前均有淋巴結及遠處轉移，其中肝轉移23例（51.1%），骨轉移22例（48.9%），腦轉移10例（22.2%），肺轉移9例（20.0%），腎上腺轉移6例（13.3%），其他部位轉移8例（17.8%，其中胸膜2例、胰腺2例、乳腺1例、胸壁1例、腎臟1例、盆腔1例）。所有患者既往接受過標準一線方案治療后失敗。

表1 45例神經內分泌癌患者臨床病理特征Table 1 Clinicopathological characteristics of 45 patients with neuroendocrine carcinoma

2.2 治療情況

截至2020年11月30日，所有患者共接受2～15周期的治療，治療周期中位數(shù)為7周期。其中PD-1抑制劑包括特瑞普利單抗（8例）、卡瑞利珠單抗（12例）、信迪利單抗（25例）。PD-1抑制劑用藥劑量為特瑞普利單抗每次240 mg，3周1次，卡瑞利珠單抗和信迪利單抗每次200 mg，3周1次；安羅替尼用藥劑量為每天12 mg，口服2周停1周，每3周為1周期。

2.3 療效

截至2020年11月30日，隨訪2～13月，中位隨訪時間6.2月。45例患者中PR 5例（11.1%），SD 19例（42.2%），PD 18例（40.0%），3例（6.7%）因腫瘤進展死亡。ORR為11.1%（5/45），DCR為53.3%（24/45），見圖1。全組患者中位PFS為5.8月（95%CI:3.9～7.7月）；10月無進展生存率為25.5%。

圖1 45例晚期神經內分泌癌應用PD-1聯(lián)合安羅替尼治療無進展生存曲線圖Figure 1 Progression-free survival curve of 45 advanced neuroendocrine carcinoma patients treated with PD-1 combined with anlotinib

2.4 不良反應

本研究主要不良反應包括骨髓抑制、消化道反應、乏力、手足綜合征、皮疹等，與免疫治療相關的不良反應包括甲狀腺功能減退、血糖升高和間質性肺炎，見表2。主要不良反應經暫停安羅替尼及給予對癥支持治療后好轉。

表2 免疫檢查點抑制劑聯(lián)合靶向治療不良反應 (n(%))Table 2 Adverse reactions of immune checkpoint inhibitors combined with targeted therapy (n(%))

3 討論

神經內分泌腫瘤是一種少見病，但近40年間發(fā)病率增長6.4倍，已達到6.98/10萬[10]；這可能與人們健康體檢意識的提高、CT等檢查設備的普及和醫(yī)務工作者對此類疾病認識的提高有關。既往晚期神經內分泌癌主要治療手段以化療為主，雖然有效率高，但極易發(fā)生耐藥或復發(fā)，且方案均參照小細胞肺癌治療。研究[11]顯示：肺部、胃腸道及胰腺神經內分泌癌患者中位生存時間分別為7.6月、7.5月、5.7月。神經內分泌癌惡性程度高、治療藥物少，預后較差。有研究[12]顯示，胃神經內分泌瘤患者輔助治療可考慮順鉑聯(lián)合依拍泊苷方案。免疫治療的出現(xiàn)改變了腫瘤治療的現(xiàn)狀，為腫瘤治療提供了更多手段。CheckMate 032[13]、KEYNOTE 028和KEYNOTE 158研究[14]的成功使免疫檢查點抑制劑單藥成功獲批用于小細胞肺癌的二線、三線及后線治療；IMpower 133研究[15]和CASPIAN研究[16]更是打開了晚期小細胞肺癌一線治療的新局面。安羅替尼是國內自主研發(fā)的多靶點小分子酪氨酸激酶抑制劑，可靶向血管內皮生長因子受體、血小板衍生生長抑制受體、成纖維細胞生長因子受體、c-kit等靶點，具有抗腫瘤血管生成的作用，在中國不僅獲批用于非小細胞肺癌[17]、肉瘤[18]、甲狀腺髓樣癌[19]的治療，也獲批用于小細胞肺癌的三線治療[20]。既往研究證實抗血管生成藥物可以改善腫瘤微環(huán)境，增強腫瘤的免疫應答，進而提高腫瘤免疫治療療效[21-22]。免疫單藥后線治療晚期小細胞肺癌中位PFS較短，而安羅替尼也僅有4.1月，兩者聯(lián)用是否能為晚期小細胞肺癌患者帶來更多獲益？而神經內分泌癌的治療又是參照小細胞肺癌的治療方法，同時我們在臨床上觀察到部分晚期神經內分泌癌患者接受了PD-1聯(lián)合安羅替尼治療的方案，故我們進行了該項回顧性研究。

本研究是首個真實世界回顧性分析PD-1單抗聯(lián)合安羅替尼治療晚期神經內分泌癌的研究，結果顯示ORR為11.1%，疾病控制率達53.5%，mPFS為5.8月，10月PFS率為25.5%。本研究與Check-Mate 032[13]研究結果ORR 11.9%相近，但mPFS較其mPFS 1.4月明顯延長，這主要是因為抗血管生成藥物對免疫治療療效的增強。KEYNOTE 028和KEYNOTE 158[14]研究ORR、mPFS較本研究高，分別為19.3%、7.7月；考慮與兩項研究納入的多為PD-L1表達陽性的患者有關；雖然目前尚無充分證據(jù)表明PD-L1表達水平與小細胞肺癌免疫治療療效具有相關性，但PD-L1表達水平被認為是許多腫瘤，特別是非小細胞肺癌免疫治療療效的重要預測指標[23-24]。安羅替尼三線及以上單藥治療復發(fā)小細胞肺癌的ORR僅為4.9%、mPFS為4.1月[25]。PD-1聯(lián)合安羅替尼治療晚期神經內分泌癌療效優(yōu)于免疫檢查點抑制劑單藥或安羅替尼單藥治療小細胞肺癌。

本研究中出現(xiàn)的不良反應主要為1～2級骨髓抑制和消化道反應，3～4級不良反應少，發(fā)生的不良反應主要考慮與安羅替尼相關；與既往有關安羅替尼的研究相比，未出現(xiàn)新的不良反應，暫停安羅替尼及對癥治療后緩解。本研究中出現(xiàn)的明確與免疫治療相關的不良反應包括甲狀腺功能減退（2例）、血糖升高（2例）及間質性肺炎（1例）；其中甲減患者給予“優(yōu)甲樂”、血糖患者升高給予“二甲雙胍”后甲狀腺功能和血糖得到控制，未因此中斷免疫治療；間質性肺炎患者經激素沖擊后好轉，但終止應用免疫抑制劑。既往一項系統(tǒng)綜述和薈萃分析[26]顯示接受PD-1聯(lián)合治療通常在14.5天發(fā)生致死性藥物不良事件，死因多為肺炎、肝炎、心肌炎?？紤]到部分患者隨訪時間短，在今后的治療及隨訪過程中應注意可能出現(xiàn)的心、肝、肺等毒性。

本研究是一項小樣本的單中心回顧性研究。在應用PD-1治療前未對病理樣本進行PD-1/程序性死亡配體-1（programmed death ligand-1,PD-L1）表達水平檢測，亦未行腫瘤突變負荷（tumor mutation burden,TMB）及錯配修復檢測（mismatch repair,MMR）檢測；此外，本研究PD-1抑制劑選擇不一，可能影響研究結果。Bonanno等[27]研究顯示25%的小細胞肺癌腫瘤細胞表達PD-L1，CheckMate 032[13]研究中僅有17%的小細胞肺癌患者PD-L1≥1，小細胞肺癌細胞中PD-L1陽性表達率低。KEYNOTE 028研究初步證實了帕博利珠單抗在PD-L1表達陽性小細胞肺癌患者中的抗腫瘤效應，KEYNOTE 158研究進一步證實了帕博利珠單抗在PD-L1表達陽性小細胞肺癌患者獲益更多[14]；但CheckMate 032[13]、IMpower 133[15]、CASPIAN[16]研究顯示免疫治療療效與PD-L1表達無關。目前尚無充分證據(jù)表明PD-L1表達水平與小細胞肺癌免疫治療療效具有相關性。尋找一個有效預測小細胞肺癌免疫治療療效的指標是臨床醫(yī)務工作者面臨的重要問題。目前FDA批準TMB作為泛瘤種免疫療效預測指標[28]。Peifer等[29]研究顯示小細胞肺癌較非小細胞肺癌突變負荷更高。Hellmann等[30]、Ricciuti等[31]研究顯示TMB高的小細胞肺癌患者接受免疫治療后獲益更多。但目前有關TMB預測小細胞肺癌免疫治療療效研究較少，需要進一步的研究去確定TMB在小細胞肺癌免疫治療中的預測價值。

綜上，PD-1抑制劑聯(lián)合安羅替尼治療晚期神經內分泌癌顯示出一定的療效，耐受性好，可作為晚期神經內分泌癌標準方案治療失敗后的一種選擇，但仍需進行隨機對照研究進一步證實其療效及安全性。