田丹 胡曉萌 金武 程長浩 熊磊群 胡榮華 金倩 柳云 杜鵑

由于抗結核新藥的匱乏,耐多藥結核病/廣泛耐藥結核病(multidrug-resistant/extensively drug-resistant tuberculosis，MDR/XDR-TB)的治療非常困難,臨床療效差、治療費用高、不良反應大,據(jù)2020年全球結核病報告顯示中國治療成功率為57%[1]。貝達喹啉是近50年來第一個專門用于結核病治療的新藥,為二芳基喹啉類研究型化合物,可以特異性的結合到分枝桿菌三磷酸腺苷(ATP)合成酶上,從而使ATP耗竭,具有新型的抗結核機制,一直備受關注和期待[2-3]。湖北省武漢市肺科醫(yī)院作為第二批“抗結核新藥引入和保護項目(New Drug Introduction and Protection Program, NDIP)實施單位，于2018年9月至2020年3月完成67例基線痰培養(yǎng)陽性,貝達喹啉開始治療痰分枝桿菌培養(yǎng)已轉(zhuǎn)陰患者的治療隨訪，觀察含貝達喹啉聯(lián)合常規(guī)抗結核藥物治療MDR-PTB患者的療效和安全性。

資料和方法

一、 研究對象

1.研究對象：2018年9月1日至2020年3月31日武漢市肺科醫(yī)院住院患者，根據(jù)納入和排除標準將確診的痰培養(yǎng)陽性MDR-PTB/準廣泛耐藥肺結核(pre-XDR-PTB)/XDR-PTB患者依次入組。耐藥結核病定義[4]：(1)MDR-PTB：肺結核患者感染的結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis， MTB)經(jīng)體外藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥。(2)XDR-PTB:肺結核患者感染的MTB體外藥敏試驗證實在耐多藥的基礎上至少同時對一種氟喹諾酮類和一種二線注射類藥物耐藥。(3)pre-XDR-PTB:肺結核患者感染的MTB體外藥敏試驗證實在耐多藥的基礎上同時對一種氟喹諾酮類或一種二線注射類藥物耐藥。

2.納入標準: (1)有實驗室診斷依據(jù)的且目前需要進一步治療的MDR-PTB、pre-XDR-PTB、XDR-PTB患者；(2)年齡≥18歲；(3)按照WHO的MDR-TB治療原則，需要加入貝達喹啉才能組成有效方案，包括但不僅限于下列患者：XDR-PTB、pre-XDR-PTB、因其他原因不能使用氟喹諾酮類或注射劑的新診斷的耐藥結核病及既往治療失敗的 MDR-PTB患者；(4)無明確心律失常表現(xiàn)，心電圖QT間期(簡稱“QTc”)≤450 ms；(5)在治療、隨訪期間能夠按照項目要求服藥，完成治療監(jiān)測，及時向負責醫(yī)生報告不良反應；(6)在開始貝達喹啉治療前，患者耐藥診斷明確且痰分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；(7)患者或家屬有智能手機，能操作微信或QQ，需每日錄制服藥視頻進行上傳；(8)患者充分了解且自愿參與研究。

3.排除標準：(1)有貝達喹啉過敏史。(2)近3個月內(nèi)參加其他未上市新藥臨床試驗者。(3)有高風險的心臟合并癥病史(如室性心率失常、近期心肌梗塞等)，出現(xiàn)過導致QTc延長的以下一種或多種風險因素：①篩選時心電圖顯示明確的QTc延長≥450 ms(允許篩選期間通過一次非預定訪視重新檢查以重新評估受試者的資格)；②病理性Q波(Q波>40 ms或深度0.4～0.5 mV)；③心室預激的證據(jù)(例如Wolff Parkinson White綜合征)；④心電圖上有證據(jù)顯示完全或有臨床意義的不完全左束支傳導阻滯或右束支傳導阻滯；⑤Ⅱ度或Ⅲ度心臟傳導阻滯的證據(jù)；⑥室內(nèi)傳導延遲，QRS波持續(xù)時間大于120 ms；⑦心動過緩，定義為竇性心率<50次/min；⑧有長QT綜合征的個人或家族病史；⑨有心臟病、有癥狀或無癥狀心律失常的個人病史，竇性心律不齊除外；⑩暈厥(即心源性暈厥，不包括由于血管迷走神經(jīng)或癲癇原因所致的暈厥)；具有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的危險因素(如心力衰竭、低鉀血癥或低鎂血癥)。(4)并發(fā)非結核分枝桿菌感染。

二、研究方法

(一)方法

本研究為單中心、單臂臨床研究，患者均為自愿參與，并簽署知情同意書，該知情同意書及研究方案均經(jīng)過武漢市肺科醫(yī)院倫理委員會答辯通過(倫理批件號：武肺倫理〔2018〕11號)。

(二)實驗室診斷方法

1．痰分枝桿菌培養(yǎng)方法：采用BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)，同時進行菌種鑒定和液體藥敏試驗。

2．分子生物學檢測：采用GeneXpert MTB/RIF檢測、Hain檢測、氟喹諾酮類藥物耐藥基因檢測(熔解曲線法)。

(三)治療方案

含貝達喹啉聯(lián)合敏感抗結核藥物組成的個體化背景方案治療,貝達喹啉總療程為24周。個體化背景方案藥物包括阿米卡星或卷曲霉素靜脈滴注32周，以及丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星或莫西沙星、環(huán)絲氨酸、利奈唑胺、氯法齊明、對氨基水楊酸、美羅培南，按照藥敏結果結合患者既往結核病史選取其中4～5種藥物組成背景方案。根據(jù)納入標準，背景方案治療痰分枝桿菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后應用含貝達喹啉方案繼續(xù)治療。貝達喹啉由西安楊森公司提供(批號為TMC16017J、TMC17017、TMC18021A)，貝達喹啉劑量采用400 mg,1次/d,2周,早餐時口服；2周后調(diào)整為200 mg/次,3次/周;療程24周。個體化背景方案參照2018年WHO《耐藥結核病治療更新版指南》[5]，選擇3～4種有明確藥敏試驗結果的抗結核藥物，或缺乏表型藥敏結果時選擇至少4種可能敏感的藥物組成抗結核治療方案。MDR/pre-XDR-PTB治療18～20個月,XDR-TB治療24個月。

(四)療效判斷標準

1.化學治療的轉(zhuǎn)歸：(1)治愈：患者完成療程且無失敗證據(jù)，強化期結束后連續(xù)5次或以上痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30 d。(2)完成療程：患者完成療程且無失敗證據(jù)，強化期結束后沒有證據(jù)顯示連續(xù)5次或以上痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30 d。(3)失?。夯颊哂捎谝韵略蛐枰K止治療或永久性更改方案(更換2種以上藥品)，包括強化期治療結束時痰培養(yǎng)不能陰轉(zhuǎn)、痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后在鞏固期又復陽、治療過程中新發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮類及注射類藥物耐藥的證據(jù)，臨床癥狀或影像學表現(xiàn)惡化依據(jù)，出現(xiàn)藥物不良反應。(4)死亡：治療過程中由于任何原因所致死亡。(5)失訪：由于任何原因?qū)е轮委熤袛噙B續(xù)2個月或以上。(6)不能評價：包括患者轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)療機構或不知其治療轉(zhuǎn)歸。(7)治療成功：包括治愈和完成治療。

2.影像學判斷標準：(1)病灶：明顯吸收為病灶吸收≥1/2原病灶；吸收為病灶吸收<1/2原病灶；不變?yōu)椴≡顭o明顯變化；惡化為病灶擴大或播散。(2)空洞：閉合為空洞閉合或阻塞閉合；縮小為空洞縮小≥原空洞直徑的1/2；不變?yōu)榭斩纯s小或增大<原空洞直徑的1/2；增大為空洞增大>原空洞直徑的1/2。

(五)監(jiān)測項目和頻率

一個配鏡師教一個新上崗的雇員如何向顧客要價：“當你給顧客配眼鏡時，如果他問多少錢，你就說：75美元。如果他的眼睛沒有顫動，你就說，這是鏡架的價格。鏡片50美元。如果他的眼睛還是沒有顫動，你就補上:每片。”

基線包括臨床癥狀、乙肝5項、HIV抗體、聽力、視力狀態(tài)、體質(zhì)量、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、胸部CT、心電圖、痰抗酸桿菌涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)；監(jiān)測頻率為治療初始第2周，第4周，以后每月復查臨床癥狀、聽力、視力狀態(tài)、體質(zhì)量、心電圖、痰抗酸桿菌涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、肝腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)；每3個月復查胸部CT。

(六)結局指標

患者治療轉(zhuǎn)歸和藥物不良事件發(fā)生情況。

(七)患者管理

貝達喹啉治療：初始2周服藥采取住院模式，由護士發(fā)放藥品，面對面督導服藥，2周后采用取藥后居家自行服藥的方式，通過微信視頻可視化督導，門診每月定期復查、取藥，告知患者藥物不良反應，有不良反應隨時就診。

(八)不良事件分級

1. QTc延長分級標準：Ⅰ級為無癥狀，QTc 0.45～0.47 s或間期與基線相比延長幅度<0.03 s;Ⅱ級為無癥狀，QTc 0.48～0.49 s或間期與基線相比延長0.03～0.05 s；Ⅲ級為無癥狀，QTc≥0.50 s,或間期與基線相比延長幅度≥0.06 s；Ⅳ級為危及生命，例如扭轉(zhuǎn)型室性心動過速或與之相關的更嚴重的心室節(jié)律紊亂；Ⅴ級為任何原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

2.肝功能異常分級標準：轉(zhuǎn)氨酶[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT/GGT)或堿性磷酸酶(ALP)]Ⅰ級為超過正常上限1.25～2.5N(N為正常值上限)；Ⅱ級為超過正常上限2.6～5.0N；Ⅲ級為超過正常上限5.1～10.0N；Ⅳ級為≥10.0N?？偰懠t素Ⅰ級為超過正常上限1.1～1.6N；Ⅱ級為1.6～2.6N；Ⅲ級為2.6～5.0N；Ⅳ級為≥5.0N。

(九)統(tǒng)計學處理

結 果

一、 患者臨床特征及用藥信息

1.臨床特征：本研究共納入67例患者，其中男性44例(65.7%)，女性23例(34.3%)；平均年齡(37.1±12.3)歲，其中18～39歲39例(58.2%)，40～59歲25例(37.3%)，≥60歲3例(4.5%)；平均體質(zhì)量(54.2±14.2) kg。復治肺結核患者41例(61.2%)，既往結核病史中位時間10(5，20)個月。MDR-PTB 2例(3.0%)， pre-XDR-PTB 58例(86.6%)， XDR-PTB 7例(10.4%)。58例pre-XDR-PTB患者中，氟喹諾酮類耐藥患者57例(98.3%)。38例(56.7%)患者病灶累及雙肺，20例(29.9%)患者并發(fā)肺部空洞，具體見表1。

表1 67例患者臨床特征

2.使用貝達喹啉原因主要包括以下5個方面：(1)主要藥品(利奈唑胺、氯法齊明、環(huán)絲氨酸、阿米卡星/卷曲霉素)引起的藥物不良反應不能組成有效方案22例(32.8%,其中單純藥物不良反應9例，病灶惡化+藥物不良反應12例，病灶惡化+廣泛耐藥+藥物不良反應1例)：15例與利奈唑胺所致的骨髓抑制、末梢神經(jīng)炎有關；4例可能因氨基糖苷類所致腎功能異常、耳鳴；3例因藥物熱(與利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、氯法齊明相關的藥物熱各1例)不能組成有效方案加用貝達喹啉。(2)貝達喹啉開始治療前單純影像學病灶惡化16例(23.9%)。(3)準廣泛耐藥為提高臨床治愈率20例(29.9%)。(4)影像學病灶惡化+藥物不良反應12例(17.9%)。(5)其他原因：前期治療失敗、單純廣泛耐藥各3例(4.5%)，前期治療失敗+廣泛耐藥1例(1.5%)，病灶惡化+廣泛耐藥2例(3.0%)。

3.貝達喹啉及背景方案使用情況：67例患者中63例(94.0%)完成了24周貝達喹啉的治療,59例(88.1%)完成了整個療程治療。關于背景方案，其中含3種藥物3例(4.5%),4種藥物28例(41.8%)，5種藥物36例(53.7%)。67例患者中聯(lián)合利奈唑胺58例(86.6%)，環(huán)絲氨酸58例(86.6%)，氯法齊明51例(76.1%)，阿米卡星/卷曲霉素41例(61.2%)，丙硫異煙胺45例(67.2%)，吡嗪酰胺17例(25.4%)，乙胺丁醇15例(22.4%)，對氨基水楊酸9例(13.4%)，莫西沙星2例(3.0%)，左氧氟沙星3例(4.5%)，利福布汀3例(4.5%)，阿莫西林克拉維酸鉀2例(3.0%)。

二、患者治療轉(zhuǎn)歸情況

1.影像學轉(zhuǎn)歸：與基線比較，貝達喹啉治療后病灶在治療早期即呈現(xiàn)良好轉(zhuǎn)歸，12周末，病灶明顯吸收+吸收的患者比例達74.6%(50/67)，隨療程增加該比例持續(xù)升高，療程末達到96.5%(55/57)；空洞亦在治療早期呈現(xiàn)良好轉(zhuǎn)歸，12周末，空洞縮小及閉合率為75.0%(15/20)，自36周末至療程結束閉合率穩(wěn)定在94.1%(16/17)，具體見表2。

2.治療結局：(1)67例患者治療結局：治療開始至療程結束無復陽患者。治愈率為82.1%(55/67)，治療成功率為88.1%(59/67)；不良結局(死亡、失訪各4例)發(fā)生率為11.9%(8/67)。4例失訪者中，1例在貝達喹啉治療20周后失訪，另 3例患者均在完成24周貝達喹啉治療后失訪。4例死亡患者中，1例在治療1周QTcF>500 ms停用貝達喹啉后再次抗結核治療3個月后因其他原因家中死亡； 1例患者治療20周因家庭原因自殺死亡，2例完成貝達喹啉治療后死亡(1例存在精神系統(tǒng)疾病自殺，1例因其他疾病死亡)。(2)不同耐藥類型肺結核患者治療結局：2例MDR-PTB患者和7例XDR-PTB患者均治愈，46例pre-XDR-PTB患者治愈，治愈率為79.3%(46/58),治療成功率為86.2%(50/58)。

表2 治療期間患者病灶及空洞轉(zhuǎn)歸情況 [例，率(%)]

三、患者不良事件發(fā)生情況

67例患者自貝達喹啉開始使用至療程結束，共53例(79.1%)患者出現(xiàn)不良事件，不良事件總數(shù)182例次，其中Ⅰ級76例次(41.8%，76/182)，Ⅱ級61例次(33.5%,61/182)，Ⅲ級及以上共計45例次(24.7%，45/182)，嚴重不良事件4例次(2.2%，4/182)。主要不良事件從高到低依次包括：(1)肝功能受損共計66例次(36.3%)，Ⅲ級及以上不良事件1例次(0.5%,1/182)。(2)骨髓抑制57例次(31.3%)，Ⅲ級及以上不良事件11例次(6.0%,11/182)。(3)QTc延長共計21例次(11.5%)，Ⅲ級及以上不良事件15例次(8.2%,15/182)。(4)腎功能受損10例次(5.5%)，Ⅲ級及以上不良事件2例次(1.1%,2/182)，具體見表3。

表3 治療過程中發(fā)生的182例次不良事件分級及發(fā)生時間

24周內(nèi)發(fā)生不良事件共64例次(35.2%,64/182)，Ⅰ級35例次(19.2%，35/182)，Ⅱ級12例次(6.6%，12/182)，Ⅲ級14例次(7.7%，14/182)，Ⅳ級1例次(0.5%，1/182),Ⅴ級2例次(1.1%，2/182)。24周內(nèi)QTc延長17例次(9.3%,17/182)，Ⅲ級不良事件13例次(7.1%,13/182)，其中，2例次QTc>500 ms,停用貝達喹啉后，11例次QTc較基線延長≥0.06s，未中斷貝達喹啉的使用，短期內(nèi)觀察，未給予合并用藥，患者自行恢復。Ⅱ級不良事件3例次(1.6%，3/182)。發(fā)生不良事件的中位時間為12.0(3.0，15.5)周。低鉀血癥5例次(2.7%，5/182)。肝功能異常39例次(21.4%，39/182)，發(fā)生肝功能異常中位時間為4.0(2.0,12.0)周。ALT升高10例次(5.5%，10/182)，Ⅲ級1例次(0.5%，1/182)；AST升高20例次(11.0%，20/182)，Ⅰ級18例次(9.9%，18/182)和Ⅱ級2例次(1.1%,2/182)；ALP升高3例次(1.6%，3/182)，均為Ⅰ級；γ-GT(GGT)升高4例次(2.2%，4/182，3例次為Ⅱ級，1例次為Ⅰ級)；總膽紅素升高2例次(1.1%，2/182)，均為Ⅰ級。無患者因肝功能受損停止使用貝達喹啉。

討 論

中國是世界上結核病和MDR-TB高負擔國家之一，MDR-TB患者占全球MDR-TB患者總數(shù)的1/4[6]。MDR-PTB的治愈率低, 病亡率高,給人類生命健康帶來巨大的威脅[7-9]。多篇研究表明，包含貝達喹啉的抗結核方案可提高MDR-TB、XDR-TB的療效，降低耐藥肺結核患者病亡率，改善預后，且耐受性良好[10-14]。

本研究顯示，包含貝達喹啉抗結核方案的治愈率為82.1%，治療成功率為88.1%，與Borisov等[11]治療MDR/XDR-TB多中心研究的治愈率(71.3%)類似。Gao等[15]對177例MDR/XDR-TB患者使用含貝達喹啉方案的研究顯示，完成24周貝達喹啉治療，痰分枝桿菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率可達85.3%，治療過程中3例(1.7%)死亡，2例判斷與貝達喹啉有關。本研究中24周內(nèi)有2例(3.0%)患者死亡，死亡比例略高于上述研究。1例因QTc>500 ms停用貝達喹啉后因其他病因死亡，判斷為與貝達喹啉可能無關。1例在貝達喹啉治療期間因家庭問題自殺，亦判斷為可能與貝達喹啉無關。在抗結核治療過程中，加強及積極爭取患者家庭和社會支持，及時關注患者心理變化，可有助于減少悲劇的發(fā)生。時正雨等[16]在50例含貝達喹啉方案治療的MDR/XDR-TB患者24周單組觀察性研究中表明，24周治療成功率為84.0%，病亡2例，與本研究接近。該研究亦表明，24周時影像學病灶吸收率為93.3%，空洞縮小率為87.8%。本研究24周病灶明顯吸收及吸收率為88.8%，空洞縮小及閉合率為84.2%，略低于上述研究，但隨著患者抗結核治療的進行，在整個療程結束時病灶明顯吸收及吸收率為96.5%，空洞縮小及閉合率為94.1%。眾所周知，痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定是抗結核治療療效判斷的金標準，但本研究在痰分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后，除1例在治療36周出現(xiàn)病灶惡化(該患者經(jīng)抗感染后病灶好轉(zhuǎn)，考慮在治療過程中并發(fā)了普通細菌感染)，多數(shù)病灶仍在持續(xù)吸收，因此影像學病灶變化在臨床抗結核治療過程中可作為療效監(jiān)測的輔助指標之一。另外，在痰分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后使用包含貝達喹啉的抗結核方案，治療成功率高于2020年全球報道的我國利福平耐藥結核病患者的治愈率(57%)[17]，表明在前期抗結核治療痰分枝桿菌培養(yǎng)已轉(zhuǎn)陰情況下仍可選擇貝達喹啉作為組成有效抗結核方案的藥物之一。

在安全性評估中，藥物不良事件的發(fā)生往往是導致患者治療依從性欠佳，甚至放棄治療的重要原因之一。本研究中斷貝達喹啉治療患者4例(6.0%)，其中3例因不良事件停用(4.5%，2例QTc>500 ms)，因失訪停用1例。Lan等[18]分析了35個研究9178例患者，因不良反應導致貝達喹啉永久性停藥發(fā)生率僅為1.7%(95%CI：0.7%～4.2%)，由此推測MDR-PTB患者對貝達喹啉耐受性良好，本研究結果亦支持該結論。Gao等[15]發(fā)現(xiàn)24周含貝達喹啉方案治療過程中，53.1%的患者出現(xiàn)了不良事件，最常見的為QTc延長(22.0%)、肝功能受損(19.8%)，其中QTc延長≥Ⅲ級為13.0%。本研究總療程為18～24個月，不良事件發(fā)生率為79.1%，主要包括肝功能受損(36.2%)、骨髓抑制(31.3%)、QTc延長(11.5%)，其中QTc延長≥Ⅲ級為8.2%。Ⅲ級及以上不良事件發(fā)生率為24.7%，嚴重不良事件發(fā)生率為2.2%?？偗煶滩涣挤磻l(fā)生率、肝功能受損發(fā)生率均高于上述研究，考慮與總療程治療時間長有關。此外，本研究計算的是某不良事件發(fā)生例次占總例次的比例，Gao等[15]研究計算的是發(fā)生某不良事件患者數(shù)占總患者數(shù)的比例。此外，本研究顯示，肝功能受損多為Ⅰ級和Ⅱ級，無患者因肝功能異常中斷治療，與 Vasilyeva 等[19]報道的含貝達喹啉方案治療XDR-TB、pre-XDR-TB患者所致肝功能受損不良事件以ALT、AST輕度升高為主相仿。本研究中骨髓抑制發(fā)生率高，與利奈唑胺在本研究中的使用率(86.8%)較高有關。Gao等[15]研究中出現(xiàn)15例嚴重不良事件，其中6例為QTc延長，2例停用貝達喹啉，4例經(jīng)治療評估后再次使用貝達喹啉，與本次研究3例停用貝達喹啉類似，推測可能與抗結核治療過程中未能嚴密監(jiān)測血鉀，盡量使血鉀保持在4 mmol/L有關，可能也與本研究納入的患者多為聯(lián)合使用氟喹諾酮類藥物的pre-XDR-PTB患者有關。雖然本研究藥物不良事件發(fā)生率高，但總體可控，患者不良事件治療轉(zhuǎn)歸良好，并未因此對結核病治療造成較大影響。受限于目前樣本量較小，且為單中心單臂觀察性研究，研究過程中存在偏倚，未來需要大樣本前瞻性隊列研究及隨機、對照研究以獲得更準確的結果及更高的研究證據(jù)。

綜上所述，含貝達喹啉的耐藥方案治療MDR-TB/pre-XDR-TB/XDR-TB盡管不良事件發(fā)生率略高, 但其臨床治療效果確切，不良事件總體情況較輕且轉(zhuǎn)歸良好，多數(shù)患者能夠耐受,可在密切進行安全性監(jiān)測下進一步擴大該方案的應用，提高耐藥結核病的治愈率。