敖陽 張猛

股骨頭壞死對病人的日常生活、勞動能力均造成嚴(yán)重不良影響[1]，若不進行手術(shù)治療則可能導(dǎo)致股骨塌陷，引起髖關(guān)節(jié)受損，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[2]。如何選擇合理、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨高M行干預(yù)，延緩疾病進展，促進骨質(zhì)修復(fù)，預(yù)防股骨頭塌陷具有十分重要的應(yīng)用價值[3]。髓芯減壓是目前臨床中治療股骨頭壞死的常用方案，但有學(xué)者指出，髓芯減壓無法為病人提供有效骨生成，且無法為骨壞死區(qū)域提供所必須的機械力學(xué)支撐，導(dǎo)致病人術(shù)后股骨頭塌陷率較高。臨床中有效改進該技術(shù)，提高其臨床應(yīng)用價值，具有十分重要意義[4]。當(dāng)機體出現(xiàn)椎管狹窄后，骨骼處于非正常狀態(tài)，需要人工假體干預(yù)擴大椎管，其在臨床中又稱為人工椎板。近年來，我院采用髓芯減壓術(shù)聯(lián)合同種異體骨移植術(shù)和髓芯減壓術(shù)聯(lián)合人工椎板置入術(shù)對股骨頭壞死病人進行治療，并取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2018年1月～2019年12月間收治的股骨頭壞死病人80例，依照手術(shù)方法不同分為A組和B組，每組各40例。A組采用髓芯減壓術(shù)聯(lián)合同種異體骨移植術(shù)，其中男16例、女24例，平均年齡(38.29±8.39)歲，酒精相關(guān)髖11例、激素相關(guān)髖17例、特發(fā)性12例，依照股骨頭壞死國際分期(ARCO，Association Research Circulation Osseous)Ⅰ期3例、Ⅱ期27例、Ⅲ期10例；B組采用髓芯減壓術(shù)聯(lián)合人工椎板置入術(shù)，其中男18例、女22例，平均年齡(39.01±9.16)歲，酒精相關(guān)髖12例、激素相關(guān)髖15例、特發(fā)性13例，依照ARCO骨壞死分期Ⅰ期4例、Ⅱ期25例、Ⅲ期11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合手術(shù)體征；(2)自身身體狀態(tài)符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；(3)精神正常并可正常配合治療和隨訪；(4)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；精神異常無法配合本研究；合并影響骨代謝的疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；臨床資料缺失或主動申請退出本研究。

二、方法

1.手術(shù)方法：病人均取仰臥位，牽引固定患肢，對側(cè)肢體外展、外旋固定，將患側(cè)臀部墊高15～20°左右。A組病人在大轉(zhuǎn)子下方20 mm處做2 cm左右切口，后使用克氏針(2 mm)確定減壓中軸，C臂機透視下，分別將5 mm和10 mm的空芯鉆置入減壓，后將空針鉆內(nèi)松質(zhì)骨取出備用，沿建立的減壓通道剔除壞死骨，選擇減壓通道內(nèi)2 cm3健康自體松質(zhì)骨，并將其置于減壓通道頂端軟骨下骨區(qū)域，后取10 cm3同種異體冷凍干燥骨分別置入減壓通道，并分次打壓夯實，確認(rèn)股骨頭范圍內(nèi)完全覆蓋，后在股骨頸內(nèi)打壓植骨，股骨外側(cè)的減壓通道利用皮質(zhì)骨封閉。B組病人在采用擴孔器持續(xù)撐開處理通道至抵達(dá)壞死區(qū)域后，將長方形NoveBone(固骼生)置入壞死區(qū)域，并將恰當(dāng)?shù)膎-HA/PA66桿置入。術(shù)后均臥床休息，術(shù)后7天后依照病人恢復(fù)情況適當(dāng)拄拐下床活動，術(shù)后3個月內(nèi)禁止負(fù)重訓(xùn)練。在此期間指導(dǎo)病人開展股四頭肌等收縮訓(xùn)練，術(shù)后3個月逐步開展負(fù)重訓(xùn)練。

2.觀察指標(biāo)：術(shù)后12個月，行影像學(xué)檢查，若出現(xiàn)進展性股塌陷或骨關(guān)節(jié)炎則判定治療失敗。在治療前后采用Harris髖關(guān)節(jié)評分(HHS，Harris Hip Score)和視覺模擬評分系統(tǒng)(VAS，visual analogue scale)進行評估，其中病人需采用截骨術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，或HHS評分治療后評分低于80分則也判定為治療失敗。治療前及隨訪時對病人行X光掃描檢查，參照ARCO分期對影像學(xué)改變情況進行評估，共分為改善、不變、惡化和失敗4項。改善：關(guān)節(jié)面有新生骨改善和支撐，新生骨替代股骨頭內(nèi)壞死骨；不變：新生骨對稱重部位支撐較好，與術(shù)前比較關(guān)節(jié)面未見塌陷；惡化：壞死骨未被取代，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷或加重；失?。翰∪瞬∏槌掷m(xù)惡化，需重新開展手術(shù)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組HHS評分結(jié)果比較見表1。結(jié)果表明，治療前兩組病人HHS評分無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組病人HHS評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后B組病人HHS評分高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人HHS評分結(jié)果比較

2.兩組病人治療前后VAS評分結(jié)果比較見表2。結(jié)果顯示，治療前兩組病人VAS評分無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組病人VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后B組病人VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人治療前后VAS評分結(jié)果比較

3.兩組病人ARCO評分結(jié)果比較見表3。結(jié)果表明，B組病人ARCO分級優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人ARCO評分結(jié)果比較(例)

4.兩組病人治療成功率比較見表4。B組病人治療成功率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人治療效果比較(例)

5.兩組病人治療前后以及B組病人NoveBone(固骼生)置入操作示意，見圖1～3。

典型病例,A組病人,男,42歲,術(shù)前平片與術(shù)后12個月隨訪對比

典型病例,B組病人,男,36歲,術(shù)前平片與術(shù)后12個月隨訪對比

圖3 B組病人NoveBone(固骼生)置入壞死區(qū)域置入n-HA/PA66桿操作圖

討論

股骨頭壞死好發(fā)于中青年，大部分病人在就診時多已發(fā)展至中晚期。對股骨頭壞死病人進行治療的最佳方式為關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。人工假體存在一定的使用壽命，若病人在年輕時接受手術(shù)治療，則后期多可能需要進行再次翻修[6]。探索保留髖關(guān)節(jié)、明確病因的手術(shù)方案盡可能避免或延緩關(guān)節(jié)置換是目前臨床中對股骨頭壞死病人進行治療的主要方向[7]。采取合理有效的保髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療方案是臨床研究重點[8]。截骨術(shù)、帶血運骨移植術(shù)、髓芯減壓術(shù)、非血管化骨移植術(shù)、鉭棒置入術(shù)、干細(xì)胞移植術(shù)等是目前臨床中常用保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)，但在股骨頭壞死進展不同階段，髖關(guān)節(jié)手術(shù)過程中所需的問題不同，包括清除壞死骨、降低骨內(nèi)壓、重建骨內(nèi)結(jié)構(gòu)和血運、支撐軟骨和軟骨下骨，選擇合理的手術(shù)方案對股骨頭壞死病人治療具有十分重要的意義[9-10]。

目前，臨床上治療股骨頭壞死方案較多，保髖手術(shù)等早期干預(yù)有助于修復(fù)股骨頭壞死病灶，避免病情進展。目前，治療股骨頭壞死的主要手術(shù)方案包括病灶清除術(shù)、鉭棒置入術(shù)、植骨支撐術(shù)、髓芯減壓術(shù)、截骨術(shù)等。不同手術(shù)方案可解決不同病理階段的不同問題，如清除壞死骨組織、降低骨內(nèi)壓、重建骨內(nèi)結(jié)構(gòu)、重建股骨頭血運等。股骨頭髓芯減壓術(shù)是緩解股骨頭壞死臨床癥狀的手術(shù)方案，現(xiàn)已成為目前臨床中治療股骨頭壞死的常見方案，通過降低股骨頭內(nèi)骨內(nèi)壓有效減輕臨床癥狀，并在手術(shù)過程中可使新生骨替代壞死骨[11-12]。采用關(guān)節(jié)鏡輔助髓芯減壓術(shù)治療時，關(guān)節(jié)鏡可有效觀察并評價病人軟骨情況和塌陷狀態(tài)，有效輔助手術(shù)過程中對增生的滑膜和游離的軟骨進行清理[13]。近年來，為臨床中有效提高減輕臨床療效，有學(xué)者嘗試采用髓芯減壓術(shù)治療的同時利用自體骨、鉭棒、人工骨材料、同種異體骨聯(lián)合置入，選擇合適的置入方案有助于輔助臨床治療，具有較好的臨床意義[14-15]。采用同種異體骨移植方案對股骨頭壞死病人治療時無需吻合血管,保證病人植骨量同時避免取骨創(chuàng)傷，通過打壓植骨還可有效增強股骨強度使關(guān)節(jié)面獲得有效支撐。采用人工椎板置入術(shù)可穩(wěn)定支撐壞死股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨，降低病變區(qū)的局部應(yīng)力。本組研究結(jié)果顯示，治療后，B組病人HHS評分高于A組，VAS評分低于A組。進一步分析發(fā)現(xiàn)，B組病人ARCO分級優(yōu)于A組，治療成功率高于A組。結(jié)果表明，相較于髓芯減壓術(shù)聯(lián)合同種異體骨移植，采用髓芯減壓術(shù)聯(lián)合人工椎板置入具有較高的臨床療效。相較于異體骨移植，采用人工椎板置入治療過程中置入生物剝離，且使用n-HA/PA66桿提供支撐，有效預(yù)防股骨頭塌陷，并可為骨生長提供支撐。在治療過程中，采用人工椎板置入術(shù)可利用髓芯減壓緩解疼痛，清除死骨后有利于血管加速生成。此外，采用人工椎板置入,還可將骨缺損部位使用具有骨誘導(dǎo)能力和骨傳導(dǎo)能力的生物材料進行有效填充，利用生物材料效支撐軟骨下骨區(qū)域。

綜上所述，相較于髓芯減壓術(shù)聯(lián)合同種異體骨移植，髓芯減壓術(shù)人工椎板置入可提高股骨頭壞死病人髖關(guān)節(jié)功能，改善臨床療效。本研究樣本量較少，且需對病人進行長期隨訪。